Docteur Erik BOQUET Page 1 11/10/2003 LES NOYADES. (Docteur Erik BOQUET) 1 DÉFINITION

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Carole Crevier
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1 Docteur Erik BOQUET Page 1 11/10/2003 LES NOYADES (Docteur Erik BOQUET) 1 DÉFINITION La noyade est une asphyxie due à l'inondation des voies aériennes par un liquide au décours d'une submersion. Elle est la cause d environ 600 décès / an dont les 2/3 entre juin et septembre. 2 CIRCONSTANCES 2A Les NOYADES PRIMITIVES : ce sont des noyades survenant chez un nageur épuisé, un plongeur en difficulté (filet ) ou un sujet bloqué dans une voiture immergée Il n'y a pas d'autre phénomène pathologique en cause. pathologie : 2B Les NOYADES SECONDAIRES : ce sont des noyades survenant consécutivement à une autre _ toute AFFECTION MÉDICALE pouvant l'entraîner : crise comitiale infarctus du myocarde _ un TRAUMATISME et notamment un traumatisme crânien _ un CHOC THERMO-DIFFÉRENTIEL (ex hydrocution) : il survient chez un sujet prédisposé au malaise (trouble du rythme cardiaque ), plus rarement chez un sujet sain qui est alors en vasodilatation (soleil, alcool ). Le contact de l'eau froide déclenche une vasoconstriction qui augmente la pression sanguine centrale ; Cette augmentation de la pression sanguine centrale stimule les barorécepteurs qui entraînent un ralentissement de la fréquence cardiaque pouvant aller jusqu à l arrêt cardiaque.

2 Docteur Erik BOQUET Page 2 11/10/2003 _ le RENDEZ-VOUS SYNCOPAL DES 7 METRES du plongeur en apnée : la descente rapide permet le maintien des gaz du sang à la même valeur qu'en surface. Mais après 1 minute au fond, la quantité d'o2 dans le sang diminue et le CO2 augmente (consommation organique d'o2 et production de CO2). A la remontée, l'o2 diminue encore (consommation + décompression de la remontée qui fait chuter la pression partielle d O2), aboutissant à une hypoxémie. Ce phénomène est aggravé par une diminution relative de l'irrigation cérébrale (sujet tête en haut, repositivation de la pression intrapulmonaire entraînant une diminution de la pression artérielle ). Par ailleurs une hyperventilation préalable excessive ayant pour but d'augmenter l'o2 a aussi comme effet de diminuer le CO2, annulant ainsi le rôle stimulant respiratoire de l'hypercapnie qui précède l'hypoxémie et qui joue normalement un rôle d'alerte. _ chez le plongeur autonome, la noyade est souvent associée à une surpression pulmonaire. Le passage en caisson ne sera effectué qu'en cas de certitude d'accident de décompression. 3 PHYSIOPATHOLOGIE Les conséquences de la submersion évoluent en 4 phases : _ apnée réflexe avec glotte fermée _ hypercapnie progressive puis hypoxémie entraînant une réapparition des mouvements respiratoires et une inondation bronchoalvéolaire avec glotte ouverte et convulsions _ arrêt respiratoire avec collapsus _ puis arrêt cardiaque. La quantité d'eau inhalée est de l'ordre de 22 ml/kg dans 85% des cas, quantité insuffisante pour entraîner des perturbations hydroélectrolytiques significatives. (Ce n'est que dans une minorité de cas que l'on peut observer : _ en cas d'inhalation massive d'eau douce : hémodilution avec hémolyse, hyponatrémie et hyperkaliémie entraînant une fibrillation ventriculaire _ en cas d'inhalation massive d'eau de mer type Mer Morte : œdème pulmonaire d'emblée et hémoconcentration avec hypernatrémie.)

3 Docteur Erik BOQUET Page 3 11/10/2003 L'eau avalée peut par contre aller de 2 à 5 litres, entraînant des risques de régurgitation et d'inhalation lors des manœuvres de secourisme. plus important. C'est donc l'hypoxémie le facteur physiopathologique le Cette hypoxémie est accompagnée de : (_ une acidose) _ une hypothermie fonction de la température de l'eau et du temps d'immersion (risque de décès par fibrillation ventriculaire à partir d'une température corporelle de 28 C) _ un œdème pulmonaire lésionnel d'autant plus grave que certaines substances sont dissoutes dans l'eau (chlore des piscines, pollution ). Dans les noyades en piscine, il y a 1/3 de décès initialement et 50% de décès finalement 4 CLINIQUE Trois tableaux cliniques sont possibles : 4A Sujet conscient avec troubles respiratoires ou PETIT HYPOXIQUE : _ agitation _ dyspnée, encombrement pulmonaire et toux _ pas de trouble circulatoire _ discrète hypothermie _ épuisement. 4B Sujet inconscient en détresse respiratoire ou GRAND HYPOXIQUE : _ coma _ dyspnée majeure avec cyanose _ ± troubles circulatoires (tachycardie, collapsus ) _ hypothermie. 4C Sujet en ARRÊT CARDIO-VENTILATOIRE.

4 Docteur Erik BOQUET Page 4 11/10/2003 L'AQUASTRESS se situe à part car il ne s'agit pas d'une noyade au sens strict du terme. Il s'agit en effet d'un sujet qui ne reste pas en submersion jusqu'à la réapparition des mouvements respiratoires. Il n'y a donc pas inondation broncho-alvéolaire. Par contre, le sujet a avalé une certaine quantité d'eau, a froid et est plus ou moins épuisé. 5 PRONOSTIC Les signes neurologiques initiaux reflètent l'importance de l'anoxie. Un coma aréactif ou une aggravation secondaire sont de mauvais pronostic. L'apnée consécutive à la submersion est habituellement réversible. Le contraire est de mauvais pronostic. Enfin, l'importance de l'œdème pulmonaire est, avec l'état neurologique, le deuxième facteur pronostic essentiel. 6 CONDUITE À TENIR par : 6A DEVANT UN PETIT HYPOXIQUE : _ position ½ assise _ Libération des Voies Aériennes supérieures (LVA) _ donner de l'o2 au masque _ réchauffer doucement (couvrir ) _ demander un médecin ; celui-ci complètera la mise en condition un abord veineux périphérique une sonde gastrique pour vidanger l estomac. Le patient sera ensuite hospitalisé. 6B DEVANT UN GRAND HYPOXIQUE : _ LVA _ ventilation artificielle (VA) au masque voire au bouche-à-nez en cas de trismus _ couvrir sans réchauffer (protection cérébrale ) _ demander un SMUR ; la mise en condition sera complétée par : une intubation avec ventilation sur machine

5 Docteur Erik BOQUET Page 5 11/10/2003 un abord veineux périphérique avec apport de : bicarbonates Lasilix si l auscultation pulmonaire met en évidence des râles +/- protection cérébrale médicamenteuse (discutée) une sonde gastrique Le patient sera ensuite hospitalisé en réanimation. 6C DEVANT UN ARRÊT CARDIO-VENTILATOIRE : _ VA + MCE à prolonger longtemps (hypothermie) + DSA _ demander un SMUR et mise en condition du même type que cidessus. En cas d'aquastress, une simple surveillance sera effectuée.

6 Docteur Erik BOQUET Page 6 11/10/2003 OBJECTIFS Expliquer l importance respective de l eau inhalée et de l eau avalée au cours d une noyade. Citer le facteur physiopathologique le plus important au cours d une noyade. Signes des différents tableaux cliniques secondaires à une noyade. Qu est-ce que l aquastress? Conduite à tenir face à une noyade en fonction du tableau clinique. REFERENCES : Dossier : "Médecine hyperbare " Revue du Praticien MG 1986 n 36 Urgence Pratique 1997 n 21 Livre : Les urgences (Goulon chez Maloine) Livre : Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte (Carli et Riou chez Arnette) Livre : Atlas de poche de physiologie (Laurent chez Flammarion) Livre : physiologie et médecine de la plongée (Broussolle chez Ellipses)

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