Dépistage des BMR : synthèse des recommandations SF2H de 2009 pour le microbiologiste

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1 Dépistage des BMR : synthèse des recommandations SF2H de 2009 pour le microbiologiste Bruno Grandbastien Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et d Infectiologie CHRU de Lille Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille Nord de France Recommandations SF2H

2 Prévention de la transmission croisée : -stratégie -précautions standard -dépistage et précautions complémentaires de type «contact» Recommandations SF2H

3 Démarche : 3 grandes questions Politique générale de maîtrise de la transmission croisée Définition et place des précautions standard : comment éviter la transmission àun patient? la transmission soigné-soignant? Politique spécifique de maîtrise de la transmission croisée de certains micro-organismes modalités de dépistage en fonction du micro-organisme, de sa transmissibilitéet du secteur de prise en charge mesures àmettre en complément des précautions standard ; micro-organismes (y compris les BMR) et circonstances Limitation aux précautions «contact» quand peut-on lever ces mesures de précautions complémentaires? Recommandations SF2H

4 Un repère méthodologique : la construction des recommandations Analyse critique de la littérature Rédaction argumentaire scientifique propositions de recommandations Cotation des recommandations par le groupe des experts (2 tours min) à écarter absolument Notions d accord Accord fort «il est fortement recommandé» = tousles experts sauf 1 ou 2 (selon nb de notes)cotent 7 à9 : «Accord Fort positif»(fort +) 1 à3 : «Accord Fort négatif»(fort -) Accord modéré «il est recommandé» = la médiane de cotation 7 : «Accord Modérépositif»(Mod +) 3 : «Accord Modérénégatif»(Mod -) Absence de consensus à garder absolument Recommandations SF2H

5 Cibles de ces recommandations Surveiller et Prévenir les IAS, 2010 Recommandations SF2H

6 Cibles microbiologiques (1) Il est fortement recommandé de privilégier le dépistage des agents infectieux «à haut potentiel de transmission croisée», dont les BMR, pour lesquels la transmission croisée joue un rôle essentiel (exemple : SARM) (R42) Recommandations SF2H

7 Cibles microbiologiques (2) A l inverse, il est fortement recommandé de ne pas privilégier le dépistage des BMR sous la dépendance principale de la pression de sélection (entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases EBCASE ) (R42) Recommandations SF2H

8 Pourquoi dépister àla recherche de BMR? Prise en charge individuelle : mesures d hygiène adaptation d une antibiothérapie probabiliste décontaminer (?) Prise en charge collective Rôle de conseil du microbiologiste : microbiologie clinique mesures d hygiène : maîtrise du réservoir microbiologie et hygiène Recommandations SF2H

9 Impact d une politique «search and isolate» 60 55,1 % MRSA/S. aureus ,5 55,1% Politique BMR : 48,8 45,3 43,7 38,8 dépistage systématique à l admission et toutes les semaines 33, ,5 33,6 précautions d hygiènes ++ en cas de positivité 28,7 30, V. Jarlier V, AP-HP ( 20,0% 24,9 22, Recommandations SF2H

10 Impact d une politique de maîtrise des BMR Réduction de la morbiditéassociée aux BMR chez les patients de réanimation par les mesures de contrôle de l'infection étude rétrospective comparative avant (P1)/après (P2) absence de mesures vsmise en place de mesures de contrôle Résultats patients infectés/colonisés P1 P2 p SARM 18 (7.7%) 9 (2.6%) K pneumoniae(blse) 4 (1.7%) 0 (0%) Souweine B. JHI 2000 Recommandations SF2H

11 Impact d une politique de maîtrise des BMR Mesures de contrôle de l'infection? dépistage systématique àl'admission et durant l'hospitalisation «isolement septique»: identification antisepsie des mains port de gants, de surblouse toilette à la chlorhexidine de tous les patients Mupirocine chez les patients porteurs de SARM Souweine B. JHI 2000 Recommandations SF2H

12 Le dépistage pour évaluer le risque infectieux Source Type de services Incidence (dépistage +) Restés ignorés (%)* Girou E Réa 7,5 50 Lucet JC Réa 6,9 55 Talon D SSR 11,6 70 Sax H Gaspard P Long séjour (LS) LS gériatrique 7, ,9 96 Recommandations SF2H

13 Politique de dépistage Il est fortement recommandéque le CLIN *, dans le cadre d une politique générale d établissement (définie en R3) : définisse la politique de dépistagede ces micro-organismes, dont les BMR en accord avec les recommandations nationales, actualise régulièrement la politique locale de dépistage. (R40) * CLIN ou toute autre organisation choisie par l établissement Recommandations SF2H

14 Politique de dépistage adaptée Il est fortement recommandé d avoir une stratégie de dépistage adaptée à chaque secteur de soins La situation épidémiologique d un service ou d un secteur peut justifier une stratégie spécifique de dépistage. (R41) Recommandations SF2H

15 Dépistage SARM àl admission (R45, 48-49, et 56-57) Réa court séjour SSR SLD A l admission : dépistagedes patients àhaut risque d infection ou systématiquement siépidémie récente sifaible incidence de portage hors épidémie récente Légende : Il est fortement recommandé Il est recommandé Recommandations SF2H

16 Patient àhaut risque de portage SARM ancien porteur de SARM provenant de services en situation épidémique (SSR et SLD notamment) fréquemment hospitalisé âge élevé prise d antibiotiques présence de lésions cutanées Recommandations SF2H

17 Patients àhaut risque de portage de SARM en réanimation Arch Intern Med 2003 Recommandations SF2H

18 Dépistage SARM àl admission (R45, 48-49, et 56-57) Réa court séjour SSR SLD A l admission : dépistagedes patients àhaut risque d infection ou systématiquement siépidémie récente A l admission : dépistagedes patients àhaut risque de portage siépidémie récente sifaible incidence de portage hors épidémie récente sifaible incidence de portage et absence d épidémie récente Légende : Il est fortement recommandé Il est recommandé Recommandations SF2H

19 Dépistage SARM àl admission (R45, 48-49, et 56-57) Réa court séjour SSR SLD A l admission : dépistagedes patients àhaut risque d infection ou systématiquement siépidémie récente sifaible incidence de portage hors épidémie récente A l admission : dépistagedes patients àhaut risque de portage siépidémie récente sifaible incidence de portage et absence d épidémie récente A l admission : dépistage chez les patients àrisque en cas d épidémie récente Dépistage limité aux patients à risque de portage siportage faible ouabsence d épidémie récente A l admission : pas de dépistage Légende : Il est fortement recommandé Il est recommandé Recommandations SF2H

20 Dépistage SARM àl admission Réa court séjour SSR SLD A l admission : dépistagedes patients àhaut risque d infection ou systématiquement siépidémie récente sifaible incidence de portage hors épidémie récente sifaible incidence de portage et absence d épidémie récente (R45, 48-49, et 56-57) Prélèvement nasal et prélèvement de plaie chronique A l admission : dépistagedes patients àhaut risque de portage siépidémie récente A l admission : dépistage chez les patients àrisque en cas d épidémie récente Dépistage limité aux patients à risque de portage siportage faible ouabsence d épidémie récente A l admission : pas de dépistage Légende : Il est fortement recommandé Il est recommandé Recommandations SF2H

21 Dépistage SARM en cours de séjour (R46-47, et 55-57) Réa court séjour SSR SLD En cours de séjour : dépistage régulier sidépistage réalisé à l admission Juste avant la sortie : pas de dépistage En cours de séjour : pas de dépistage régulier Juste avant la sortie : pas de dépistage En cours de séjour : pas de dépistage régulier Juste avant la sortie : pas de dépistage En cours de séjourou avant transfert en MCO : pas de dépistage Légende : Il est fortement recommandé Il est recommandé Recommandations SF2H

22 Dépistage des EBLSE (R58 à65) Admission En cours de séjour Prélèvement par écouvillon rectal Réa court séjour SSR SLD A l admission : dépistage siépidémie récente sifaible incidence de portage hors épidémie récente juste avant la sortie A l admission : dépistage siépidémie récente sifaible incidence de portage et absence d épidémie récente régulier juste avant la sortie Dépistage àl admission en cas d épidémie récente impliquant une souche épidémique sinon, pas de dépistage: -àl admission -en cours de séjour -avant la sortie Pas de dépistage: -àl admission -en cours de séjour -avant transfert en MCO Légende : Il est fortement recommandé Il est recommandé Recommandations SF2H

23 Dépistage de Pseudomonas aeruginosa (R66 à71) Admission Gorge, aspiration trachéale et écouvillon rectal Réa court séjour SSR SLD A l admission : dépistage si épidémie clonale récente En cours de séjour sifaible incidence de portage Dépistage régulier juste avant la sortie saufépidémie caractérisée Légende : Il est fortement recommandé Il est recommandé Recommandations SF2H

24 Dépistage de Acinetobacter baumannii (R72 à78) Admission En cours de séjour Ecouvillon rectal et gorge Réa court séjour SSR SLD A l admission : dépistage siépidémie récente avec souche épidémique sifaible incidence de portage Dépistage régulier si dépistage à l admission juste avant la sortie saufépidémie récente ou pour patients àrisque de portage en cours de séjour Légende : Il est fortement recommandé Il est recommandé Recommandations SF2H

25 Timing d un éventuel dépistage Dépistage à l admission En dehors d une situation d épidémie et pour tout secteur (en réanimation, SSR-SLD ou MCO), un dépistage hebdomadaire ne sera envisagé que si un dépistage a été réalisé à l admission. (R44) Recommandations SF2H

26 Technique de dépistage SARM : écouvillon nasal plaie cutanée chronique EBLSE : écouvillon rectal mais pas sur plaie cutanée chronique Pseudomonas aeruginosa: gorge ou aspiration trachéale écouvillon rectal Acinetobacter baumannii: écouvillon rectal gorge (R57) (R65) (R71) (R78) Recommandations SF2H

27 Dépistage : points non consensuels place des méthodes rapides de dépistage : données insuffisantes dans l état actuel des connaissances pour conclure à leur utilité Recommandations SF2H

28 Délais de réponse Dépistage PCR Milieux chromogènes Milieux avec AB Chapman 24 h. 48 h. 72 h. Diapo empruntée à JC Lucet Recommandations SF2H

29 Dépistage : points non consensuels place des méthodes rapides de dépistage : données insuffisantes dans l état actuel des connaissances pour conclure à leur utilité indications spécifiques de dépistage de SARM : limiter le dépistage àl admission en réanimation aux seuls patients àrisque de portage dépister à l admission en MCO hors réanimation en dehors des situations d épidémie récente indications spécifiques de dépistage d EBLSE réaliser un dépistage à l admission en réanimation limité aux seuls patients à risque de portage réaliser un dépistage régulier d un patient au cours de son séjour en réanimation Recommandations SF2H

30 Dépistage : points non consensuels technique de dépistage de SARM réaliser un dépistage par écouvillon rectal, de gorge, d aisselle ou du périnée technique de dépistage d EBLSE réaliser un dépistage par échantillon de selles ou d urine technique de dépistage de Pseudomonas aeruginosa rechercher spécifiquement sur plaie chronique ; technique de dépistage d Acinetobacter baumannii rechercher spécifiquement sur un écouvillonnage d aisselle et de périnée Recommandations SF2H

31 Le dépistage : pour quoi faire? Le dépistage des bactéries multi résistantes aux antibiotiques (BMR) est utile à la mise en œuvre des précautions complémentaires (R43) Recommandations SF2H

32 Politique de précautions complémentaires Il est fortement recommandéque le CLIN, dans le cadre d une politique générale d établissement (définie en R3): définisse les micro-organismes justifiant de précautions complémentairesde type contact(en fonction de la prévalencede ces micro-organismes, de l'observance de l'hygiène des mains, et selon le type d'activité...), (R40) Recommandations SF2H

33 Cibles des précautions complémentaires Il est recommandé de considérer les bactéries suivantes comme nécessitantdes précautions complémentaires de type contact : (R2 et R84) Staphylococcus aureus résistant à la méticilline(sarm) A. baumannii sensible uniquement àl imipénème Entérobactérie productrice de bétalactamase à spectre étendu P. aeruginosa résistant à l imipénème etàd autresantibiotiques Clostridium difficile * * Recommandations nationales oui oui oui oui oui Recommandations SF2H

34 Cibles des précautions complémentaires Il est recommandé de considérer les bactéries suivantes comme ne nécessitantpas des précautions complémentaires de type contact (R84) Acinetobacter baumannii phénotype sauvage Acinetobacter baumannii résistant à la ticarcilline Entérobactérie hyperproductrice de Céphalosporinase dériprimée *néonatologie non non non sauf en NN* Recommandations SF2H

35 Conclusions une volontéd affichage pour le socle des «précautions standard» une place précise pour le dépistage PC Mesures spécifiques (C. difficile, ERG, EPC, BHR ) BMR 1999 Isolt 1998 Précautions standard 2009 Précautions standard 1998 Recommandations SF2H