PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES

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1 PLUIES D'AVRIL à JUILLET 2012 Zone concernée : département du CALVADOS Pertes de récolte sur miel N 13681*03 PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES Le régime des calamités agricoles a pour but d indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D du Code rural et de la pêche maritime Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. veuillez transmettre l original à la Direction départementale des territoires (et de la mer) du département dans lequel se situe votre exploitation avant le 31 JANVIER 2014 et veuillez en conserver un exemplaire DDTM CALVADOS service agricole 10 boulevard du Général Vanier CS CAEN CEDEX 4 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : Nom et prénom ou raison sociale : Statut juridique de l'exploitation : (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA) Pour les GAEC, veuillez préciser le nombres d'associés : COORDONNÉES DU DEMANDEUR Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : ; Fixe Mobile Mél : COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) : Code postal : Commune : SAU SAU totale : ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous : Surface (ha) Département Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 1 / 5

2 LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte ) ÉLEVAGE AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS PRESENTS OU VENDUS réservé adm inistration Catégorie d'animaux PRESENTS Vaches laitières, y compris réforme (selon la production moyenne de l'exploitation) [1] Vaches laitières (rendement < 5000 litres) Vaches laitières (de 5000 à < 6000 litres) Vaches laitières (de 6000 à < 7000 litres) Vaches laitières (de 7000 à < 8000 litres) Vaches laitières (8000 litres et plus) Vaches allaitantes (nourrices), y compris réforme Vaches nourrices (y c réforme) Taureaux Bovins de plus de 24 mois Génisses de souche de plus de 2 ans Bœufs de plus de 2 ans race à viande Bovins mâles de plus de 2 ans race laitière Bovins de 24 mois et moins Taurillons ou animaux mâles finis de 1 à 2 ans Bovins mâles de 1 à 2 race à viande Autres bovins mâles de 1 à 2 ans race laitière Génisses de souche de moins d'un an Génisses de souche de 1 à 2 ans Génisses race à viande engraissement de moins d'un an Génisses race laitière engraissement de moins d'un an Béliers Ovins - caprins Brebis laitières [3] Brebis viande Agnelles Chèvres laitières lait transformé [3] Equins Juments de race lourde Juments poulinières de race légère [3] Chevaux lourds naisseur Autres (préciser espèce / type de production / catégorie d'âge) [3] Effectifs au 1 er avril 2012 [1] production moyenne par vache = volume vendu divisé par l'effectif moyen de vaches laitières ou rendement moyen par vache attesté par le contrôle laitier ; indiquer le nombre d'animaux dans la rubrique correspondant à la production moyenne par vache de votre exploitation [3] joindre les 2 derniers comptes de résultats réservé administration Bovins de plus de 24 mois Génisses engraissement race à viande de plus de 2 ans Génisses engraissement race laitière de plus de 2 ans Bovins de 24 mois et moins Catégorie d'animaux VENDUS Effectifs vendus [2] Mâles : broutards race à viande ou animaux de repousse 3 mois à 1 an Mâles : broutards race laitière ou animaux de repousse 3 mois à 1 an Génisses engraissement race à viande de 1 à 2 ans Génisses engraissement race laitière de 1 à 2 ans Veaux de boucherie sous la mère Veaux de boucherie non élevés au pis (non intégration) Veaux de boucherie non élevés au pis (intégration) Ovins - caprins Chevrettes Equins Poulains [3] Autres (préciser espèce / type de production / catégorie d'âge) [3] [2] Nombre d'animaux vendus si clôture comptable comprise entre le 01/09/2011 et le 31/03/2012 : effectif vendu au cours de l'exercice comptable sinon, effectif vendu du 01/04/2011 au 31/03/2012 [3] joindre les 2 derniers comptes de résultats Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 2 / 5

3 ELEVAGES HORS SOL Catégorie Effectifs au 1 er avril 2012 Surfaces (m 2 ) Effectifs vendus [2] Porcins Truies naisseurs ( 7kg) Truies naisseurs (25kg) Truies naisseurs - engraisseurs Porcs charcutiers avec post-sevrage (issus de porcelets de 7 kg achetés) Porcs charcutiers sans post-sevrage (issus de porcelets de 25 kg achetés) Volailles Poules pondeuses - œufs de consommation Poulets label (nombre de m²) [4] Poulets standard (nombre de m²) [4] Dindes industrielles (nombre m²) [4] Pintades (nombre de m²) [4] Oies gavées [3] Canards gavés [3] Lapins de chair Nombre de cagesmères Lapins naisseur engraisseur Autres (préciser espèce / type de production / catégorie d'âge) [3] Effectifs au 1 er avril 2012 Surfaces (m 2 ) Effectifs vendus [2] [2] Nombre d'animaux vendus si clôture comptable comprise entre le 01/09/2011 et le 31/03/2012 : effectif vendu au cours de l'exercice comptable sinon, effectif vendu du 01/04/2011 au 31/03/2012 [3] joindre les 2 derniers comptes de résultats [4] pour les ateliers mixtes, proratiser la surface en fonction du nombre de bandes de chaque espèce ELEVAGE AVEC DECLARATION PARTICULIERE Éléments (m 2, kg, ) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d animaux (ex : pisciculture) ou production (exemple : miel) CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EN PRODUCTION ÉLÉMENTS DÉCLARES PERMANENTS (présents à la date du sinistre) UNITÉ Ex2 Huîtres naissain supérieur à T milliers POUR L APICULTURE, COMPLETER UNIQUEMENT L ANNEXE 1 Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 3 / 5

4 LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement CULTURE dans EN le PRODUCTION cadre de pertes de récolte (*)) Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l'année du sinistre (2012) campagne Grandes cultures ha a ca Arboriculture (surface déclarée en vergers à la PAC) et cultures légumières Blé tendre d'hiver Pommiers cidre haute tige ha a ca Blé tendre de printemps Pommiers cidre basse tige Orge hiver + escourgeon Poiriers cidre Orge de printemps (yc brasserie) Pommiers golden Avoine d'hiver Autres pommiers de table Avoine de printemps Poiriers de table Maïs sec (maïs grain)[non irrigué] Autres fruitiers (préciser) Seigle Triticale Mélange de céréales Pépinières ornementales [3] Betteraves sucrières Pépinières fruitières Colza d'hiver Pépinières forestières [3] Colza de printemps Colza industrie Pommes de terre de consommation Pois protéagineux hiver Carottes Pois protéagineux printemps Céleris raves Féverole hiver Oignons de couleur Féverole printemps Choux Tournesol Salades Lin textile (lin fibre) Autres productions légumières plein champ ou maraîchage (préciser) [3] Autres (préciser) Paille vendue (en ha) Cultures fourragères ha a ca Autres productions ha a ca Betteraves fourragères Semences fourragères (préciser) [3] Choux fourragers Mais fourrager (sec non irrigué) Luzerne [5] Semences grandes cultures (préciser) [3] Trèfle violet [5] Ray-grass d'italie [5] Prairies temporaires Autres semences (préciser) [3] Prairies naturelles Autres cultures fourragères (préciser) [3] joindre les 2 derniers comptes de résultats [5] Indiquer les surfaces semées en pur ; pour les mélanges fourragers, intégrer les surfaces à celles de prairies temporaires (*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 4 / 5

5 PERTES DE RÉCOLTE Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages : Annexe 1 : Pertes de récolte de miel en Déclaration des récoltes de miel en quantité pour l année 2012 Veuillez remplir les annexes relatives à la ou les pertes de fonds : Annexe a : Dommages aux sols Annexe b : Plantations pérennes et pépinières Annexe c : Élevage Annexe d : Ouvrages et stocks extérieurs PERTES DE FONDS MENTIONS LÉGALES La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l organisme qui traite votre demande. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE Pièces Obligatoire/facultatif Pièce jointe Exemplaire original de cette demande d aide dûment complété, daté et signé Obligatoire Annexe 1 Pertes de récolte de miel en 2012 Obligatoire Pièces justificatives attestant des pertes de récolte (*) Facultatif En cas de changement des coordonnées bancaires Relevé d identité bancaire connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas compléter l'encadré du présent formulaire intitulé «Coordonnées du compte bancaire» Attestation(s) d'assurance par compagnie Obligatoire Document établissant les droits du demandeur sur les biens sinistrés : attestation de déclaration de ruchers (nombre de ruches déclarées en 2012) (* ) Copie des déclarations de récolte ou des bordereaux de livraison Obligatoire SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom ) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole. Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles. Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide (*) : à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles. Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur. Fait le / / Signature (*) Veuillez cocher les mentions utiles RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION SINITRE : APICULTURE 2012 DATE DE RÉCEPTION : / / Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 5 / 5