Institut de Formation en Soins Infirmiers de la Martinique

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1 Institut de Formation en Soins Infirmiers de la Martinique Dr Burnande RENARD Année 2012

2 PLAN du Cours Tuberculose Pulmonaire Autres Infections pulmonaires Bronchectasies ou DDB BPCO Emphysème

3 Tuberculose pulmonaire Défini9on La tuberculose se définit comme une maladie infectieuse chronique et insidieuse causée principalement par le bacille de Koch Ces bactéries appartenant l ordre des Actinomycetes. On les identifie par leur coloration: capacité à fixer les acides forts et l alcool d où leur nom» BAAR» bacille acido- alcoolo- résistants. Ce sont des bacilles aérobies fins, quelquefois incurvés

4 Tuberculose pulmonaire Microbiologie Les quatre espèces responsables de la tuberculose : 1. Mycobacterium Tuberculosis synonyme de bacille tuberculeux bacille de koch 2. Mycobacterium Bovis est l'agent responsable des tuberculoses bovines, mais se retrouve dans quelques rares cas d'infections humaines. 3. Mycobacterium Africanum espèce retrouvée en Afrique 4. Mycobacterium Canetti (rare retrouvée à Djibouti) A ne pas confondre avec d autres espèces : Mycobactéries "atypiques" présentent de nombreuses espèces saprophytes mais aussi quelques espèces pouvant provoquer chez l'homme soit des infections locales (cutanées ou ganglionnaires), soit des syndromes pseudo- tuberculeux notamment chez les immunodéprimés Mycobacterium Leprae responsable de la lèpre Le BCG (Bacille de Calmette et Guerin) est un mycobacterium bovis atténué servant à la vaccination.

5 Tuberculose Contage La contage est essentiellement inter- humain. Le contage par l animal est possible surtout bovins Le contage par transmission indirecte par les objets souillés.

6 Tuberculose Voies de transmission Voie aérienne (la plus fréquente): Les BK sont contenus dans les aérosols de sécrétions bronchiques projetées par les sujets bacillaires en parlant, en toussant ou en éternuant. (gouttelettes de Flügge [5 à 150 µm, portée 1 m], dropets nuclei [<= 5 µm] portée plusieurs m) Voie digestive (rare) : Lait de vache contaminée par mycobacterium bovis Voie cutanéo- muqueuse (exceptionnelle): conjonctivale oculaire, pharyngée, amygdalienne, cutanée et génitales)

7 Tuberculose Formes cliniques Primo- infection tuberculeuse «PIT» : Ensemble des manifestations cliniques, biologiques et anatomiques qui accompagnent la 1ere pénétration du BK dans un organisme jamais en contact avec le bacille Forme symptomatique ou patente(10% des cas) Forme asymptomatique ou latente (90% des cas) Evolution le plus souvent favorable vers une tuberculose infection latente silencieuse mais risque de passage ultérieur en tuberculose maladie surtout dans les 2 premières années.

8 Tuberculose Formes cliniques suite Formes pulmonaires Tuberculose pulmonaire commune Formes bronchiques Pleurésie tuberculeuse Tuberculome Miliaire Formes extra- pulmonaires : Se produisent le plus souvent par diffusion hématogène à partir d un foyer pulmonaire Peut toucher tous les organes (larynx, os, ganglions, méninges, appareil uro génital, péricarde, péritoine etc )

9 Tuberculose extra pulmonaire formes cliniques Les formes séreuses: Méningées. Péricardiques. Péritonéales. Autres: Ostéo- articulaire. Polyganglionnaire. Laryngo- pharyngée. urogénitales

10 Tuberculose Primo infec9on latente Clinique 90% des cas Elle n'a aucune manifestation clinique ou radiologique. Son expression est uniquement biologique Elle correspond à l'apparition d'une allergie tuberculinique dans les semaines suivant le contact infectant. Signe biologique : virage de l IDR (Intradermoréaction à la Tuberculine) ou du Quantiferon

11 Tuberculose Primo- infec9on Synthèse Evolu9on 1. Le BK est détruit par le système immunitaire c est la guérison 2. Le BK se multiplie et la tuberculose maladie se développe 3. Le BK devient dormant et le sujet reste asymptomatique c est la tuberculose infection ou latente 4 Le BK prolifère après une période de latence (réactivation => tuberculose maladie)

12 Tuberculose Primo infec9on patente Clinique 10 % des cas Manifestations générales: Fébricule insidieux, type syndrome grippale avec anorexie, pâleur et arthralgies vagues. Manifestations cutanéo- muqueuses: Erythème noueux Kératoconjonctivite phlycténulaire.

13 Tuberculose Primo infec9on patente Imagerie Signes radiologiques: Ils peuvent être isolés ou associés aux signes cliniques. Les images typiques sont : Le complexe primaire associant le chancre d'inoculation et l'adénopathie satellite.

14 Tuberculose Primo infec9on patente Evolu9on à court terme Evolution du chancre d'inoculation: Soit il régresse au bout de 2 à 3 mois puis disparaît ou se calcifie Soit il s'excave formant la caverne primaire. Evolution de L'adénopathie : Dans 50% des cas, elle régresse et se calcifie Dans les 50% restant, elle se fistulise dans les bronches. Parfois, compression ganglionnaire => troubles de la ventilation surtout chez l'enfant.

15 Tuberculose Primo infec9on patente Evolu9on à long terme Cicatrisation de la fistule ganglionnaire interbronchique qui peut se calcifier et donner des hémoptysies. DDB si l'opacité segmentaire n'est pas traitée. Maladie de hile: Associant une broncholithiase, une DDB et des hémoptysies à répétition.

16 Tuberculose Evolu9on générale Dans le poumon : Ensemencement bronchogène. Miliaire tuberculeuse unilatérale (le ganglion s'ouvre dans les bronches.) Pleurésie tuberculeuse Hors du poumon et par voie hématogène: Miliaire aiguë générale

17 Tuberculose miliaire La tuberculose miliaire "T.M" est la diffusion à tout l'organisme (surtout dans le poumon) d'éléments nodulaires de très petite taille se présentant à la radio comme de fines opacités en grains de mil d où son nom

18 Tuberculose miliaire suite Foyer primitif : Chez l'adulte, la T.M est d'apparence primitive mais succède toujours à un foyer discret méconnu. Dissémination bacillaire hématogène : La dissémination bacillaire est hématogène à partir d'un foyer caséeux. L'ensemencement bronchogène est généralement unilatéral voir même localisé. Atteinte viscérale : Tous les viscères peuvent être touchés, méninges, rétine, cerveau, fois, rate, reins, tube digestif et moelle osseuse.

19 Tuberculose pulmonaire commune Clinique Début progressif Signes généraux : baisse Etat général progressif, fébricule persistant, sueurs nocturnes asthénie de fin de journée amaigrissement progressif sur quelques mois Signes digestifs : anorexie, troubles digestifs Signes respiratoires : Toux sèche persistante au début puis productive (expectoration d abord claire puis colorée), Dyspnée (rare : en cas de destruction pulmonaire importante)

20 Tuberculose pulmonaire Diagnos9c clinique Au Total, le diagnostic clinique repose le plus fréquemment sur la triade : Asthénie + Toux + Amaigrissement

21 Tuberculose pulmonaire Histopathologie La caverne tuberculeuse C'est la plus typique des lésions et constitue la source principale des BK. Elle est due à une perte de substance du parenchyme pulmonaire par élimination par voie bronchique d'un foyer caséeux liquéfié. Diamètre de 2 à 5 cm, cernée par un liseré opaque plus ou moins régulier

22 Tuberculose pulmonaire imagerie Caverne

23 Tuberculose pulmonaire imagerie Miliaire

24 Tuberculose pulmonaire imagerie Miliaire chez patient SIDA avec infiltrats et adénopathies

25 Tuberculose pulmonaire Diagnos9c biologique L'IDR à la Tuberculine, qui est suggestive si >= 15 mm ou si variation >= 10 mm chez un vacciné par le BCG ou si virage (positivation de l IDR) ou le Quantiferon qui est plus spécifique que l IDR et tend à supplanter l IDR L'examen bactériologique des crachats (bacilloscopie), du tubage gastrique ou après aspiration endoscopique pour examen direct et culture.

26 Tuberculose pulmonaire Traitement Antibiotiques de 1ere intention: Isoniazide INH, 5 mg/kg/j (bactéricide.) Rifampicine, 10 mg/kg/j (bactéricide.) Pyrazinamide, 25 mg/kg/j (bactéricide.) Streptomycine, 15 mg/kg/j (bactéricide.) Ethambutol, 15 mg/kg/j (bactériostatique

27 Tuberculose pulmonaire Traitement suite SCHEMAS THERAPEUTIQUES STANDARDISES Durée totale de 6 mois 2 mois de R- INH- Z- E puis 4 mois de R- INH. RESULTATS A l'examen direct, les BK se négativent avant la fin du 2eme mois. La culture est négative à 100% au 3eme ou 4eme mois.

28 Tuberculose pulmonaire Traitement suite Le suivi thérapeutique est essentiel Il faut éviter tout arrêt prématuré du traitement : risque de résistance ou de forme grave risque de rechute persistance de la contagiosité problème de santé publique Maladie à déclaration obligatoire : Notification une semaine après mise en route traitement

29 Tuberculose pulmonaire Traitement suite Responsabilité de IDE Assurer la prise des drogues le matin à jeun en votre présence +++ Surveillance de urines ( coloration orangée) Signaler tout trouble de comportement survenant dans les 48h Accompagnement social et mental Tuberculose demeure une pathologie honteuse (dédramatiser)

30 Tuberculose pulmonaire Préven9on Vaccination par le BCG à la naissance si enfant à risque élevé de tuberculose Né en pays à forte endémie, Ile de France, Guyane Parents originaire de ces pays Cas de tuberculose dans la famille Habitat précaire Vaccination une fois dans la vie des professionnels de santé Chimio- prévention des sujets contact. Isolement sujet suspecté ou confirmé (précautions «air») Chambre seule Port de masque par patient, visiteurs et personnel soignant

31 Tuberculose pulmonaire Enquête autour d un cas Interrogatoire : Recherche des sujets contacts : famille, collègues de travail, sujets vivant en collectivité etc.) Examen clinique : Suivi clinique M0, M3, M12 (mois 0 à mois 12) Il peut être normal Examens complémentaires : Suivi radiologique jusqu à 12 mois : M0, M3, M12 Le cliché simple doit être complété d un scanner au moindre doute Suivi IDR ou mieux Quantiferon : M0 puis M3

32 Tuberculose pulmonaire Enquête autour d un cas suite Diagnostic de tuberculose chez le sujet contact si : IDR >= 15 mm chez vacciné par BCG IDR variation de 10 mm durant le suivi IDR >= 10 mm si contage étroit avec patient très bacillifére et ou avec cavernes Virage IDR ou Quantiferon (positivation du test durant suivi) Traitement prophylactique chez enfant ou sujet immunodéprimé ou notion de contage <= 2 ans