Traiter l ostéoporose indications et choix pour les personnes âgées

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1 Traiter l ostéoporose indications et choix pour les personnes âgées J. MELOUX 23 janvier 2009 «It is challenging to define the «right» level of osteoporosis evaluation and treatment in this population» Colon-Emeric C. et al Osteoporos Int April ; 18(4) :

2 OSTEOPOROSE ( OMS 1993 ) maladie diffuse du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et une altération de la micro-architecture osseuse entrainant une fragilisation osseuse et donc un risque élevé de fracture 2 ( DIAPO BMJ )

3 REMODELAGE OSSEUX L os se renouvelle en continu LES OSTEOCLASTES détruisent le minéral et la matrice protéique de l os en creusant des lacunes : RESORPTION OSSEUSE Ostéoclaste H2O + CO2 Anhydrase carbonique HCO3- + H+ ATP ADP + H H+ H+ H+ Ca 2+ Po4 Collagène déminéralisé Cathepsine (Cathepsine K) Métalloprotéases (MMP9) Fragments solubles 2- PHOTO : BMJ 3 : UNIVERSITE DE SCHEMA MARSEILLE

4 LES OSTEOBLASTES assurent la synthèse de la matrice osseuse : OSTEOFORMATION 4 Schema : Laboratoire ROCHE

5 La balance entre résorption et ostéoformation est positive jusqu à l acquisition du pic de masse osseuse 5

6 AGE parathormone + vitamine D + ESTROGENES parathormone + vitamine D + H. Thyroïdiennes + 6 et se négative ensuite au cours du vieillissement

7 DENSITE MINERALE OSSEUSE Définition densitométrique de l ostéoporose valeur de la densité minérale osseuse ( DMO ), mesurée par absorptiométrie, exprimée en écart-types par rapport à la moyenne de référence chez l adulte jeune de même sexe : T score T score > - 1 DS : normal -2,5 DS < T score -1 DS : ostéopénie T score - 2,5 : ostéoporose 7

9 OSTEOPOROSE Affecte os trabéculaire et os cortical Après 75 ans est associée à F de hanche ou F. vertèbre ou les deux Chez la femme, perte osseuse de 50 % à l ESF et 42 % en lombaire Chez l homme, les 2/3 seulement au fémur et le ¼ en lombaire de ce qu elle est chez la femme En institution, 50 % des hommes et 90 % des femmes sont ostéoporotiques F. hanche : 2 / 1 F. Vertèbre : 8 / 1 à 80 ans : 1 femme sur 5 a eu une fracture à 90 ans : presque 1 sur 2 Augmentation annoncée de leur nombre, mais : - En Finlande, l incidence, en augmentation de 1970 à 1997, diminue depuis : - 15 % entre 1997 et En France ( objectif de la Loi de 2004 )?

12 12 DIAPO : FAC MED ANGERS

13 FRACTURES Fractures du col fémoral - 15 à 25 % de mortalité dans l année - 30 à 50 % sont institutionalisés Fractures vertébrales - mortalité augmentée - contribuent à la perte d autonomie En institution : 10 fractures/100 résidents/an 3 fois plus fréquentes en institution ( Brennan ) 5 à 10 fois plus fréquentes en institution chez l homme (Rudman) Une fois sur 2 : fracture de l ESF 13

14 Blanc Blanche Noire Noir 14 JACOBSEN SJ AJPH 1990,80,871-

15 - L OSTEOPOROSE - LA CHUTE - LE VIEILLARD 15

16 L OSTEOPOROSE : PRISE EN CHARGE EN INSTITUTION Perception de l ostéoporose par les médecins 275 médecins d USLD. Prise en charge de l ostéoporose pour vos patients? ( estimation) 45 % ne la prennent pas en compte 7,4 % des patients ont des biphosphonates 24,5 % ont du calcium 18,6 % de la vitamine D «patients fragiles, absence de guidelines et de preuves de l efficacité thérapeutique dans cette population, coût, polymédication.» McKercher H.G. Can Fam Physician 2000,46,

17 Traitement de l ostéoporose : état des lieux patients entrant en institution ( 1606 structures entre 1998 et 2000) 80 % 75 ans, 36,6 % plus de 85 ans 70 % 71 % ont 7 médicaments ou plus, 35 % plus de 10-9 % des corticoïdes per os - 18,4 % une héparine - 13,2 % un traitement substitutif thyroïdien Wright RM. J Am Med Dir Assoc.2007,8(7):

18 ( 41,3 %) ont des antécédents de chutes 12,5 %( 23232) ont un diagnostic documenté d ostéoporose, le plus souvent fracturaire ( : 12,1 %) 9,1 % ( ) ont un traitement : - Ca + vit D seuls : 3,44 % (mais poso insuffisante en vit D) - biphosphonate : 2,32 % - calcitonine : 2,51 % - Trt anti-résorptif + Ca et vit D : 1,4 % OR à 6,34 avec Dg d ostéoporose et 23,9 si plus de 10 médicaments 18 Wright RM. J Am Med Dir Assoc.2007,8(7):

19 Prise en charge de l ostéoporose en institution, chez des patients à haut risque de fracture COLON-EMERIC : 67 institutions ( N moyen de lits : 124,6 ) Inclusion : Dg d ostéoporose ou F. de l ESF Admis depuis plus de 4 semaines, faisant leurs transferts seuls Exclusion : démence sévère, totalement dépendants, espérance de vie < 6 mois, cancers actifs 895 patients Age moyen : 85,4 ans Femmes : 84,1 % Chutes dans les 3 mois précédents : 50,4 % Troubles cognitifs : 58,8 % 19

20 COLON-EMERIC (2) % des résidents EVALUATION : DMO : 1,2 % Calcémie : 59,7 % Dosage 25(OH)D : 0,1 % TRAITEMENT : Calcium : 69,2 % Vit D : 62,8 % Biphosphonates : 19,1 % Calcitonine : 14,4 % mesures physiques : 53,7 % rien ( sauf Ca et/ou vit D) : 35,7 % Selon les structures le % de résidents traités va de 0 à 85% KAMEL HK 177 malades admis en long séjour : 12 % ont du calcium, 9 % de la vit D Colon-Emeric C. Ost Int 2007,18, Kamel HK J Am Dir Assoc ,5,98-100

21 PRISE EN CHARGE DE L OSTEOPOROSE EN INSTITUTION Mc KERCHER ( 2000 ) Calcium Vit D Biphosphonates 24,5 % 18,6 % 7,4 % 12 % 9% 275 médecins % de leurs patients traités KAMEL ( 2004) 177 malades WRIGHT ( 2007 ) malades dont 12,1 % ont une ostéoporose fracturaire COLON-EMERIC( 2007) 3,44 % 2,32 % Ca + vit D seuls ( + 1,4 % avec Ca et Vit D 69,2 % 62,8% 19,1 % 895 malades, à haut risque : Dg d ostéoporose ou fracture de l ESF 21

22 PRISE EN CHARGE EN PREVENTION SECONDAIRE 95 fractures de l ESF : 51 % du col, et 46 per-trochantériennes à l admission à la sortie calcium 9% 11 % vitamine D 3% 6% Tous ont été vus par un gériatre ou un interniste : «obtenir un avis médical ou gériatrique n a pas d effet apparent sur le taux de prise en charge de l ostéoporose dans ce groupe à haut risque» KAMEL HK J Clin Rheumatol 2005,11,

23 L OSTEOPOROSE LA CHUTE LE VIEILLARD 90 % des femmes et 60 % des hommes âgés sont ostéoporotiques Tous les traiter? DIAGNOSTIC DE RISQUE FRACTURAIRE TRAITEMENTS 23

24 LA DENSITOMETRIE 337 fractures de faible énergie, non vertébrales DMO et morphométrie DMO lombaire déformations vertébrales morphométrie, Génant 2 et 3 T score > ( 35 % ) 10 / 118 ( 8,5 % ) ostéopénie 126 ( 37 % ) 16 / 126 ( 12,7 % ) T score - 2,5 93 ( 28 % ) 32 / 93 ( 34,4 % ) 2 / 3 des fractures n ont pas d ostéoporose densitométrique 10 % de ceux qui n ont pas d ostéoporose densitométrique ont des tassements vertébraux GALLACHER S.J. Ost. Int. 2007,18,

26 L AGE ET LA DMO : FACTEURS INDEPENDANTS ET MULTIPLICATIFS T score à -2 : à 50 ans la probabilité à 10 ans d une fracture du col est voisine de 5% à 80 ans elle est voisine de 30 % 26 Copyright 2006 BMJ Publishing Group Ltd. Poole, K. E S et al. BMJ 2006;333: ( DIAPO BMJ )

27 OSTEOPOROSE ET RISQUE DE FRACTURE INCIDENCE DES FRACTURES SUR 3 4 ANS DMO basse sans fracture ostéoporose fracturaire F. vertébrales F. de l ESF 2à4% 1,1 à 5 % 15 à 29 % 2,2 à 5,7 % - F. Vertébrale : risque de nouvelle fracture x 5 à 10 - F. de l ESF : risque de nouvelle fracture x 2 27

28 score clinique de prédiction du risque de fracture de hanche Incidence à 5 ans de la F. de l ESF chez la femme post-ménopausique score seul Score basé sur : - âge - antécédent de fracture - fracture de hanche chez la mère - poids score + DMO - tabac - possibilité de se lever d un siège sans l aide des mains Influence de la DMO Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd. 28 JARVINEN T.LN BMJ 2008;336: ( DIAPO BMJ )

29 29

30 FRAX Appréciation à 10 ans du risque de fracture Pas de seuil de décision thérapeutique Aide à la décision «contre-indiqué» en cas de fracture 30

31 EN PRATIQUE : FACTEURS DE RISQUE - FRACTURE - âge > 75 ans - femme - maigreur : IMC < 19 - traitement corticoïde, analogues LH-RH - antécédents familiaux d ostéoporose ( F. du col ) - maladies associées BILAN MINIMAL - Dg différentiel ostéoporose ( myélome, cancers..) et ostéoporoses II - les marqueurs du remodelage n ont pas d intérêt dg DMO inutile en règle ( 80 % des fractures ont un T score > -2,5 dans cette population ) 31

32 TRAITEMENT LES TRAITEMENTS ANTI-OSTEOPOROTIQUES Peu de données chez les plus de 80 ans - LES BIPHOSPHONATES - LE STRONTIUM - LA PARATHORMONE LA VITAMINE D 32

33 BIPHOSPHONATES Inhibent la résorption Gain DMO : 4,5 à 8,3 % en lombaire, 2,7 à 5,6 % en fémoral Efficaces sur les F. vertébrales ( - 40 à 50 % : 8 à 10 %/15à17%) et sur les fractures non vertébrales ( -30 à 50 % : 2 à 3 %/4 %) Plus efficaces chez les femmes avec F. vertébrale Plus efficaces après 80 ans : - 81 % F. vert à 1 an ( NTT : 12) (BOONEN S. J Am Geriatr Soc 2004, 52, ) Nombre de patientes à traiter. pour éviter une fracture vertébrale : - avec antécédent de F. vert. : entre 10 et 20 - sans antécédent de F. : entre 30 et 60. pour éviter une fracture de l ESF : - avec antécédent de F. vert. : entre 29 et 91 - avec antécédent de F. de l ESF : 20 33

34 BIPHOSPHONATES DUREE DU TRAITEMENT : 3 à 5 ans OBSERVANCE 6 mois 1 an 5 ans % 50 % 20 % et ( thèse Marie RALET ) - à 3 semaines : 55 % - à 3 mois : 47 % 8822 «traitées». 176 fractures plus de 6 mois après le début : - à 3 ans, 60 % prennent moins de 80 % des prises prévues - les patientes ayant une faible compliance ( < 50 % des prises) ont un risque de fracture comparable aux patientes non traitées ( PENNING-VAN BEEST F.J.A. Ost. Int. 2008,19, ) Nécessité d une éducation thérapeutique Suivi de l observance ( CTX ) BONNE TOLERANCE : - pendant le traitement 34 - les nécroses mandibulaires? - à l arrêt ( pas d os «gelé», pas d accélération de la p.o. )

35 BIPHOSPHONATES ACTONEL 5 alendronate FOSAMAX 5 FOSAMAX 10 prise ost. postménopausique jour p.o. X jour p.o. jour p.o. X X X FOSAMAX 70 semaine p.o. X mois p.o. X trimestre IV X annuel IV X ACLASTA IV zolédronate X( ) X semaine p.o. BONVIVA IV corticothérapie > 3 mois 7,5mg X ACTONEL 35 risédronate BONVIVA ibandronate cp homme Très faible absorption digestive : REGLES DE PRISE prise hebdomadaire ou mensuelle : améliore tolérance, et observance? Intérêt des formes IV Pb de la traçabilité de l administration C.I. : Cl créat < 30 ml/mn, hypocalcémie 35

36 RANELATE DE STRONTIUM stimule l ostéoformation et diminue la résorption SOTI :, DMO - 2,5 DS et ATCD de F. vert. 719 strontium / 723 placebo à 1 an : F. Vert (sympt.) 6,1 % (3,1) 11,8 % (6,4) à 3 ans : F. Vert (sympt.) 20,9% (11,3) 32,8% (17,4) NTT à 3 ans : 9 ( 16 ) TROPOS (sous-groupe) :,T col - 3 DS, âge 74 ans 982 strontium / 995 placebo F. Hanche à 3 ans : 4,3 % 6,4 % SOTI et TROPOS : réduction du risque relatif de nouvelle 36 vert. fracture : - 31 % F. ost., - 41 % F. vert., -15 % F. non

37 RANELATE DE STRONTIUM PROTELOS 1 sachet de 2 g le soir, 2 h après le dîner Indication et remboursement : traitement de l ostéoporose post-ménauposique 578 / an effets secondaires cutanés potentiellement graves ( DRESS ) risque thrombo-embolique augmenté ( RR : 1,42 ) C.I. : insuffisance rénale sévère ( Cl < 30 ml / mn ) 37

38 TERIPARATIDE Active les précurseurs ostéoblastiques FORSTEO 20 µg / j en SC, 18 mois Ostéoporoses vertébrales sévères, rebelles ou intolérantes aux autres traitements Pas d effet sur les fractures de l ESF Pas de données chez les plus de 80 ans 5200 / an Médicament d exception N a pas d indication,sauf exception, chez la personne âgée C.I. : I.R. sévère 38

39 VITAMINE D 116 sujets âgés privés de soleil / 128 ambulatoires en bonne santé Taux de vit D et PTH institution ou int. du domicile 25-OHD 1,25-(OH)2D PTH 31,4 nmol/l 53 pmol/l 55,6 pmol/l témoins 51,9 nmol/l 68,4 pmol/l 41,9 pmol/l p <0,001 <0,001 0,005 Apports en Ca et Vit D % des patients en institution % des patients confinés au domicile Apports insuffisants en Ca 43 % 80 % Apports insuffisants en vit D 36 % 83 % GLOTH FM 3rd JAMA,1995,274,

40 VITAMINE D 60 à 80 % des patients institutionalisés ont un taux de (25)OH-D < 20 ng / ml ( Elliot M.) ( Sambrook PN ) Le taux de 1,25-(OH)2-D est significativement abaissé chez les patients qui se fracturent 2/3 des F. fémorales de l âgé ont une déficience en vit D Récepteurs musculaires La vit D a un rôle majeur dans la prévention de la sarcopénie. Quelle valeur de 25 OHD? : > ng/ml ( nmol / l ) - < 30 ng / ml : parathormone augmentée - < 30 ng / ml : risque de fracture augmenté 40

41 VITAMINE D efficacité sur la prévention des fractures HEIKINHEIMO : ergocalciferol ( D2 ) u IM / an. Suivi 2 à 5 ans16,4 % de fractures dans le groupe traité, 21,8 % dans le groupe témoin. Pas de différence pour les F. du col ( 25/341, 43/458,ns) SMITH ( Ost Int 2004) D U / an en IM, 3 ans, pas de différence LIPS 400 U D3 / j, 4 ans, pas de différence, 58 F. col/48 ( p=0,39) TRIVEDI U D3 / 4 mois, 5 ans, RR : 0,67 ( 0,46-0,99) CHAPUY 800 U D mg Ca, 18 mois, RR : 0,74(0,60-0,91) DAWSON-HUGUES 700 U D3 + Ca,3 ans, RR : 0,46 (0,24-0,88) Efficacité sur la prévention des chutes 800 UI D3 / j sur 12 semaines à des femmes âgées (âge moyen : 85 ans) diminution de moitié du nombre de chutes BISCHOFF-FERRARI H. JAMA,2005,293, Res 2003,18, BISCHOFF HA J Bone Miner

42 VITAMINE D La biodisponibilité de la vit D2 IM est variable La vitamine D3 est plus efficace Nécessité d une posologie suffisante : 800 UI / j (de plus,si < 800 UI / j : taux < 30ng/ml chez 50 % des patients LS) Certains patients peuvent nécessiter des doses plus importantes : contrôle éventuel à 3 mois du taux de 25-OH D et du taux de parathormone Dose toxique (hypercalcémie) : UI / j 42

43 VITAMINE D 1 œuf = 40 UI 1 verre de lait = 5 UI (150 mg de Ca ) 100 g de saumon = 400 UI 100 g de thon = 200 UI ( 1 c. à soupe d huile de foie de morue = 800 UI ) DEDROGYL ( vit D3 ) : 1 goutte = 200 UI 1 flacon = 1 mois et demi ( IV gouttes/j ) UVEDOSE ( UI vit D3 ) ZYMAD ( 80 ou UI vit D3) Vitamine D3 BON ( UI ) Administration journalière, ou UI / 3 4 mois Observance Ca + vit D j. : 54 % à 2 ans 43

44 L OSTEOPOROSE LA CHUTE LE VIEILLARD Facteur majeur de fracture ( 90 % des F. de l ESF, 30 % des TV) - après 65 ans : 1 sur 3 font une chute dans l année - après 85 ans : 1 sur 2 5 à 8 % des chutes entrainent une fracture 1% des chutes seulement entrainent une fracture de l ESF Facteurs de risque de chute dans les 3 mois après une fracture ( 277 malades ) : - ( OR : 3,27 ) - âge 80 ans ( OR : 3,55 ) - autonomie altérée ( ADL) ( OR : 2,67) - plus de 5 médicaments ( OR : 2,58) 44 Van Helden et al BMC Musculoskeletal Disorders 2007,8,55

45 CHUTES chute, ou chute dans l année troubles de la marche troubles de l équilibre Time Up and Go > 14 s évaluation - histoire des chutes, marche, équilibre, motricité - capacités fonctionnelles - vision - pieds, neuropathies - troubles cognitifs - environnement - examen cardio-vasculaire - médicaments ( benzodiazépines, hypotenseurs) Exercice musculation et équilibre - Intervention domicile vue médicaments 45

46 Polymédication et usage de médicaments associés aux chutes Utilisateurs de médicaments ( ), prenant un ou plusieurs médicaments associés aux chutes ( ), % de ceux prenant un ou plusieurs médicaments associés au risque de chute ( ) 46 ZIERE Br J Clin Pharmacol 2005,61,218-

47 CHUTES 15 à 50 % des chutes peuvent être évitées quelques études montrent une réduction du nombre de fractures : - 35 à 50 % il n y a pas de grandes études randomisées contrôlées Järvinen TLN,BMJ 2008,336,

48 L OSTEOPOROSE LA CHUTE LA PERSONNE AGEE - un risque fracturaire - les pathologies et leur hiérarchisation - l autonomie - l espérance de vie 48

49 TOUJOURS : PREVENTION DES CHUTES NUTRITION ENTRETIEN AUTONOMIE, MUSCULATION, EQUILIBRE VITAMINE D : 800 UI / J ou mg de CALCIUM ( aux repas, citrate ) UI tous les 4 mois QUESTION SYSTEMATIQUE : TRAITEMENT ANTI-OSTEOPOROTIQUE? - OUI, pour ceux qui sont à haut risque de fracture - avec bon sens :. autonomie suffisante : marche, transferts seul. espérance de vie suffisante. compliance correcte 49