Gaz Electricité Gaz et électricité. Nom du projet : Lotissement / ZI / ZA : Rue : N : N Tranche :. N Lot :... Commune :. Code Postal :..

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1 Date d entrée à Vialis... N d affaire Chargé d affaire :. FICHE DE COLLECTE POUR UNE DEMANDE DE REALISATION OU DE MODIFICATION D UN RACCORDEMENT AU RESEAU PUBLIC DE DISTRIBUTION D ELECTRICITE BT+ ou HTA ET/OU DE GAZ NATUREL (Consommateur ou Producteur Entreprise ou Particulier) 1) Données Générales Adresse du projet Gaz Electricité Gaz et électricité Nom du projet : Lotissement / ZI / ZA : Rue : N : N Tranche :. N Lot :... Commune :.. Code Postal :.. Bénéficiaire du raccordement (propriétaire) : Particulier Entreprise ou professionnel Nom ou raison sociale : Prénom :. Rue : N : Commune :... Code Postal :. Tél privé : Tél prof :. Tél port : Adresse . Si entreprise ou professionnel : Adresse du siège social :. Adresse de correspondance (si différente) :. Code APE : Immatriculé(e) au RCS de :. sous le numéro :. Représenté(e) par : agissant en qualité de : Maitre d œuvre (architectes, bureau d études, constructeurs, ) Commune :. Code Postal :.. Installateur électricien ou entreprise d électricité chargé(e) des travaux Commune :. Code Postal :.. Installateur sanitaire / chauffagiste ou entreprise chargé(e) des travaux Commune :. Code Postal :.. RAC-N102-V001

2 2) Caractéristiques techniques N d affaire : Objet de la demande : Nouveau raccordement au réseau électrique Modification de palier technique (puissance) Point de comptage supplémentaire Transformation de bâtiment (changement de destination) Modification ou déplacement d ouvrage électrique Plan de situation de l opération + plan de masse au 500 ème + photo avec emplacement désiré du coffret à fournir (Existant) Destination du raccordement : Consommateur Producteur Consommateur et producteur Raccordement individuel : Domestique Bi-familiale Nbre d étages RDC+ :.. Professionnel, Entreprise ou Collectivité publique : Raccordement existant collectif ou individuel : Nbre de logements déjà alimentés :.. Activité... Nbre de logements supplémentaires à créer :.. Raccordement collectif neuf : Veuillez utiliser la fiche de complément d information pour un ensemble collectif (à joindre au présent document) disponible sur le site de Vialis : Production autonome d électricité : Veuillez utiliser la fiche de collecte «producteur» disponible sur le site de Vialis : Equipement Electrique Autre Mode de chauffage Eau chaude Cuisson Information obligatoire si PAC ou climatisation Marque : Type : Intensité du compresseur au démarrage : A Puissance électrique : kw mono Tri Limiteur de démarrage : Oui Non PALIER TECHNIQUE DE RACCORDEMENT : (Cf barème du distributeur pour la facturation des raccordements) De 36 kva et inférieure ou égale à 60 kva Préciser la puissance prévisionnelle utilisée :.kva. De 60 kva et inférieure ou égale à 90 kva Préciser la puissance prévisionnelle utilisée :.kva. De 90 kva et inférieure ou égale à 120 kva Préciser la puissance prévisionnelle utilisée :.kva. De 120 kva et inférieure ou égale à 180 kva Préciser la puissance prévisionnelle utilisée :.kva De 180 kva et inférieure ou égale à 250 kva Préciser la puissance prévisionnelle utilisée :.kva Raccordement Haute Tension triphasé de puissance supérieure à 250 kva Préciser la puissance demandée : kva. Quelle est la distance entre l emplacement du coffret de coupure en limite de propriété et le compteur du local à alimenter? Distance =. mètres INFORMATION SUR L AUTORISATION D URBANISME : OUI, mon projet nécessite une Autorisation d Urbanisme (permis de construire, permis d aménager, déclaration préalable, etc) Si, oui : Numéro de l Autorisation d Urbanisme : Date de dépôt de l Autorisation d Urbanisme :.. Joindre obligatoirement la copie de la notification de l autorisation d urbanisme, l autorisation Urbanisme Opérationnel (Art. L du code de l urbanisme) ou permis de construire. Si la notification ne vous a pas encore été délivrée, joindre la copie du récépissé du dépôt de démarche d Autorisation d Urbanisme. NON, mon projet ne nécessite pas d Autorisation d Urbanisme. Dans ce cas, l intégralité des frais de raccordement seront à ma charge (art. 18 loi du 10 février 2000) et détaillés dans la proposition technique et financière qui sera établie par Vialis. OBSERVATIONS ET COMPLEMENTS EVENTUELS : Si vous avez conclu un contrat de fourniture d électricité pour la future alimentation avec un fournisseur dans le cadre de votre droit d accès au marché ouvert, il revient à ce fournisseur de prendre contact avec Vialis pour la procédure de première mise en service de votre installation. En l absence de toute mention, la présence demande sera transmise au Distributeur Vialis (article 66-2 de la loi 10 juillet 2005 complété par la loi du 21 juillet 2008) instituant la possibilité de bénéficier du tarif réglementé aux nouveaux sites de consommations raccordés avant le 01 juillet Conclusion d un contrat de fourniture d électricité dans le cadre du marché ouvert pour la future alimentation : RAC-N102-V001 Oui Non

3 Date d entrée à Vialis... N d affaire Chargé d affaire :. Demande de réalisation ou de modification d un raccordement Gaz Objet de la demande Nouveau branchement Branchement existant : Point de raccordement supplémentaire (passage d une maison individuelle en collectif) Modification du mode de distribution (chauffage collectif en chauffage individuel) Modification de puissance (passage du chauffage fioul au gaz) Destination du raccordement Maison individuelle. Collectif (à partir de 2 compteurs) : nombre d étage : RDC + (fournir le dossier de branchement) Professionnel, entreprise, collectivité publique. Données techniques Puissance totale demandée pour un nouveau branchement : kw Si modification d un branchement existant : Puissance actuelle : kw Puissance supplémentaire : kw Pression de service souhaitée : 21 mb 300 mb Equipement Utilisation : Chauffage Cuisson Eau chaude OBSERVATIONS ET COMPLEMENTS EVENTUELS : Nom et qualité du signataire de la présente demande de raccordement : Cachet et signature du demandeur Date de la demande : / / RAC-118-V001

4 3) DEMANDE D'ETUDE ET CERTIFICATION DES DONNEES La première étude n est pas facturée, tout devis supplémentaire demandé sur le même objet et dans un délai de 1 an est facturé selon les modalités du catalogue de prestations de Vialis Le catalogue est disponible sur le site Je demande une étude de raccordement au réseau Public de Distribution OUI NON Je dispose des éléments d'informations nécessaires concernant l'autorisation d'urbanisme. Je prends note que Vialis selon les textes en vigueur : - me fera parvenir une Proposition Technique et Financière relative à la part des équipements à ma charge, si nécessaire. - transmettra à la ville de Colmar, une Proposition Technique et Financière relative à la part des équipements publics à la charge de la collectivité. Je demande une étude de faisabilité concernant l'électrification de mon projet OUI NON Je ne dispose pas des éléments d'informations nécessaires concernant l'autorisation d'urbanisme demandée ci-dessus. Je prends note que selon les textes en vigueur : - Vialis me fera parvenir une estimation chiffrée de l'ensemble des coûts liés à la faisabilité technique, - l'étude de faisabilité me sera transmisse à titre d'information, elle est non-engageante pour Vialis en terme de solution technique, de prix ou de validité, - la disponibilité des capacités du réseau, lors de la réalisation effective du projet ne m'est pas garantie. Une étude faisabilité ou de raccordement a déjà été réalisée pour ce projet? Date : / / Non Si Oui, numéro d'affaire du dossier Vialis: Date : / / Cachet* et signature du demandeur : Nom Prénom du demandeur : (*pour les entreprises) P.m. : Pour toute autre situation non prévue par le présent document, merci de joindre un courrier explicatif précisant votre demande. RAC-118-V001

5 Fiche complémentaire pour la DESSERTE VERTICALE D IMMEUBLES RESIDENTIELS OU MIXTES (logements + commerces) IMMEUBLE N : Nombre de colonnes montantes : NATURE DE LA CONSTRUCTION : Neuve Rénovation Si production d énergie électrique : Type de production : (Photovoltaïque, géothermie, hydraulique, etc.) Puissance Produite : kw Veuillez compléter par la fiche de collecte détaillée pour les producteurs, disponible sur le site MODE DE CHAUFFAGE : électrique Autre : Logements Services généraux Activité tertiaire N Cage Etage T1/T2 S<à 35 m² T3 à T5 35 S 100 m² T6 et plus Ou S 100m² P 18 kva mono P 18 kva tri P 36 kva tri P > 36 kva tri Nbre Nbre Nbre Nbre Nbre Nbre Nbre P (kva) N lot Surface (m²) Segment activité (bureau, commerce, médical) Puissance (kva) Nota : Le nombre de logements sera précisé par bâtiment, cage d escalier et étage. Pour les immeubles comportant plus de 10 étages, la description sera faite sur une fiche annexe selon ce mode de présentation. Important : Conformément à la norme NFC et préalablement à toute réalisation des ouvrages en immeuble, le Maître d'ouvrage de la construction constituera un dossier de branchement qui sera transmis à Vialis pour instruction. RAC-N118-V001