PERTES DE RECOLTE EN APICULTURE EN 2012

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1 n 13681*02 (articles l a 8 et d a 18 du code rural et de la pêche maritime) (articles L361-1à 21 et D361-1 à R du Code rural) PERTES DE RECOLTE EN APICULTURE EN 2012 DEMANDE D INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES Cette procédure a pour but d indemniser des pertes que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. DATE LIMITE DE DÉPÔT DES DOSSIERS : 02/05/2013 À LA DIRECTION DÉPARTEMENTALE DES TERRITOIRES ET DE LA MER DES CÔTES-D ARMOR 1 RUE DU PARC BP SAINT-BRIEUC Pour être éligibles, les exploitations devront vérifier simultanément et strictement les critères suivants : Apiculteurs professionnels possédant plus de 70 ruches Zone sinistrée : l ensemble du département Biens sinistrés : pertes de récolte en apiculture de l année 2012 (récolte de MIEL) Montant minimum des pertes en miel : Cadre réservé à l administration Sinistre : Pertes de récolte en apiculture 2012 Date de réception : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Rq : possibilité de coller l étiquette d identification pré-remplie N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué ou N NUMAGRIT (attribué par le ministère en charge de l agriculture pour les Pas de n SIRET ou PACAGE (joindre une pièce d identification) demandeurs n ayant pas accès à un n SIRET) CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : Particulier, exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, SCI, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, prestataires privés, autres NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : NOM d usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Prénom : Nombre d'uth : COORDONNEES DU DEMANDEUR Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues de la DDTM Adresse permanente du demandeur: Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Courriel : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL VOUS DEMANDEZ LE VERSEMENT DE L AIDE Banques : monobancaire multibancaire Donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de la présente aide, et joindre le RIB correspondant: Code établissement Code guichet N de compte Clé Joindre un relevé d identité bancaire de chaque établissement bancaire 1

2 CARACTERISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION ADRESSE DU SIEGE D EXPLOITATION (si différente de vos coordonnées) Adresse : Code postal : Commune : COMMUNE PRINCIPALE DE LOCALISATION DE VOS PERTES (si différente de celle du siège d exploitation) Code postal : Commune : CENTRE COMPTABLE Nom de votre centre comptable : Nom et tél. du comptable : Courriel : DEMANDEUR SOCIETAIRE Nom et prénom des associés Date de naissance Associés exploitants (oui ou non) Situation familiale (1) (1) Marié(e) : M, Pacsé(e) : P, Célibataire : C, Veuf(ve) : V, Concubinage : CONC, Divorcé(e) : D SAU ET AIDES PAC 2012 Lien de parenté Si Jeune Agriculteur, date d installation SAU totale : Ha AIDES PAC PERCUES EN 2012 : Si une partie de votre SAU est située sur d autre(s) département(s), veuillez l indiquer dans le tableau ci-dessous : Surface (ha) Département Commune ASSURANCES (CF. ANNEXE «L'ATTESTATION D'ASSURANCE POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES» ) Vos contrats d assurance souscrits et acquittés à la date du sinistre pour chaque risque assuré : Risque assuré Compagnie N de contrat Incendie-tempête bâtiments agricoles Grêle et tempête sur récolte Mortalité du bétail Assurance récolte (contrats à la culture) Assurance récolte (contrats à l'exploitation) Assurance des embarcations affectées à l'exploitation REGIME FISCAL Si vous avez opté pour le régime réel, veuillez cocher la case 2

3 VOS PRODUCTIONS ANIMALES EN 2012 ELEVAGES AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS PRODUCTIONS LIEES AU SOL code CALAM cheptel permanent en 2011 cheptel vendu en 2011 cheptel non vendu en 2011 Vache Laitière Vaches laitières < Vaches laitières de 5000 à Vaches laitières de 6000 à Vaches laitières de 7000 à Vaches laitières > 8000 Vaches nourrices Vache nourrice Ovins Brebis Caprins Chèvres laitières Equins Chevaux lourds naisseur Bovins viande de moins de 24 mois Bovins de 1 à 2 ans race à viande Autres bovins de 1 à 2 ans race laitière Veaux de boucherie par tête Veaux de boucherie par place 2 bandes par an Effectif moyen présent 2010 (a) Effectif vendu (hors-réforme) en 2011 (a') par tête (issu du barème) ( ) (b) total [(a)ou(a')]x(b)( ) Génisses engraissement race à viande 175,07 0, Génisses engraissement race laitière Bovins viande de plus de 24 mois Boeuf de plus de 2 ans race à viande Boeuf de plus de 2 ans race laitière Génisse de plus de 2 ans de race à viande Génisses de plus de 2 ans de race laitière Taureau adulte 1, Génisse ou bovin mâle de plus de 2 ans Génisse ou bovin mâle de 1 à 2 ans 0, Génisse ou veau mâle de 3 mois à 1 an 0, Chevrettes 0, Agnelles 0, EVL '(c) 1 1,125 1,25 1,25 1,25 1,167 0,175 0,15 0,6 0,6 0,4 0,4 0,6 Nombre d'evl [(a)+(a')] x (c) des productions liées au sol ( ) (1) VL : équivalent vache laitière 3

4 PRODUCTIONS HORS SOL Porcins code CALAM Nombre de têtes Nombre de places Nombre de m2 total par tête, issu du barème ( ) ( ) Truies naisseurs 7 kg Truies naisseurs 25 kg Truies naisseurs engraisseurs Porc charcutier avec post-sevrage Porc charcutier sans post sevrage 88 par m² Volailles (poids et carcasse) en Canard prêt à gaver 32, Autres canards 73, Dindes industrielles 45, Pintades 38, Coquelets 26, Poulets label 36, Poulets standards 45, Cailles engraissement 43,17 Aviculture ponte par poule en Poules pondeuses - Oeufs de consommation 20,91 par femelle Lapins de chair en Lapins naisseur engraisseur 213 produit brut des productions hors sol ( (2) 4

5 PRODUCTIONS VEGETALES EN 2012 CULTURES CULTURES DE VENTE Rendement moyen barème (qx/ha) Produit brut à l'ha ( ) (A) Blé tendre hiver (91572) Seigle (95160) Orge d'hiver et escourgeon (93905) Céréales : (grain) Orge de printemps (93906) Avoine d'hiver (91373) Sarrasin (95100) Maïs grain (93325) Triticale (430) Blé (91754) Triticale (91754) Céréales (paille) Orge (91754) Avoine (91754) Seigle (91754) Féverole (92641) Pois protéagineux (94493) Cultures industrielles Colza alimentaire (92174) Colza industriel énergétique (92175) Lin oléagineux (93220) Pommes de terre Primeurs et demi-saison (94624) Plants et semences Plants de pomme de terre (94623) Betteraves fourragère (91451) Choux fourragers (92713) Maïs fourrage 30% MS (93361) Cultures fourragères - SFP Colza fourrager (92173) Prairie artificielle (94684) Prairie temporaire (94720) Prairie permanente (94700) Betteraves potagères (91470) 0 Carottes industries (91632) Epinards branches et hachés (92600) Légumes de conserve Céleris branches (91690) 0 Haricots toutes catégories (92920) Flageolets (92940) Pois (94470) Navets (93682) 0 Artichauts camus - T/ha (91230) Artichaut castel - T/ha (91230) Artichauts violet (1) (91232) Brocolis (91950) Carottes conservation (91630) Choux fleurs (92030) (1kg estimé par tête) Légumes frais de plein champ Autres choux (92011) Echalotes (92540) Endives racines (bacs/ha) (92562) Oignons couleur (93823) Poireaux (94410) Salades pleine terre (chicorée) (91870) Laitues iceberg (1) (93081) Tomates verre culture unique vrac kg/m² ( 95424) Légumes sous serres kg/m2 Tomates verre culture unique grappe kg/m² (95425) Tomates multichapelle chauffée kg/m² (95422) Surface récoltée (ha) (B) produit brut des cultures de vente (hors cultures fourragères) ( ) (3) total ( ) (C=AxB) 5

6 PERTES DE RECOLTE EN MIEL SUR L ANNEE 2012 NOMBRE DE RUCHES Nombre de ruches en production déclarées Autres productions sur l'exploitation : Chiffre d affaires des autres productions : NOURRISSEMENT DES RUCHES Période de nourrissement en 2012 : Type de nourrissement 2012 : sirop candy Période habituelle de nourrissement : Quantités apportées en 2012 (kg/ruche) : Quantités habituellement apportées (kg/ruche) : Veuillez remplir l'annexe de déclaration de pertes de récolte en apiculture en

7 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (((VEILLEZ À Je demande (nous demandons) à bénéficier d une indemnisation au titre de la procédure calamités agricoles (cocher J atteste les (nous cases attestons) nécessaires) sur l honneur : L exactitude des renseignements portés sur le présent formulaire et les pièces jointes, Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : A détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité compétente, pendant 3 années, A informer la DDTM, de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements, A me soumettre et à faciliter l ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place En cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamités agricoles. ( Veillez à cocher toutes les cases prévues à cet effet ) J autorise (nous autorisons) : la DDTM à consulter tout organisme (EC, OP, coopératives, acheteurs privés, douanes, ) susceptible de fournir les éléments nécessaires à l instruction et au contrôle de mon dossier, la DDTM à demander toute information relative à mes contrats d assurance et aux éventuelles indemnisations perçues à leur titre aux caisses d assurance mentionnées l utilisation de ces informations pour l accès éventuel aux aides complémentaires mises en place par les collectivités territoriales, la DDTM à fournir les données de la présente demande à mon établissement de crédit, si je sollicite des mesures d aide complémentaires ( Veillez à cocher toutes les cases prévues à cet effet ) Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Fait à le Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DDTM. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE À VOTRE DEMANDE Pièces Demandeur concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie à la DDTM Exemplaire original de cette demande d aide, tous complété et signé Annexe de déclaration de pertes de récolte en tous apiculture en 2012 Relevé d identité bancaire tous Sans objet Si vous n avez pas de n SIRET ni de n PACAGE : copie de pièce d identité Si le demandeur est une personne physique K-bis Si le demandeur est une forme sociétaire Attestation(s) d'assurance (obligatoire) Pièces justificatives attestant des pertes (à préciser selon les cas) tous 7