Stratégie des examens d imagerie en gynécologie. Dr Thibault CARTERET Pr Hervé TRILLAUD Hôpital Saint André

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1 Stratégie des examens d imagerie en gynécologie Dr Thibault CARTERET Pr Hervé TRILLAUD Hôpital Saint André

2 Echographie Examen de référence : 1 ère intention, innocuité, facile, faible coût Voie sus pubienne vessie remplie, sonde 3.5 à 4 mhz Endo-vaginale +++++, vessie vide, sonde 5 à 10 mhz

3 Echographie

4 Voie EndoVaginale Echographie

5 Aspect normal de l endomètre en pré-ménopause US normal : Endomètre : 2-4 mm hypo-échogène après les règles mm en cible (hypo et hyper en périphérie pendant l ovulation) mm après l ovulation hyperéchogène

6 Echographie : endomètre Phase menstruelle Jo-J4 Phase régénérative J4-J8 phase proliférative J8-J14 À J14, aspect en cible Phase préovulatoire Glaire cervicale

7 Echographie : endomètre Phase lutéale : hyper-échogénicité progressive (12-14 mm)

8 Echographie : ovaire Inconstamment visualisés par voie sus-pubienne Localisés en para-utérin ou plus à distance sous la veine iliaque externe et en avant de l uretère et des vaisseaux iliaques internes L'ovaire actif se caractérise par la présence de follicules dont le nombre et la taille dépendent de la phase du cycle menstruel (folliculogénèse). En début de cycle, présence de 5 à 10 follicules de 3 à 5 mm par ovaire

9 Echographie : ovaire Folliculogénèse: La sélection du follicule dominant se fait 7 à 10 jours avant l'ovulation Il grossit d environ 2 mm par jour jusqu à l ovulation où il atteint en moyenne 20 à 25 mm (parfois jusqu à 30 mm). Lors de l ovulation, La rupture folliculaire peut s'accompagner de la présence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas.

10 Echographie : ovaire Le corps jaune est visible chez 50 % des femmes qui ovulent. Il se présente sous forme d'une formation arrondie, à paroi irrégulière, à contenu hémorragique ou liquidien et disparaît avec l'apparition des règles

11 IRM Examen clef de la pathologie pelvienne (résolution en contraste +++) Toujours en deuxième intention après une échographie pelvienne Peux tout aussi bien lever un doute diagnostique que constituer un élément indispensable de la prise en charge d une pathologie gynécologique

12 IRM Orientation des plan de coupe : Sagittal Coronal Axial Oblique dans le plan de col (cancer du col)

13 IRM utérus T1 : hyposignal homogène T2 : endomètre en hypersignal zone jonctionnelle bordant l endomètre (1/3 int du myomètremax 8 mm) en hyposignal 2/3 ext du myomètre en signal intermédiaire Le col en pondération T2 présente un hypersignal central correspondant à l'épithélium glandulaire endocervical et un hyposignal périphérique correspondant au stroma fibreux

14 IRM : utérus Paramètres

15 IRM : ovaires Signal : Hyposignal T1 global T2 : cortex hypot1, stroma hyper T2

16 Algies pelviennes aiguës de la femme Choc US hémorragie Rupture tubaire Rupture d un Kyste Intervention

17 Algies pelviennes aiguës de la femme Hémodynamique stable -HCG Signes inflammatoires Pas de signe inflammatoire Liens des Douleurs avec le Cycle menstruel Milieu du cycle Induction de l Ovulation Fin de cycle Pas de lien us us us us US Douleur intermenstruelle Hyperstimulation Rupture d un follicule Ou d un corps jaune Rupture d un kyste ovarien Torsion Endométrite Annexites Abcès tubo-ovarien Non spécifique TDM

18 Algies pelviennes aiguës de la femme TDM : US insuffisant Non concluant Champ trop limité TDM si doute sur l origine de la douleur => Pelvis? Digestif? Urinaire?

19 Hémorragie génitale Affirmer l origine génitale Ménorragie? Métrorragie? Déterminer le contexte : Pré ménopause Grossesse Post ménopause

20 Hémorragie génitale et grossesse Grossesse Extra-utérine Grossesse Intra-utérine Avortement spontané Mort In-utéro Infection Hémorragie sous placentaire Maladie du trophoblaste Môle

21 Grossesse Extra-utérine -HCG +++ Si -HCG > 1000 Sac visible en Intra-utérin # pseudo-sac = GIU Pas de sac = GEU (masse latéro-utérine et vacuité utérine) Si -HCG < 1000 et masse latéro-utérine = GEU Rien de visible : revoir la patiente à 3-4 jours avec - HCG (augmentation en faveur de GEU et décroissance en faveur d avortement)

22 Grossesse Extra-utérine

23 Grossesse Extra-utérine

24 Hémorragie génitale en pré-ménopause Vérifier l absence de grossesse Cause systémique (trouble de la coag, anticoag, métabolique) DIU (malposition) Fibromes Adénomyose Polypes Infection Cancers utérins (col)

25 Fibromes Utérins Tumeur bénigne fréquente, hormono-dépendante, qui se développe aux dépens des fibres musculaires de l'utérus Synonyme : Myome utérin, léïomyome

26 US et fibromes

27 US et fibromes

28 IRM et fibromes Cartographie réalisée par échographie IRM utile dans la décision thérapeutique Désir de grossesse Myomectomie Embolisation

29 IRM et fibromes

30 Polype muqueux

31 Polype muqueux

32 Adénomyose Très fréquent Muqueuse endométriale hétérotopique au sein du myomètre Ménorragies Dysménorrhées Diagnostic échographique Adénomyome Forme diffuse

33 Adénomyose Echo en premier lieu, IRM en seconde intention

34 Endométriose

35 Endométriose

36 Endométriose

37 Hémorragie génitale péri- et post ménopause US : atrophie de l endomètre si < 5 mm US pathologique : Polype Hyperplasie Myome sous muqueux Cancers utérins

38 Cancer de l endomètre Intérêts principaux de l IRM dans le cancer de l endomètre : Extension myomètriale en profondeur : intérêt +++ des dynamiques

39 Intérêts principaux de l IRM dans le cancer de l endomètre : Extension myomètriale en profondeur : intérêt +++ des dynamiques Extension au col Cancer de l endomètre

40 Cancer de l endomètre 78 ans Métrorragies Épaississement hétérogène endomètre

41 Cancer de l endomètre 66 ans Métrorragies Épaississement hétérogène endomètre

42 Cancer du col L IRM est l examen le plus performant pour évaluer (Zand KR Cancer Im. 2007) Taille tumorale

43 Cancer du col L IRM est l examen le plus performant pour évaluer (Zand KR Cancer Im. 2007) Taille tumorale Envahissement paramètrial

44 L IRM est l examen le plus performant pour évaluer (Zand KR Cancer Im. 2007) Taille tumorale Cancer du col Envahissement paramètrial Extension : paroi pelvienne et vessie

45 Cancer du col RELIQUAT Masse mesurable Hypersignal T2

46 Cancer du col PAS DE RELIQUAT Pas de masse mesurable Reconstitution de l anatomie zonale Viala-Trentini M. & al.

47 Cancer du col

48 Kystes et masses ovariennes Trois cas ne nécessitent pas de complément IRM : kyste fonctionnel : contrôle à 2 ou 3 mois s il n existe aucun argument péjoratif

49 Kystes et masses ovariennes Trois cas ne nécessitent pas de complément IRM : kyste fonctionnel : contrôle à 2 ou 3 mois s il n existe aucun argument péjoratif kyste lutéal : contrôle au début du deuxième cycle suivant s il n existe aucun argument péjoratif

50 Kystes et masses ovariennes Trois cas ne nécessitent pas de complément IRM : Kyste fonctionnel : contrôle à 2 ou 3 mois s il n existe aucun argument péjoratif Kyste lutéal : contrôle au début du deuxième cycle suivant s il n existe aucun argument péjoratif Kyste para ovarien

51 Kystes et masses ovariennes Kyste dermoïde : écho << TDM < IRM

52 Kystes et masses ovariennes Endométriome

53 Caractérisation des masses ovariennes Tumeurs organiques de l ovaire : rechercher des arguments pour la malignité IRM > Echo taille échostructure paroi végétations cloisons hypervascularisation Dynamiques +++ Diffusion +++

54 Cancer du col

55 Carcinose péritonéale

56 Ascite gélatineuse

57 Conclusion Echographie par voie endocavitaire+++ IRM Fibrome dans certains cas Adénomyose Oncologie : col, endomètre, ovaire

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