Infection du SNC. Marie-Françoise Odou & Anne Goffard Université Lille 2 Droit et Santé Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille

Transcription

1 Infection du SNC 5A Marie-Françoise Odou & Anne Goffard Université Lille 2 Droit et Santé Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille

2 Table des matières I - Exercice 3 II - Exercice 4 III - Exercice : Virus ou bactérie? 5 Solutions des exercices 7

3 Exercice I Au mois de Juin, Elodie D.., 14 ans, pensionnaire dans l'internat de son collège est amenée aux urgences pour une fièvre à 40 C avec des vomissements et des céphalées. Elle n'a aucun antécédent médical. A l'interrogatoire, elle raconte que le matin au réveil, elle avait des maux de tête qui l'ont amenée à l'infirmerie. La prise de de paracétamol (500 mg) ne l'a pas calmée. Rapidement, dans la journée, son état a empiré et le déclenchement de vomissements en dehors des repas a motivé son arrivée aux Urgences A l'examen clinique, on note une fièvre à 40 C, une photophobie et une raideur de nuque. Le reste de l'examen est normal. Examen du LCR : Biochimie Aspect : eau de roche Cytologie : Éléments figurés : 350/mm3 Polynucléaires neutrophiles : 15% Lymphocytes : 85% Examen microscopique : Bactéries : absence Hématies : absence. Glucorachie : 3.10 mmol/l Chlorurorachie : 120 mmol/l Protéinorachie : 0.18 g/l Glycémie : 4.01 mmol/l Une méningite d'origine virale est suspectée. En interrogeant la personne responsable de l'internat, on apprend que plusieurs jeunes ont présenté ces derniers jours des éruptions cutanées au niveau des mains et des pieds associées àà des sensations d'aphtes. Quelles sont les données épidémiologiques et cliniques qui orientent vers ce diagnostic. Interprétez le bilan biologique. Quelle est l'étiologie virale que vous devez suspecter? Pourquoi? Quel est le mode de transmission de ces agents viraux? Quels sont les outils biologiques que vous allez utiliser pour apporter la confirmation du diagnostic? Quelle est l'évolution classique de ce tableau? 3

4 Exercice II Monsieur CC, 45 ans, est amené aux urgences en coma léger. Sa femme explique qu'il est fébrile depuis le matin et qu'il a décrit des maux de tête violents. Brutalement, il a présenté des convulsions du membre supérieur droit et a perdu connaissance. A l'examen, il a une température à 40 C et une nuque raide. L'examen neurologique objective des signes de localisation à gauche. Examen du LCR : Biochimie Aspect : eau de roche Cytologie : Éléments figurés : 400/mm3 Polynucléaires neutrophiles : 13% Lymphocytes : 87% Examen microscopique : Bactéries : absence Hématies : nombreuses. Glucorachie : 2.90 mmol/l Chlorurorachie : 111 mmol/l Protéinorachie : 0.22 g/l Glycémie : 4.01 mmol/l Le diagnostic de méningo-encéphalite est suspecté. Quels sont les éléments cliniques et biologiques qui font suspecter ce diagnostic? Quelle(s) est(sont) le(s) étiologie(s) virale(s) des méningo-encéphalites? Décrivez ces agents viraux. Quel(s) est(sont) le(s) outil(s) biologique(s) qui vont permettre d'affirmer le diagnostic virologique de cette méningo-encéphalite? Un traitement antiviral par aciclovir a été instauré sans attendre les résultats biologiques. Expliquez le mode d'action de cette molécule et précisez son mode d'administration. Quels sont les effets indésirables induits par cette molécule? 4

5 Virus ou bactérie? Exercice : Virus ou bactérie? III Un homme de 40 ans originaire du Maghreb est amené par sa femme aux urgences de l'hôpital. Depuis le matin, il est agité. Sa femme explique qu'il n'a aucun antécédents médicaux ou chirurgicaux en dehors d'une opération de l'appendicite à l'âge de 7 ans. A l'hôpital, l'examen clinique montre : Température : 37,7 C, une confusion mentale avec agitation, des pupilles symétriques et non dilatées, Le reste de l'examen est normal, notamment les examens cutané, cardiaque et pulmonaire. Le bilan biologique d'entrée montre : CRP : 3UI/L fibrinogène : 3.2 g/l, leucocytes : /mm 3, bandelette uriniare : absence de leucocyturie, absence de bactériurie. Sérologie VIH (méthode combinée) : négative, Ponction lombaire : liquide clair, 105 éléments : 88% lymphocytes, 10% polynucléaires neutrophiles, 2% hématies, Examen direct négatif. Le diagnostic de méningite est posé. Quels sont les arguments cliniques en faveur de ce diagnostic? Interpréter le bilan biologique et compléter l'exploration du LCR. Quels agents infectieux devez-vous suspecter face à ce tableau clinico-biologique? Décrire la stratégie diagnostique mise en place pour identifier les agents que vous venez de citer. Proposer un traitement de première intention mis en place en attendant les résultats des tests biologiques. Au bout de quelques jours, l'état du patient reste stationnaire. Une nouvelle ponction lombaire est réalisée qui montre : Liquide clair. 400 éléments : 45% lymphocytes, 49% polynucléaires neutrophiles, 6% hématies, Examen direct : présence de bacilles alcoolo-résistants à la coloration de Ziehl-Nielsen Glucorachie : 2 mmol/l pour une glycémie à 9 mmol/l. Quel est votre diagnostic? 5

6 Virus ou bactérie? Faire le bilan d'extension de cette pathologie. 6

7 Ressources annexes Solutions des exercices > Solution n 1 printemps, syndrome méningé fébrile, début brutal, notion d'épidémie d'éruption cutanée évoquant un sd Pied-Main-Bouche dans un internat. > Solution n 2 LCR clair normochlorurorachique, normoglucorachique, avec cytologie à prédominance lymphocytaire, absence de bactérie au direct > Solution n 3 Méningite à ETV car notion d'épidémie à syndrome main-pied-bouche > Solution n 4 Mode fécal oral+++ > Solution n 5 RT-PCR à ETV sur LCR. En urgence > Solution n 6 Guérison sans séquelle > Solution n 7 Patient jeune, sans antécédent. Clinique : syndrome méningé fébrile, début brutal, signes de localisation Bio du LCR : LCR clair normochlorurorachique, normoglucorachique, avec cytologie > 500/mm3 à prédominance lymphocytaire, nombreuses hématies = arguments qui oriente vers HSV, 7

8 Solutions des exercices absence de bactérie au direct. > Solution n 8 1- HSV, surtout I mais II aussi. famille des Herpesviridae, à la sous-famille des alpha-herpesvirinae, au genre Herpes Virus Simplex (HSV-& et HSV-2). Virus enveloppés, à capside icosaédrique et génome de type ADN double brin. 2- autres virus responsables de méningo-encéphalites : Rage, VIH, Meningo-encéphalites post-infectieuses : grippe, Entérovirus, rougeole, rubéole... > Solution n 9 Prélèvement de LCR, recherche de l'adn viral par PCR en urgence sur le LCR. > Solution n 10 C'est un analogue de la guanosine qui doit être triphosphorylé pour être actif. Cette prodrogue inhibe la synthèse d'adn viral par l'adn polymérase virale. L'aciclovir subit une première phosphorylation par une thymidine kinase virale. Ensuite, les deux phosphorylations suivantes sont réalisées par des kinases cellulaires. La forme triphosphorylée a un effet terminateur de chaîne qui inhibe la polymérase virale. La molécule cible donc les cellules infectées uniquement. Administré en IV (formes graves) Per os (affections moins sévères) Applications oculaires Per os Biodisponibilité orale 5 fois plus élevée > Solution n 11 Réaction au point d'injection, céphalées, hypotension > Solution n 12 Signe positif : agitation, confusion mentale, Signes négatifs = absence de : antécédents chirurgicaux et médicaux, fièvre, signes de localisation, signes cutanés, cardiaques ou pulm. Infection urinaire > Solution n 13 Hyperleucocytose sanguine. CRP et fibrinogène normaux. 8

9 Solutions des exercices LCR : pléïocytose à prédominance lymphocytaire. Examen direct négatif = suspecter une méningite tuberculeuse, éventuellement, à Listeria ou virale. Exploration du LCR : glycorachie/glycémie, chlorurorachie et protéinorachie (+ lactates >3.2 mmol/l). > Solution n 14 Viro : enterovirus et herpes simplex virus Bactério : BK, Listeria monocytogenes > Solution n 15 Viro : Recherche de génomes viraux en biologie moléculaire : HSV : par PCR, ETV par RT-PCR. Bactério : Recherche de BAAR (coloration de Ziehl /auramine) PCR BK + mise en culture sur milieux liquides Mise en culture du LCR sur gélose au sang (recherche Listeria) + hémoculture IDR / quantiféron > Solution n 16 Viro : aciclovir IV jusqu'aux résultats des PCR (15 mg/kg/8h). Bactério : amoxicilline (suspicion Listeria)+C3G+gentamicine Corticotherapie IV sf si ID Quadrithérapie antibk qd résultat ED et PCR (INH+RMP+EMB+PZA) > Solution n 17 Méningite tuberculeuse > Solution n 18 Bilan d'extension tuberculose : radio thorax / scanner / hémoculture BK 9