La radio-anatomie de la fosse ischiorectale en tomodensitométrie et en imagerie par résonance magnétique

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1 La radio-anatomie de la fosse ischiorectale en tomodensitométrie et en imagerie par résonance magnétique S. Semlali, M. Eddarai, T. Amil, M. Jidal, S. Chaouir, S. Akjouj Service d Imagerie médicale Hôpital Militaire d instruction Mohamed V Rabat - Maroc

2 Intérêt: La fosse ischio-rectale: région anatomique particulière. Siège d un large spectre de pathologie congénitale ou acquise. La tomodensitométrie et l imagerie par résonance magnétique ont contribué à explorer cette région et à établir les diagnostics

3 C est quoi? Partie basse de l espace pelvirectal supérieur. Espace sous-péritonéal qui entoure le canal anal. Fait partie des espaces périanaux avec les espaces: périanale et supra-élévateur. FOSSE ISCHIO- RECTALE

4 Espace pyramidal En haut et en dedans: par le plan des muscles élévateurs de l anus qui sépare la FIR de l espace extra-péritonéal du pelvis (très grande importance chirurgicale). Muscle pubo-rectal - M. élévateur de la prostate (ou pubo-vaginal) - M. pubo-rectal Muscle iliococcygien

5 Espace pyramidal En dehors: muscle obturateur interne, en dedans duquel chemine le canal pudental En dedans: Le muscle releveur de l anus En bas le sphincter anal externe La base: le muscle grand fessier et le plan cellulograisseux superficiel. En arrière: les dernières pièces sacrées et le coccyx

6 GOUTTIERE LATERO- RECTALE MUSCLE PSOAS ILIAQUE RECTUM MUSCLE ELEVATEUR DE L ANUS MUSCLE OBTURATEUR INTERNE SPHINCTER ANAL EXTERNE FOSSE ISCHIO-RECTALE

7 APEX: JONCTION MUSCLE RELEVEUR DE L ANUS ET LE FACIA DU MUSCLE OBTURATEUR INTERNE EN DEHORS: FACE MEDIALE DU MUSCLE OBTURATEUR INTERNE. EN DEDANS: MUSCLE RELEVEUR DE L ANUS ET LE SPHINCTER EXTERNE LA BASE: LE PLAN CUTANE PERINEAL

8 Que contient-elle? Un important corps adipeux dans lequel chemine: Artère rectale inférieure Nerf rectal inférieur: Innervation motrice somatique du sphincter externe de l anus et des fibres sensitives pour la peau périanale Trajet des collecteurs lymphatiques inférieurs vers le triangle fémoral Veines rectales inférieures Canal pudental contenant l artère, la veine pudentale, le nerf honteux et le nerf périnéal

9 Imagerie L exploration en imagerie se fait en tomodensitométrie et en IRM. Les plans optimaux d exploration: axial et coronal: identification facile du muscle releveur de l anus ainsi que l exploration des différents espaces ano-rectaux.

10 Anatomie Radiologique en TDM: Pelvis féminin R v R GF Coupes axiales en tomodensitométrie d un pelvis féminin, avec reconstruction coronale, à hauteur de la fosse ischio-rectale (étoile jaune), montrent le canal anal (a), la partie basse du rectum (R), la cavité vaginale (v), le muscle grand fessier (GF), le muscle obturateur interne (flèche blanche), le muscle élévateur de l anus: faisceau ilio-coccigien (tête de flèche blanche) et faisceau puborectal (petites flèches rouges) et le ligament ano-coccygien (flèche orange).

11 Anatomie Radiologique en TDM: Pelvis féminin v a a Coupe axiale en tomodensitométrie d un pelvis féminin, avec reconstruction coronale, à hauteur de la fosse ischio-rectale (étoile jaune), montrent le canal anal (a), la cavité vaginale (v),, le muscle obturateur interne (flèche blanche), le muscle pubo-rectal (petites flèches rouges) et le sphincter externe de l anus (flèche jaune)

12 Anatomie radiologique en TDM: pelvis féminin Canal pudental contenant l artère et les veines pudentales et le nerf honteux: flèche rouge

13 Anatomie radiologique en TDM: pelvis masculin R P a R Anatomie normale: coupes axiales scanographiques d un pelvis masculin avec reconstruction coronale à hauteur de la fosse ischio-rectale (étoile jaune), montre le retcum (R), le canal anal (a), la prostate (P), le muscle releveur de l anus (flèches rouges), le muscle obturateur interne (flèche blanche), le muscle obturateur externe (flèche bleu) et sphincter anal externe (flèche jaune) a

14 Anatomie radiologique en IRM * Coupes axiales en séquence pondérées en T1 et en T2 et coupe coronale en séquences pondérées en T2 qui montre la fosse ischo-rectale (étoile jaune) et l espace pelvi-rectal supérieur (étoile orange) séparés par le muscle élévateur de l anus (flèche rouge). Elle montre aussi le sphincter externe (flèche blanche)avec l espace inter-sphinctérien (flèche courbe), le muscle obturateur interne (flèche bleu)

15 Quelques cas de pathologie de la fosse ischio-rectale Elle est dominée par la pathologie inflammatoire et la pathologie tumorale

16 a b c IRM pelvienne en coupe axiale en densité protonique (a), en séquence pondérée T2 et en séquences pondérées T1 après injection de produit de contraste (c) qui montre une lésion tumorale de la jonction ano-rectale avec envahissement de l espace graisseux péri-anal et extension vers le muscle releveur de l anus gauche

17 Tomodensitométrie en coupe axiale chez un patient suivi pour cancer du rectum, qui montre le processus rectal circonférentiel avec extension vers le mésorectum, arrive au muscle releveur de l anus gauche qui est infiltré (flèche rouge), et envahit la fosse ischio-rectale dont la graisse est infiltrée.

18 Le même patient précédent, qui présente une anomalie congénitale associée: méningocèle (flèche jaune) avec déhissance antérieure des dernières pièces sacrées comblant la partie postérieure de la fosse ischio-rectale

19 Patient de 50 ans qui présente des douleurs périnéals intense. L IRM pelvienne montre une lésion en hyposignal T2 (flèche blanche) de la fosse ischio-rectale droite à contours irréguliers qui vient au contact de la partie basse et interne du muscle releveur de l anus et s étend vers le sphincter externe de l anus (flèche jaune). Après injection de gadolinium, on note un rehaussement intense de la lésion (fléche rouge): fistule anale.

20 Point à retenir FIR: partie inférieure de l espace pelvirectal supérieur Important à reconnaitre le sphincter anal externe, le muscle releveur de l anus. En imagerie le plan coronal est très optimal pour l étude de cette région. Les pathologies les plus fréquentes: tumorale et inflammatoire (fistule).

21 Références 1/ Llauger J, Palmer J, Pérez C, Monill JM, Ribé J, Moreno A. The normal and pathologic ischiorectal fosse at Ct and MR imaging. Radiographics 1998; 18: /Barker PG, Lunniss PJ, Amstrong P, Reznek RH, Cottam K, Phillips RK. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: technique, interpretation and accuracy. Clin radiol 1994; 49: / Basik M, Rodriguez-Bigas MA, Penetrante R, Petrelli N. prognosis and recurrence patterns of anal adenocarcinoma. Am J Surg 1995; 169:

22 QCM 1 La fosse ischio-rectale A- fait partie de l espace pelvi-rectale supérieur B- espace intra-péritonéal C- témoin des pathologies anale et périnéal

23 QCM 2 En imagerie, la FIR est mieux étudiée A- En imagerie par résonance magnétique. B- Le plan coronal est un plan optimal pour la visualisation du muscle releveur de l anus C- le plan axial est un plan optimal pour l étude du sphincter externe de l anus.