CPE DU PIC DEMANDE D ADMISSION

Transcription

1 CPE DU PIC DEMANDE D ADMISSION 1- Nom de la personne : 2- Date de la demande : 3- Date d entrée au CPE : 4- Fréquentation: (svp encercler le jour et la période de la journée) L am pm M am pm Mer am pm J am pm V am pm 5- Employé du parc scientifique (mère père) : Oui Non 6- Si oui, nom de l entreprise : ENFANT 7- Nom de l enfant : 8- Prénom : 9- Date de naissance : 10- Sexe : 11- complète : 11a Numéro de téléphone : 12- Numéro d assurance-maladie : 13- Langue maternelle de l enfant: Français Anglais Autres 14- Combien d enfant inscrivez-vous au CPE : MÈRE 15- Nom de la mère : 16- Prénom : 17- Date de naissance : 18- État civil : 19- complète : 20- Numéro de téléphone: 21- Travaillez-vous présentement : Oui Non 22- À quel endroit: 23- au travail : 24- Numéro de téléphone : 25- Fonction : 26- Numéro d assurance sociale : 27- courriel : PÈRE 28- Nom du père : 29- Prénom : 30- Date de naissance : 31- État civil : 1

2 32- complète (si autre que celle de la mère): 33- Numéro de téléphone: 34- Travaillez-vous présentement : Oui Non 35- À quel endroit: 36- au travail : 37- Numéro de téléphone : 38- Fonction : 39- Numéro d assurance sociale : 40- courriel : SANTÉ & VIE SOCIALE DE L ENFANT 41- Votre enfant a-t-il un handicap ou autres caractéristiques, précisez : 42- Votre enfant a-t-il une restriction alimentaire (allergie, intolérance, religion ou autre) précisez : * Dans le cas d une allergie ou intolérance, veuillez faire remplir le certificat médical par un professionnel de la santé (voir en annexe). 43- Votre enfant doit-il suivre une diète spéciale. Si oui, recommandée par qui (veuillez annexer cette diète avec ce document s.v.p.) : 44- Votre enfant a-t-il des habitudes alimentaires, précisez : 45- Mange-t-il seul ou avec aide : seul avec aide 46- Votre enfant a-t-il des habitudes particulières (traîner sa couverture, sucer son pouce, tourner une couette de cheveux, etc.) : 47- Votre enfant a-t-il des frayeurs (chien, sirène, noirceur, bruits, etc.) : 48- Comment se caractérise le comportement de votre enfant (encerclez): Calme Timide Créatif Agité Anxieux Sociable 2

3 49- Votre enfant a-t-il des aptitudes particulières, précisez : 50- Votre enfant emploi-t-il un vocabulaire spécial pour désigner certaines choses et/ou action : 51- Comment est son sommeil (encercler) : Calme Agité Cauchemar Se réveille souvent 52- Combien d heures dort-il par nuit : 53- Dort-il habituellement l après-midi : oui non 54- Dans la famille, y a-t-il des problèmes médicaux (encerclez) : Troubles cardiaques Troubles nerveux Diabète Asthme Migraine Épilepsie 55- Votre enfant s est-il déjà fait garder (si oui, précisez): oui non Où : à la maison à l extérieur À quelle fréquence : À partir de quel âge : Par qui : famille étranger 56- A-t-il déjà fréquenté un service de garde. Si oui, lequel : 57- Quel rang a-t-il dans la famille : 58- Âge des autres enfants : 59- Autres informations : 3

4 60- Veuillez inscrire la liste des vaccins reçus et la date de la vaccination : Nom du vaccin date Nom du vaccin date 60a- Inscrire le nom du médecin de famille Numéro de téléphone URGENCE 1- S.V.P. donnez le nom de deux personnes à contacter en cas d urgence (autre que le père ou la mère de l enfant) : 2- S.V.P. donnez le nom des personnes autorisées à venir chercher votre enfant (autre que le père ou la mère de l enfant) : 4

5 AUTORISATIONS A- J autorise le CPE à prodiguer à mon enfant les soins d urgence requis en cas d accident et le transport en ambulance (ou autre) de mon enfant. Il est entendu que les frais seront payés par le parent. B- J autorise le CPE à photographier ou à filmer mon enfant lors d événements spéciaux ou de moments magiques. Il est formellement entendu que le tout est pour usage interne seulement. Cette autorisation est en vigueur pendant la durée de fréquentation de mon enfant au CPE. C- J autorise mon enfant à participer aux activités organisées en toute sécurité par le CPE à l extérieur de celui-ci (parcs avoisinants, sorties spéciales en autobus scolaire ou de ville). D- J autorise mon enfant fréquentant la pouponnière à dormir dans un lit avec montants et barreaux ou un parc pour enfants s il mesure moins de 90 cm (voir article 36 des Règlements sur les centres de la petite enfance). E- J autorise mon enfant à participer aux activités de baignade organisées par le CPE. Il est entendu que toutes les mesures de sécurité et d hygiène devront être respectées. Oui Non Pataugeuse Oui Non Piscine hors terre Oui Non Piscine creusée Je confirme avoir coché toutes les cases des autorisations de A à E. Nom du parent : Signature : Date : / / Jour Mois Année Mise à jour : 18/01/2013 5