Imagerie des traumatismes du massif facial. Service d imagerie médicale Hôpital La Rabta Tunis Tunisie

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1 Imagerie des traumatismes du massif facial Service d imagerie médicale Hôpital La Rabta Tunis Tunisie

2 Introduction Les traumatismes du massif facial sont fréquents en imagerie d urgence Population jeune ++ Circonstances de survenue: AVP ++, agression, chutes, accidents sportifs, accidents de travail Gravité variable (++ liée aux lésions associées cérébrales et cervicales) Répercussions fonctionnelles, esthétiques, rarement vitales (quand isolés)

3 Introduction Objectifs de l imagerie: Identification des fractures, de leurs irradiations et éventuels déplacements Classification du type lésionnel Recherche des atteintes potentiellement graves et nécessitant une intervention rapide Recherche des lésions associées extra-faciales ( rachis cervical, encéphale )

4 Physiopathologie-Biomécanique Massif facial: Système de caissons renforcés par des cadres osseux (piliers et poutres) Piliers verticaux: - Naso-maxillaires (1) - Zygomatico-maxillaires (2) - Ptérygo-maxillaires (3) - Ramus mandibulaire (4) Caisson central: cavité nasale+ éthmoïdes Caissons latéraux: orbites+ sinus maxillaires Poutres horizontales: - Bandeau frontal (A) - Rebord orbitaire inférieur (B) - Palais dur (C) Résistance majeure dans l axe vertical Faible résistance aux contraintes horizontales (antéropostérieure et latérales) Fractures ++ perpendiculaires aux piliers Linnau et al. European journal of radiology 2003

5 Moyens d imagerie TDM Examen clef dans l'exploration des traumatismes faciaux Coupes submillimétriques Sans injection de contraste sauf si suspicion de complication vasculaire Reconstructions multiplanaires ( surtout dans les plans coronal et sagittal, et obliques) Étude en fenêtres os et parties molles (encéphale, contenu du globe oculaire) Reconstructions 3D: Meilleure approche des fractures complexes Utiles au chirurgien (bilan préopératoire) Attention aux fausses images lacunaires et au risque de disparition des traits fins

6 Moyens d imagerie Sémiologie TDM: Signes indirects: Signes directs: Tuméfaction, déformation des parties molles Comblement sinusien Emphysème sous-cutané, pneumoencéphalie, pneumo-orbite Interruption, déplacement, chevauchement des corticales osseuses Absence de fragment osseux ( perte se substance osseuse)

7 Signes indirects TDM Emphysème sous cutané ( ) Pneumorbite droit ( ) ainsi qu une pneumoencéphalie frontale droite ( ) et comblement du sinus maxillaire gauche ( ) Devant ces signes une fracture du massif facial est fortement suspectée, il faut : -Faire des reconstructions en filtre «dur» centrées sur le massif facial -S aider au besoin des reconstructions 3D

8 Moyens d imagerie Radiographies standard Utiles en cas de non disponibilité du scanner Comportent: - Cliché de face haute IRM - Incidence des os propres du nez - Incidence de Blondeau - Incidence de Hirtz Pas de place en urgence Exploration à distance des rhinorrhées secondaires à la recherche de brèche ostéo-durale

9 Classification Fractures isolées - Fracture du nez - Fracture de l arcade zygomatique - Fracture zygomato-maxillaire Fractures complexes - Fractures transversales de la face (Le fort I, II, III) - Fractures centro-faciales - Fracture de la mandibule - Fracture du sinus frontal

10 Fracture de la pyramide nasale Atteinte traumatique la plus fréquente du massif facial Diagnostic facile cliniquement Incidences simples suffisent en général (nez de profil) Fracture multifragmentaires de l os nasal Urgence en cas d hématome de la cloison nasale Fractures de la cloison nasale (risque d hématome)

11 Fracture de l arcade zygomatique Peut être identifiée sur l incidence de Hirtz Risque de blocage de l articulation temporo-mandibulaire par: - hématome du muscle temporal - fracture du processus coronoïde de la mandibule Fracture de l arcade zygomatique gauche Fracture bifocale de l arcade zygomatique droite avec disjonction temporozygomatique ( )

12 Fracture de l arcade zygomatique Disjonction maxillozygomatique gauche Disjonction temporozygomatique droite

13 Fracture de zygomato-maxillaire (fracture du trépied zygomatique) La fracture latéro-faciale la plus fréquente Détache l os zygomatique du maxillaire, de l orbite et de l os temporal - Associe: 1. disjonction zygomatico-frontale 2. disjonction temporo-zygomatique 3. fracture - zygomato-maxillaire 4. fracture de l arcade zygomatique 5. fractures des parois antérieure et postéro-latérale du sinus maxillaire Extension postérieure: plancher et parois latérales de l orbite, apex orbitaire et corps du sphénoïde - Complications: Orbitaires (hématome, embrochage ou incarcération musculaire) Nerveuses (lésion du canal infra-orbitaire) masticatoire (embrochage du muscle temporal)

14 Fracture de zygomato-maxillaire (fracture du trépied zygomatique) Fig.1 Fig.2 Fracture comminutive de l arcade zygomatique avec rupture de ses 3 attaches (fig. 2 et 3) Rotation en dedans du corps du zygomatique (fig.1 flèche) Fig.3 Trait passant par le canal infra-orbitaire (fig.3 flèche)

15 Fracture de zygomato-maxillaire (fracture du trépied zygomatique) Fig.4 Trait croisant le canal lacrymo-nasal (fig.4 :flèche) Fig.5 Fig.6 Fracture du plancher de l orbite avec embrochage du muscle droit inférieure par une esquille osseuse (fig.5 et 6: flèche)

16 Fracture de zygomato-maxillaire (fracture du trépied zygomatique) -Fracture du trépied zygomatique gauche avec traits irradiant vers l arcade alvéolaire ( ) et le ramus mandibulaire ( ) - Atteinte également du canal infra-orbitaire ( ) On note l irradiation postérieure vers la grande aile du sphénoïde gauche

17 Fractures de la mandibule ++Fracture de la portion dentée et des processus condylaires ++ atteinte du trou mentonnier Fracture de la portion dentée maxillaire ou mandibulaire : fracture ouverte L atteinte de la partie dentée de la mandibule doit faire rechercher de principe une lésion articulaire (ATM) associée Fracture sous-condylienne= extra-articualire Fracture condylienne= intra-articulaire Risque d ankylose

18 Fractures de la mandibule Répartition des fractures mandibulaires par ordre de fréquence

19 Fractures de la mandibule Types de déplacement des fracture: Fracture à trait favorable (oblique en bas, en avant) Fracture à trait défavorable (oblique en bas, en arrière)

20 Fractures de la mandibule Fracture déplacée de l angle de la mandibule gauche -Fracture selon un trajet défavorable bilatérale du corps de la mandibule avec désolidarisation de sa partie antérieure - Noter l association à une fracture sous-condylienne basse gauche

21 Fractures de la mandibule Fracture condylienne bilatérale sans perte de la congruence articulaire

22 Fractures de la mandibule Fracture verticale para-symphysaire gauche atteignant le bord alvéolaire ( )

23 Fractures de la mandibule - Fracture du ramus mandibulaire droit selon un trajet défavorable ( ) entrainant une luxation antérointerne de l ATM ( ) - Notez la vacuité de la cavité articulaire de l ATM droite ( )

24 Fractures de la mandibule Fracture transversale de la portion alvéolaire de la mandibule irradiant au corps mandibulaire droit Fracture oblique para-symphysaire gauche chez un édenté atteignant le bord alvéolaire

25 Fractures du sinus frontal Atteinte de la paroi antérieure : préjudice esthétique Possible extension au rebord orbitaire supérieur (risque d atteinte du canal naso-frontal : mucocèle, sinusite chronique..) Association à une fracture du complexe naso-éthmoïdal Gravité liée à l atteinte de la paroi postérieure: Risque d extension à la base du crâne Fuite de LCR par une brèche ostéo-durale Risque infectieux (méningite, encéphalite, abcès cérébral..) Lésions intra-crâniennes Pneumoencéphalie

26 Fractures du sinus frontal -Fracture transfixiante du sinus frontal droit - Atteinte du canal fronto-nasal ( ) -Fracture éthmoido-frontale gauche associée à une fracture du rebord orbitaire supérieur ( ) - Fracture éthmoïdale antérieure ( ) - Pneumoencéphalie

27 Fractures du sinus frontal Fracture éthmoïdo-frontale droite comminutive atteignant le bord orbitaire supérieur avec fracture-enfoncement du toit de l éthmoïde et du toit de l orbite (risque majeur de brèche ostéo-durale)

28 Fractures transversales de la face Comportent les 3 fractures de Lefort Elles présentent en commun : Dys-occlusion dentaire par recul en bas et en arrière de l arcade dentaire supérieure (fractures occluso-faciales) Fracture bilatérale des apophyses ptérygoïdes Par définition: les atteintes sont bilatérales et symétriques En pratique: ++ asymétriques (hémi-lefort) Parfois il s agit d associations complètes ou incomplètes des différents types de Lefort et aux autres types de fractures

29 Fractures transversales de la face Le fort I Sous-nasale ou supra-alvéolaire Sépare le palais osseux des structures sus- jacentes Intégrité des arcades zygomatiques et des parois orbitaires Trajet du trait: au-dessus de l épine nasale du maxillaire - du plancher des sinus maxillaires au-dessous des cornets inférieurs - partie inférieure des apophyses ptérygoïdes

30 Le fort II Fractures transversales de la Fracture pyramidale Variété la plus fréquente face Sépare l auvent nasal et les maxillaires des structures sus-jacentes Intégrité de l arcade zygomatique Trajet du trait: Racine du nez massif éthmoïdal Parois internes + plancher de l orbite (canal infra -orbitaire) maxillaire (en dedans de la suture maxillo-zygomatique) partie moyenne des apophyses ptérygoïdes

31 Fractures transversales de la Le fort III Disjonction crânio-faciale : face Atteintes endocrâniennes graves Haut risque neurologique (nerf optique, apex orbitaire) Haut risque de brèche ostéo-durale (toit éthmoïde) Sépare l ensemble de la face de la base du crâne Détache l os zygomatique Extension petites, grandes ailes du sphénoïde Trajet du trait: base de la pyramide nasale (suture naso-maxillaire) massif éthmoïdal orbites (parois médiales, latérales et postérieures) suture fronto-zygomatique racines des apophyse ptérygoïdes

32 Fractures transversales de la face Fracture transversale de la face (Lefort II à droite, Lefort I à gauche): Fracture des 2 apophyses ptérygoïdes Fractures des parois maxillaire atteignant à droite le plancher de l orbite ( ) Notez l atteinte du canal lacrymo-nasal droit ( ) et du palais dur ( )

33 Fractures transversales de la face Fracture transversale de la face (Lefort II à droite, Lefort I à gauche): Fracture du plancher de l orbite avec atteinte du canal infra-orbitaire ( ) Fracture de la lame papyracée droite avec hernie graisseuse intra-éthmoïdale ( ) Fracture de la paroi antérieure de la fosse ptérygo-palatine ( )

34 Fractures médio-faciales Choc direct antéro-postérieur Fracture avec recul du complexe naso-éthmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO): Les os du nez La cloison nasale, L éthmoïde (y compris la lame criblée) Les canaux naso-frontaux Le processus frontal du maxillaire Parois orbitaires le Sinus frontal Atteinte de l appareil lacrymal et du ligament palpébral médial Risque de lésions intra-orbitaires Haut risque de brèche ostéo-durale par fracture de la paroi postérieure du sinus frontal, de la lame criblée et du toit de l éthmoïde Possibilité association à d autres fractures notamment Lefort

35 Fractures médio-faciales Fracture du CNEMFO+ hémi-lefort I gauche: Facture multifragmentaire des parois du sinus frontal Perte de substance du toit de l éthmoîde droit ( ) Disjonction entre le processus frontal du maxillaire et nasal du frontal et l os nasal droit

36 En Résumé Points clefs à préciser sur l examen TDM Contenu du Globe oculaire Etat du plancher de l orbite et canal optique Condyles mandibulaires Irradiation à la base du crâne Canal lacrymo-nasal Canal naso-frontal Canal carotidien (risque de faux-anvévrysme ou de fistule carotido-caverneuse)

37 En Résumé Fracture du sphénoîde irradiant à la selle turcique Hernie graisseuse intra-sinusienne Fracture de la paroi interne du canal carotidien gauche Hématome extra-conique inférieur droit

38 Conclusion - La TDM est l examen clef dans l exploration des traumatismes du massif facial - Le bilan radiologique doit faire une étude exhaustive des lésions préciser les lésions graves nécessitant une surveillance ou une prise en charge urgente

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