7.9. La tuberculose. La santé observée dans les régions de France

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1 La tuberculose 7.9 Le contexte Après des décennies de décroissance régulière, l'incidence de la tuberculose (nombre de nouveaux cas apparaissant chaque année) semble, depuis le début des années 90, diminuer plus lentement. En France métropolitaine, l'incidence, plutôt élevée par rapport aux autres pays européens de l'ouest, a décru de 48 pour habitants en 1975 à 15 pour habitants en 1991, pour diminuer plus lentement depuis (11,4 pour en 1997). Cette incidence est toutefois nettement plus élevée dans les populations à risque que sont les personnes âgées, celles en provenance de pays de fortes endémies, et celles en situation de précarité ou immunodéprimés, notamment par le VIH. L'incidence atteint ainsi 36 pour habitants chez les personnes âgées de 75 ans ou plus, et 66 pour chez les personnes de nationalité étrangère. Au début des années 90, un excès de cas a été observé et attribué notamment à l épidémie de VIH/sida et au développement de la précarité. Alors que l épidémie des cas de sida semble marquer le pas, le retour entre 1994 et 1997 de l incidence de la tuberculose dans la tendance des années 80 semble suggérer a posteriori la responsabilité principale de l infection à VIH dans cet excès de cas. Le suivi épidémiologique de la tuberculose, notamment pour le calcul des incidences annuelles, repose essentiellement, en France, sur le système de déclaration obligatoire des cas. En 1996, cas ont ainsi été déclarés sur tout le territoire français. Une évaluation de la qualité de ce système sur 15 départements montre un degré important de sous-déclaration, de 50 % en moyenne, avec des variations de 27 à 68 % suivant les départements, devant inciter à la prudence dans l'interprétation des résultats régionaux. Cependant, les données semblent cohérentes d'une année sur l'autre. Elles le sont aussi avec l'évolution épidémiologique de la maladie dans les autres pays d'europe occidentale. En ce qui concerne la mortalité par tuberculose, le nombre annuel moyen de décès est passé de en à 800 en en France. Durant cette période, le taux comparatif de mortalité est passé de 1,9 pour habitants à 1,4 pour habitants en France métropolitaine. Depuis quelques années, on comptabilise avec précision les souches de mycobactérium tuberculosis (aussi appelé bacille de Koch ou BK), résistantes aux principaux médicaments antituberculeux. Ces tuberculoses multirésistantes, difficiles à traiter, posent avec acuité le problème de la contagiosité. Toutefois, en 1994, le taux de multirésistance parmi les souches isolées en France demeure faible (0,7 %) et d un niveau équivalent à celui des autres pays européens. Première édition

2 7.9 La tuberculose En France, la vaccination par BCG est obligatoire. Elle trouve tout son intérêt pour les enfants de moins de 5 ans chez qui la primo-infection est davantage susceptible d'évoluer vers une tuberculose-maladie. De plus, les enfants ont davantage tendance à développer des formes extrapulmonaires plus sévères, notamment des méningites tuberculeuses. Epidémiologie de la tuberculose La tuberculose, dont l'agent infectieux est le mycobacterium tuberculosis, se développe en deux temps chez les individus dont le système immunitaire est intact : une phase de premier contact avec mycobacterium tuberculosis se traduit par une "primoinfection", asymptomatique ou peu symptomatique, qui peut passer inaperçue ; puis survient le développement de la tuberculose-maladie avec sa symptomatologie spécifique (fièvre nocturne, amaigrissement, symptomatologie respiratoire, etc) après un temps variable qui peut atteindre plusieurs décennies. On estime que seulement 10 % des personnes qui ont fait une primo-infection tuberculeuse vont développer une tuberculose-maladie. La moitié de ces 10 % développera une tuberculose dans les deux années qui suivent la primo-infection, l'autre moitié développera la tuberculose durant le restant de leur vie. Si cette tuberculose est pulmonaire et contagieuse (bacillifère), et c'est le cas d'environ un tiers des tuberculoses, elle pourra être transmise et provoquer une primo-infection chez des sujets contacts. La tuberculose est principalement une maladie de la pauvreté. Sa transmission est grandement favorisée par des conditions de vie précaires (insalubrité, confinement et sur-occupation des logements). Le risque de primo-infection dépend de l'endémicité de la tuberculose. Ce risque est d'autant plus faible que l'incidence de la tuberculose est faible. Ainsi, dans un pays de faible incidence comme la France, le risque annuel d'infection est estimé à 0,025 % (ce qui signifie que 0,025 % de la population contracte une primo-infection chaque année). Dans certains groupes de population davantage exposés ou bien dans certains pays, le risque annuel d'infection peut être très élevé, de 1 à 3 %, témoignant d'une transmission très active de la tuberculose. Dans ces populations ou pays, à l'âge de trente ans, parfois plus de 50 % des personnes sont déjà entrées en contact avec l'agent de la tuberculose. Ceci permet de comprendre que les personnes les plus atteintes aujourd'hui en France sont : celles âgées de plus de soixante ans qui ont fait une primo-infection dans leur jeune âge, à une époque où les risques annuels d'infection étaient plus importants ; les personnes dont les conditions de vie sont difficiles du fait de leur situation économique ou sociale. Elles font partie de ces populations exposées où le risque annuel d'infection n'a pas baissé de façon aussi importante que dans le reste de la population, les personnes d'origine étrangère qui ont une très forte probabilité d'avoir fait une primo-infection, d'une part parce qu'elles viennent de pays de fortes endémies de tuberculose et, d'autre part parce qu'elles vivent plus souvent que le reste de la population dans des conditions de vie difficiles. Chez les personnes dont le système immunitaire est défaillant (personnes séropositives au VIH par exemple), la dynamique de la tuberculose est accélérée : les personnes immunodéprimées contractent plus facilement une primo-infection que les sujets sains. L'évolution vers une tuberculose maladie se fait de façon beaucoup plus fréquente et surtout beaucoup plus rapide, la primo-infection pouvant évoluer vers une tuberculose maladie en quelques semaines. Une tuberculose survenant chez une personne séropositive est d'ailleurs considérée comme un signe de la défaillance du système immunitaire et, depuis 1993, la tuberculose extra-pulmonaire ou pulmonaire est une des maladies dont la survenue permet de dire d'une personne séropositive qu'elle est passée au stade sida. Enfin, chez les enfants, en particulier de moins de 5 ans, la primo-infection évolue directement vers une tuberculose maladie dans 50 % des cas. Le pourcentage des formes sévères comme les méningites tuberculeuses est, chez eux, plus important. 2 La déclaration obligatoire La tuberculose fait partie des maladies à déclaration obligatoire. Le médecin qui établit le diagnostic a la responsabilité d'effectuer cette déclaration auprès des médecins inspecteurs de santé publique des DDASS. Cette déclaration, non nominative, est ensuite centralisée et analysée par le Réseau national de santé publique. Un cas doit correspondre, pour être déclaré, à une tuberculose maladie ayant conduit à la mise en route d'un traitement comportant au moins 3 antituberculeux. Les primo infections tuberculeuses sans localisation patente (simple virage des tests tuberculiniques), ainsi que les infections à mycobactéries autres que M. tuberculosis, bovis et africanum n'ont pas à être déclarées.

3 7.9 La tuberculose 46 % des cas de tuberculose déclarés sont en Ile-de-France L'incidence déclarée (nombre de nouveaux cas déclarés apparaissant chaque année) en France métropolitaine était de 14,7 pour habitants en Cette moyenne cache de très importantes disparités géographiques. En effet, l'ile-de-france, avec une incidence de plus de 35 pour habitants, est de très loin la région la plus touchée par la tuberculose. La deuxième région (Bretagne) a une incidence presque trois fois moindre avec 12,9 cas de tuberculose pour habitants. A l'exception de la région PACA (12,0 pour habitants), toutes les régions ayant une incidence supérieure à 10 pour habitants se trouvent dans le Nord de la France : on y retrouve, outre l'ile-de-france et la Bretagne, le Nord-Pas-de-Calais, la Champagne-Ardenne, l'alsace, le Centre et la Bourgogne. Cette différence Nord-Sud était encore plus marquée en 1992 où toutes les régions du Sud, excepté le Languedoc-Roussillon, la Corse et PACA, présentaient des incidences déclarées inférieures à 8 pour habitant. Incidence des cas de tuberculose déclarés en 1992 et , ,3 12,7 7,8 11,2 8,0 13,0 10,4 8,0 34,8 6,5 35,6 8,1 9,7 12,9 10,5 14,2 13,2 10,1 8,3 11,8 8,2 10,9 10,8 5, ,9 10,5 9,2 3,3 6,9 7,7 7,2 9,4 9,4 6,8 8,3 5,5 9,4 15,7 8,3 8,1 12,0 13,9 9,9 France métrop. : 15,0 France métrop. : 14,7 Nombre de cas pour habitants moins de 8,0 8,0à 9,9 10,0 à 14,9 15,0 et plus Sources : DDASS-RNSP, INSEE estimations 3

4 7.9 La tuberculose Depuis de nombreuses années, sous l'effet conjugué de l'amélioration des conditions de vie et des mesures prophylactiques, on observe une baisse régulière du nombre de cas de tuberculose déclarés chaque année en France métropolitaine. Cependant, entre 1991 et 1994, cette incidence déclarée a faiblement augmenté. En 1995, on a constaté une nouvelle baisse du nombre de cas de tuberculoses déclarés, revenant au niveau de 1991, baisse qui s est confirmée en 1996 et Augmentation des déclarations entre 1991 et 1994 Outre une amélioration de la déclaration obligatoire qui est possible mais difficilement vérifiable, différentes hypothèses ont été avancées pour expliquer l excès de cas observés entre 1991 et L'épidémie de sida aurait été principalement responsable de cet excès (par rapport à une prévision d'évolution qui conservait la tendance des années 80). La tuberculose fait en effet partie des pathologies infectieuses dont le développement est favorisé par la diminution des défenses immunitaires dues à l'infection par le VIH. La précarisation des conditions de vie d'une partie de la population a également été avancée pour expliquer une part de cette augmentation (sans qu'on puisse la quantifier). Le vieillissement de la population est également une des hypothèses avancées : il s'agirait là de la réactivation de la maladie chez des personnes ayant fait une primo-infection tuberculeuse dans leur enfance, à une époque où la tuberculose était plus fréquente et les traitements disponibles ainsi que les mesures prophylactiques prises encore insuffisants. Le retour progressif entre 1994 et 1997 à la tendance 1980, à un moment où l épidémie du VIH/sida diminue de façon importante en France, semble suggérer a posteriori que la première hypothèse est la plus probable. Evolution du taux d incidence des tuberculoses déclarées en France métropolitaine Nombre de cas pour habitants Déclarations Prévision d évolution basée sur la poursuite de la tendance des années 80 Sources : DDASS-RNSP, INSEE estimations

5 Franche-Comté Poitou-Char. Pays de la Loire 7.9 La tuberculose Baisse de la mortalité La décroissance observée au niveau de l'incidence des tuberculoses déclarées se retrouve également au niveau des taux de décès. Le nombre de décès a baissé de plus de 22 % entre la période et la période On notera que ces taux de décès sont très faibles, voire proches de zéro, chez les plus jeunes et qu'ils augmentent de façon sensible avec l'âge, témoignant que les personnes âgées sont les plus touchées par cette maladie et qu'il s'agit d'une pathologie qui peut être très grave chez des personnes fragiles. Evolution du taux annuel moyen de mortalité par âge en France métropolitaine (Taux pour habitants) ans ans 0,2 0, ans 1,5 1,0 65 ans et plus 9,2 7,8 Sources : INSERM SC8, INSEE estimations De la même manière que sur l'ensemble de la France métropolitaine, les taux de décès par tuberculose ont diminué dans toutes les régions sauf le Limousin et la Franche-Comté. Cependant, les comparaisons doivent rester prudentes car elles portent sur un nombre de décès relativement faible, et ces diminutions ne sont pas toujours statistiquement significatives. La baisse en Nord-Pas-de-Calais et Alsace est significative et permet à ces régions, très touchées par cette cause de décès en de se rapprocher de la moyenne en Plusieurs autres régions améliorent leur situation, comme Midi-Pyrénées, Languedoc- Roussillon, Poitou-Charentes et Picardie. La Bretagne reste la région où le taux est le plus élevé. 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Taux pour hab. Limousin France métrop : 1,9 Auvergne PACA Evolution des taux comparatifs de mortalité par tuberculose entre et Corse Lorraine Aquitaine Midi-Pyrénées Bourgogne Languedoc-R. Centre Picardie Bse-Normandie France métrop : 1,4 Hte-Normandie Ile-de-France Champagne-A Rhône-Alpes Alsace Bretagne Nord-P-de-C. Sources : INSERM SC8, INSEE estimations * Le taux comparatif de mortalité, ou taux standardisé direct, est défini comme le taux que l on observerait dans la région si elle avait la même structure par âge que la population de référence (ici la population française au recensement de 1990, deux sexes confondus). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre les sexes, entre les périodes et entre les régions. 5

6 7.9 La tuberculose En France métropolitaine, 61 % des cas de tuberculose déclarés en 1995 ont été diagnostiqués chez des hommes. Les tranches d'âge des ans et des ans regroupent chacune environ 28 % des cas, mais c'est la tranche d'âge des personnes les plus âgées, qui, avec 32% des cas de tuberculose, est la plus représentée. La répartition de l'âge selon les régions montre des différences importantes : ainsi, les personnes de 60 ans ou plus représentent 40 % des cas en Bretagne, Franche-Comté et Basse-Normandie, et plus de 50% en Poitou-Charentes. Ceci peut être rapproché de la prédominance dans ces régions d'un des groupes les plus exposés, les personnes âgées. L'Ile-de-France est caractérisée par la présence de populations exposées plus variées et plus jeunes, ce qui explique que seules 19 % des personnes atteintes de tuberculose sont âgées de plus de 60 ans et que, en revanche, le groupe des ans y est fortement représenté avec 38 % des cas. Une majorité d hommes et beaucoup de personnes âgées Parmi les cas de tuberculose déclarés entre 1993 et 1995, 70 % concernent des Français et 30 % des personnes ne possédant pas la nationalité française. Toutefois, l'incidence déclarée de la tuberculose est beaucoup plus importante (en moyenne 8 fois) chez les personnes qui ne sont pas de nationalité française : 39,1 pour personnes contre 8,7 pour personnes (la population de référence est celle du recensement de 1990). La moindre incidence observée dans la plupart des régions du Sud se retrouve chez les Français comme chez les étrangers. L'Ile-de-France et la Bretagne sont les deux régions de plus fortes incidences tant chez les Français que chez les étrangers. Cependant, étant donné la faible proportion de la population étrangère en Bretagne (1 %), seuls 4 % des cas de tuberculose y sont diagnostiqués chez les étrangers. En revanche, dans la région Ile-de-France, où la proportion d'étrangers est de 13 %, la proportion de cas diagnostiqués chez les étrangers représente 45 % de l ensemble des cas franciliens. Davantage de cas chez les personnes de nationalité étrangère Incidence des cas de tuberculose déclarés chez les personnes françaises et étrangères en Français 10,6 Etrangers 51,9 14,3 Nombre de cas pour habitants moins de 8,0 8,0à 9,9 10,0 à 14,9 15,0 et plus 9,0 9,8 9,4 6,5 12,6 6,4 19,5 8,8 7,1 9,4 8,7 8,9 6,5 6,9 8,5 7,7 5,6 6,3 10,6 60,3 Nombre de cas pour habitants moins de 30,0 30,0 à 49,9 50,0 à 99,9 100,0 et plus 60,7 44,5 53,7 112,8 32,0 22,2 50,7 39,5 39,8 39,5 17, ,5 28,9 25,2 27,7 26,3 28,7 31,8 54,6 Sources : DDASS-RNSP, INSEE RP90 France métrop. : 8,7 10,1 France métrop. : 39,1 48,4 6

7 7.9 La tuberculose Des incidences évoluant avec l âge de façon différente selon la nationalité Deux populations semblent assez distinctes : les Français, pour qui l âge semble être le principal déterminant du risque de développer une tuberculose, même si le développement de la précarité joue aussi un rôle. En effet, on observe que, chez les Français, l'incidence déclarée de la tuberculose s'élève progressivement avec l'âge. L'incidence est de 2,2 pour personnes chez les jeunes de 0 à 14 ans et croît jusqu'à 20,6 pour habitants chez les plus de 60 ans. Plus les personnes sont âgées, plus elles ont vécu à des périodes de fortes endémies de tuberculose, où le risque de contact avec l'agent de la tuberculose était élevé. les personnes d'origine étrangère chez qui l'incidence déclarée, toujours beaucoup plus élevée que chez les Français, est maximale chez les ans. Dans cette tranche d'âge, l'incidence est de 105 pour habitants, puis se stabilise autour de 70 pour dans les tranches d'âge plus élevées. Les facteurs déterminants sont ici plus divers. Les personnes étrangères proviennent souvent de pays où l'incidence de la tuberculose est beaucoup plus élevée qu'en France, et où elles ont eu plus de risque d'avoir déjà développé une primo-infection tuberculeuse. Ce sont aussi des personnes qui ont des conditions de vie et de logement généralement plus défavorables et qui ont, de ce fait, un risque plus grand de développer une tuberculose. Incidence déclarée de la tuberculose chez les Français et les étrangers vivant en France selon l âge en ,2 18,9 4,8 54,7 10,7 105,2 12,4 69,1 20,6 71,8 10,6 66,4 Sources : DDASS-RNSP, INSEE RP90 7

8 7.9 La tuberculose Les formulaires utilisés pour déclarer les cas de tuberculose auprès des autorités sanitaires permettent de préciser un certain nombre de caractéristiques de la maladie. Ainsi, il est possible de savoir s'il s'agissait d'une forme pulmonaire isolée ou si elle était extrapulmonaire ou mixte. Les formes pulmonaires sont ainsi les plus fréquentes : les formes pulmonaires isolées représentent les deux tiers des tuberculoses déclarées ; avec les formes mixtes, cela en représente les trois quarts. On note des disparités assez importantes d'une région à une autre. Ainsi, c'est en Ile-de-France qu'on observe la proportion la plus forte de formes extra-pulmonaires ou mixtes. La moindre sous-déclaration des cas dans cette région pourrait l'expliquer en partie. L'importance de l'infection par le VIH dans cette région peut également expliquer l'importance des formes extra-pulmonaires. Enfin, l'accès aux soins plus tardif des personnes défavorisées, qui présentent alors des formes plus évoluées, est un élément à prendre en compte. 2 formes sur 3 sont des localisations pulmonaires Parmi les cas ayant une localisation pulmonaire, les résultats de l'examen microscopique permettent d'obtenir une information sur le caractère bacillifère, c'est-à-dire contagieux, du patient. Le résultat de cet examen est connu dans 83 % des cas de tuberculose avec localisation pulmonaire. On retrouve la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants, évocateurs de la présence de mycobacterium tuberculosis dans 64 % des cas. Cependant, ce chiffre est généralement considéré comme surestimé : en effet, les formes pulmonaires à examen ou culture négative seraient moins souvent déclarées que les formes bacillifères entraînant une sur-représentation de celles-ci dans les statistiques issues des déclarations obligatoires. Formes cliniques des tuberculoses déclarées entre 1993 et 1995 (répartition en % sur l ensemble des formes) Formes Formes Formes pulmonaires extra-pulmonaires mixtes TOTAL seulement seulement Ile-de-France 62,0 29,0 9,0 100,0 Champagne-A. 64,0 27,4 8,6 100,0 Franche-Comté 64,3 25,0 10,7 100,0 Basse-Normandie 65,3 24,2 10,5 100,0 Alsace 65,5 24,6 9,9 100,0 Rhône-Alpes 65,6 27,1 7,3 100,0 Limousin 66,1 22,8 11,1 100,0 Centre 67,1 21,7 11,2 100,0 Auvergne 67,2 23,1 9,7 100,0 PACA 67,3 21,2 11,5 100,0 Bourgogne 68,3 24,2 7,5 100,0 Bretagne 68,3 21,0 10,7 100,0 Midi-Pyrénées 68,4 19,7 11,9 100,0 Aquitaine 70,2 19,1 10,7 100,0 Picardie 70,7 22,2 7,1 100,0 Pays de la Loire 71,0 21,4 7,6 100,0 Haute-Normandie 72,1 19,7 8,2 100,0 Poitou-Charentes 73,8 19,8 6,4 100,0 Lorraine 74,0 20,6 5,4 100,0 Nord-Pas-de-Calais 74,5 21,0 4,5 100,0 Languedoc-Rous. 74,7 16,0 9,3 100,0 Corse 76,2 18,1 5,7 100,0 France métrop. 66,2 24,9 8,9 100,0 Sources : DDASS-RNSP 8

9 7.9 La tuberculose Multirésistance Depuis 1992, le Centre national de référence pour la surveillance de la tuberculose conduit la surveillance des cas de tuberculose dits multirésistants. On qualifie ainsi les cas de tuberculose qui résistent à la fois à deux des principaux médicaments antituberculeux, l'isoniazide et la rifampicine. Dans ces cas là, de graves problèmes thérapeutiques peuvent se poser, le choix de traitements efficaces étant alors limité. En 1994, 58 souches, dont 50 en France métropolitaine, répondant à ces caractéristiques ont été isolées correspondant à une prévalence de 0,7 % parmi les cas de tuberculose à culture positive. Une part importante de ces cas (un tiers) ont été isolés en Ile-de-France. Mais cette région regroupe la moitié des cas déclarés et près de 40 % de l'ensemble des souches de mycobactéries isolées. Les résultats sont plus difficiles à analyser pour les autres régions compte tenu du faible nombre de cas de tuberculoses multirésistantes qui y sont recensés. Multirésistance des souches de BK au traitement antituberculeux en 1994 Nombre de cas avec multirésistance / Nombre total de cas à culture positive Alsace 0 / 151 Aquitaine 1 / 264 Auvergne 1 / 96 Bourgogne 0 / 92 Bretagne 0 / 317 Centre 0 / 173 Champagne-Ardenne 0 / 90 Corse 1 / 6 Franche-Comté 3 / 76 Basse-Normandie 0 / 111 Haute-Normandie 2 / 286 Ile-de-France 20 / 3106 Languedoc-Roussillon 2 / 190 Limousin 1 / 49 Lorraine 0 / 144 Midi-Pyrénées 3 / 344 Nord-Pas-de-Calais 6 / 371 Pays de la Loire 0 / 192 Picardie 0 / 121 Poitou-Charentes 0 / 107 PACA 9 / 587 Rhône-Alpes 1 / 666 France métropolitaine 50 / 7539 Sources : Centre national de référence pour la surveillance de la tuberculose et des infections à mycobactéries atypiques 9

10 7.9 La tuberculose Le formulaire de déclaration comporte une question sur la séropositivité au VIH des personnes ayant déclaré la tuberculose. Cette question était jusqu'en 1995 assez mal interprétée du fait, semble-t-il, de son positionnement prêtant à confusion dans le formulaire de déclaration de la tuberculose. Cette confusion a entraîné une surestimation du nombre de personnes séropositives au VIH parmi les cas de tuberculose. C'est la raison pour laquelle, dans 14 départements, les résultats à cette question, considérés comme les plus aberrants, n'ont pas été pris en compte. C'est aussi pourquoi la prudence est de rigueur dans l'analyse des résultats, notamment dans les comparaisons entre régions, d autant plus qu il existe un fort pourcentage de cas de tuberculose (57 % en 1995) pour lesquels la sérologie au VIH est inconnue. Dans l'avenir, les erreurs de remplissage devraient s'atténuer, les imprécisions étant corrigées dans le nouveau formulaire de déclaration mis en place à partir de Beaucoup de personnes atteintes par le VIH parmi les cas de tuberculose dans le Sud La carte du pourcentage des cas séropositifs au VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose montre que, contrairement à la carte de l'incidence où les régions du Nord présentent une incidence plus importante, ce sont les régions du sud du pays qui ont un pourcentage plus élevé de séropositifs au VIH parmi les cas de tuberculose. Ce résultat est logique puisque ce sont également ces régions qui ont une incidence du sida plus importante, Ile-de-France exceptée. Pourcentage de personnes atteintes par le VIH parmi les cas de tuberculose déclarés en ,8 moins de 5,0 % 5,0à 9,9 % 10,0 % et plus 3,1 3,2 1,8 14,1 3,0 6,9 1,9 7,8 4,1 6,1 7,4 3,8 1,3 1,6 8,5 5,3 15,4 5,6 10,6 4,8 16,0 Sources : DDASS-RNSP France entière : 7,1 % 10

11 7.9 La tuberculose Meilleure couverture vaccinale en Lorraine et en Ile-de-France Actuellement, la vaccination par le BCG est obligatoire. Le calendrier vaccinal précise que tout enfant doit être vacciné avant l'âge de 6 ans ou avant l'entrée en collectivité. Les certificats de santé du 24e mois permettent d'apprécier la couverture vaccinale des enfants à 2 ans. Mais il faut rappeler que le taux de réception de ces certificats est relativement bas, voisin de 60 %. En 1994, 82 % des certificats faisaient état d une vaccination BCG réalisée. Cette proportion varie selon les régions de 66 % à 95 %. Les taux les plus élevés sont notés en Ile-de-France et en Lorraine alors que le plus bas est retrouvé dans la région Midi-Pyrénées. On observe que les régions ayant les taux les plus élevés vont de la Bretagne à l'alsace en passant par les deux régions Normandes, l'ile-de- France, et la Lorraine. Les régions aux taux les plus bas se retrouvent à l'extrémité nord du pays ainsi que dans le Sud. Taux de couverture vaccinale des enfants de 2 ans par le BCG en moins de 78 % 78 à 86 % 87 % et plus Sources : SESI, INSEE estimations France métropol. : 82 % 11

12 7.9 La tuberculose C est en Guyane que l incidence de la tuberculose est la plus élevée parmi les départements d outre-mer, avec 30 cas pour habitants en En Guadeloupe et Martinique, l incidence est très faible. On constate, cependant, que l'incidence de la tuberculose semble avoir augmenté entre 1992 et 1995 dans les trois départements des Caraïbes. En revanche, l'incidence parait décroître pour la Réunion. La situation dans les départements d outre-mer Incidence déclarée de la tuberculose dans les DOM en 1992 et 1995 (Taux pour habitants) 4,8 9,8 Guadeloupe 25,2 30,9 Guyane 7,3 8,6 Martinique 23,2 21,2 Réunion Sources : DDASS-RNSP, INSEE estimations a La Guadeloupe, la Martinique et la Réunion ont des profils d'incidence selon l'âge similaires entre eux et semblables à ceux observés chez les Français de la France métropolitaine : plus les sujets sont âgés, plus l'incidence de la tuberculose est importante. Ainsi, l'incidence à la Réunion s'élève progressivement de 36 pour chez les 0-14 ans à 54,5 pour chez les 60 ans et plus. Ceci suggère que l'incidence dans ces départements, comme en France métropolitaine, a régulièrement diminué et que ce sont les personnes âgées, nées à une époque où le risque d'infection était encore très élevé, qui développent maintenant une tuberculose. La Guyane, en revanche, montre un profil différent. Outre que son incidence est toujours beaucoup plus importante que dans les autres départements d'outre-mer, le profil selon l'âge s'apparente beaucoup plus à celui observé chez les personnes étrangères de France métropolitaine, suggérant des niveaux de transmission de la tuberculose encore très élevés en Guyane. Incidence déclarée de la tuberculose selon l âge dans les DOM en Taux pour hab ans Guadeloupe Guyane Martinique Réunion ans ans ans 60 ans et + Sources : DDASS-RNSP, INSEE estimations 12

13 7.9 La tuberculose On retrouve une part plus importante des formes mixtes (pulmonaires et extrapulmonaires) parmi les cas de tuberculose déclarés dans les départements d'outre-mer par rapport à ce qui est noté en France métropolitaine. Les formes extra-pulmonaires isolées sont retrouvées avec une moindre fréquence, alors que, mis à part en Martinique, les formes pulmonaires isolées sont retrouvées avec une fréquence plus grande. Parmi les formes pulmonaires pour lesquelles les résultats de l'examen microscopique direct sont connus, les trois quart (74 %) sont bacillifères, c'est-à-dire, contagieuses ; cela correspond à une proportion plus forte par rapport à ce qui est observé en métropole. Enfin, on notera que la prévalence des formes multirésistantes semble supérieure outre-mer puisque 8 des 58 souches multirésistantes isolées au niveau national proviennent de ces départements. Formes cliniques des tuberculoses déclarées dans les DOM entre 1993 et 1995 (répartition en % sur l ensemble des formes) Formes Formes Formes pulmonaires extra-pulmonaires mixtes TOTAL seulement seulement Guadeloupe 77,3 13,6 9,1 100,0 Guyane 78,2 10,1 11,7 100,0 Martinique 62,6 21,2 16,2 100,0 Réunion 74,7 15,1 10,3 100,0 Métropole 66,2 24,9 8,9 100,0 Sources : DDASS-RNSP 13