Thrombophlébite puerpérale de la veine ovarienne révélée par une colique néphrétique

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1 CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (1999), 9, Thrombophlébite puerpérale de la veine ovarienne révélée par une colique néphrétique Olivier SAPPEY (1), Serge MOLLIER (1), Olivier SKOWRON (1), Véronique EQUY (2), Yves RANCHOUP (3), Jean-Luc DESCOTES (1), Bernard BOILLOT (1), Jean-Jacques RAMBEAUD (1) (1) Service de Chirurgie Urologique et de la Transplantation Rénale, (2) Service de Gynécologie et d Obstétrique, (3) Service de Radiologie et d Imagerie, CHU de Grenoble, France RESUME Le cas clinique rapporté concerne une jeune patiente ayant présenté, dans les suites d un accouchement par césarienne, une thrombophlébite de la veine ovarienne droite, avec un tableau clinique initial de crise de colique néphrétique. A l aide d une revue de la littérature, nous rappelons quels sont les mécanismes physiopathologiques de la thrombophlébite ovarienne et les différents aspects visualisés sur les examens d imagerie. De même, le tableau clinique le plus souvent retrouvé est détaillé. Nous insistons par ailleurs sur la gravité potentielle, mais rare, d une telle affection, caractérisée par le risque d embolie pulmonaire, et sur son traitement qui reste le plus souvent médical. Mots clés : Gynécologie, veine ovarienne, thrombose, post partum, colique néphrétique. La thrombophlébite de la veine ovarienne est une pathologie rare, plus souvent rencontrée dans le cadre du post partum. Sa gravité tient à sa possible extension à la veine cave inférieure et au risque d embolie pulmonaire qui en résulte. Son diagnostic, autrefois rendu difficile par l existence de signes cliniques trompeurs, est actuellement facilité par les nouvelles données de l imagerie en coupe : échographie, tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM). Le traitement est principalement médical, associant héparinothérapie et antibiothérapie, la chirurgie étant réservée aux formes compliquées. Nous rapportons le cas d une patiente ayant présenté cette pathologie dans le post partum, avec un tableau clinique de colique néphrétique fébrile ayant fait redouter initialement une embolie pulmonaire. CAS CLINIQUE Madame V., 30 ans, 4ème geste, 3ème pare, a été adressée par son médecin traitant au service d accueil des urgences pour une suspicion d embolie pulmonaire sur venant 15 jours après un accouchement par césarienne pour une présentation du siège. Dès le premier jour, la patiente s est plainte de douleurs abdominales localisées principalement en fosse iliaque droite et en fosse lombaire droite, associées à des sueurs nocturnes profuses sans frissons, évoluant dans un contexte fébrile (38 C). Cette symptomatologie a été rapportée initialement à un abcès de paroi qui a été évacué, puis traité par antibiotique (pénicilline A), sans pour autant obtenir d apyrexie. 15 jours après la césarienne, l apparition brutale d une douleur basithoracique et scapulaire droite, majorée lors de l inspiration profonde a fait redouter une embolie pulmonaire et a motivé sa réhospitalisation en urgence. A l examen clinique, la patiente était subfébrile, elle présentait une légère polypnée alors que l auscultation cardio-pulmonaire était sans particularité. Manuscrit reçu : août 1998, accepté : septembre Adresse pour correspondance : Dr. O. Sappey, Service de Chirurgie Urologique, Hôpital Albert Michallon, La Tronche. 313

2 Figure 1. Coupe TDM axiale transverse après injection vei - neuse iodée passant par le plan de la bifurcation aortique : - flèche noire : thrombose de la veine ovarienne droite. - flèche blanche : uretère droit. Figure 2. Coupe TDM axiale transverse après injection vei - neuse iodée correspondant au niveau d abouchement de la veine ovarienne (flèche blanche ) dans la veine cave inférieu - re qui paraît libre (flèche noire). Une dilatation pyélo-cali - cielle droite est visible. Figure 3. Cliché radiographique d arbre urinaire réalisé à la suite de la TDM injectée : syndrome obstructif du haut appa - reil urinaire par compression urétérale extrinsèque. Figure 4. Aspect échographique de la thrombose veineuse ovarienne. Coupe axiale du rétropéritoine médian. 314

3 Il existait une sensibilité abdominale nette en fosse iliaque droite, sans signe d irritation péritonéale ni masse abdominale palpable. On notait également la présence d une douleur lombaire droite évoluant par paroxysme, à type de colique néphrétique. Il n y avait pas d écoulement vaginal anormal, mais une douleur pelvienne latéralisée à droite était retrouvée au toucher vaginal. La bandelette urinaire révélait une leucocyturie isolée, sans hématurie ni nitrite; l examen bactériologique des urines était stérile, de même que les hémocultures. Biologiquement, l hyperleucocytose était modérée (14 giga/l dont 80% de polynucléaires neutrophiles), avec un syndrome inflammatoire net (C. réactive protéine à 142 mg/l et thrombocytose à 695 giga/l). Sur la gazométrie artérielle, l alcalose respiratoire était modérée. La radiographie pulmonaire était sans particularité. Un premier écho-doppler des membres inférieurs n a pas retrouvé de thrombose veineuse profonde périphérique. Un scanner thoraco-abdominal hélicoïdal a été réalisé (Figures 1 et 2) : il a permis d écarter une embolie pulmonaire proximale, et a révélé l existence d une thrombose de la veine ovarienne droite qui apparaissait dilatée, avec une hypo-densité centrale et un réhaussement pariétal après injection veineuse iodée. La thrombose s étendait du pelvis à l abouchement de la veine ovarienne dans la veine cave inférieure qui semblait libre. Elle croisait par en avant l uretère droit qui était le siège d une urétérohydronéphrose d amont par compression urétérale extrinsèque, également visible sur le cliché d urographie intraveineuse réalisé après la TDM (Figure 3). Une échographie réalisée dans un second temps a confirmé ces données (Figure 4). Le diagnostic posé de thrombophlébite de la veine ovarienne droite, un traitement médical a été immédiatement instauré, associant antibiotiques et héparine standard à dose hypocoagulante (400 ui/kg/j). La persistance de lombalgies droites à type de colique néphrétique, associée à une dilatation pyélocalicielle significative, nous a conduits à pratiquer, 5 jours après son admission, une urétéropyélographie rétrograde qui a confirmé l aspect de compression urétérale extrinsèque. Une sonde urétérale type endoprothèse double J longue durée a ensuite été mise en place. Un relais par anticoagulants oraux était effectué 7 jours après le début du traitement médical. L évolution clinique a été favorable et la patiente est sortie du service 10 jours après son admission. L endoprothèse double J a été retirée au 3ème mois sans qu il ne persiste de dilatation pyélocalicielle résiduelle. Le traitement anticoagulant poursuivi pendant 6 mois a permis la régression progressive de la taille du thrombus (la veine ovarienne passant de 16 mm de diamètre à 6 mm en l espace de 3 mois sur les différents examens échographiques). DISCUSSION La thrombophlébite de la veine ovarienne du post partum est une entité pathologique rare dont le premier cas a été décrit par AUSTIN en 1956 [2]. Son incidence varie, selon les séries, entre 1 cas pour 569 accouchements et 1 cas pour 2019 accouchements, soit respectivement 0,18% et 0,049% [3, 4, 13]. DUNNIHOO [4] décrit 30 cas de patientes ayant présenté une thrombose veineuse ovarienne du post partum entre 1980 et 1989, pour un total de accouchements. Il retrouve par ailleurs 128 cas décrits dans la littérature jusqu en D autres cas ont été rapportés depuis par différentes équipes, mais avec des séries moins import antes (Tableau 1). La thrombose veineuse ovarienne surviendrait plus volontiers chez la multipare [13], avec une parité moyenne de 2,5 et un âge moyen de 25 ans [4]. Il s agit d une pathologie que l on peut retrouver en dehors de la période du post partum, notamment au cours d affections pelviennes inflammatoires, néoplasiques, ou dans les suites d une intervention chirurgicale [9, 19]. Elle se manifeste pendant le premier mois qui suit l accouchement et particulièrement dans les 4 premiers jours, avec un tableau clinique initial souvent aspécifique et trompeur qui en retarde souvent le diagnostic. Le clinicien est particulièrement bien aidé par les données de l imagerie en coupes, ce qui n était pas le cas auparavant : jusqu en 1974, sur les 46 cas rapportés dans la littérature, 74% ont été diagnostiqués lors d une laparotomie exploratrice [8]. Pour expliquer sa pathogénie, plusieurs facteurs, souvent présents lors des affections précédemment citées, sont incriminés dans la genèse du thrombus : la classique triade de Virchow, décrite en 1856, associant stase veineuse, lésions vasculaires intimales et état d hypercoagulabilité, se retrouve en effet dans le post partum : Stase veineuse Le drainage veineux utérin s effectue dans le post partum directement par le pédicule ovarien, les veines utérines jouant un rôle secondaire [5]. Le diamètre de ces veines ovariennes serait multiplié par trois et leur capacité par 315

4 Tableau 1. Thrombophlébite de la veine ovarienne. Revue de la littérature Auteurs Année Nombre Accouchement Clinique Imagerie EP Traitement de cas initiale pratique Martin voie basse - Syndrome doul. écho + TDM 0 - Médical : abdominal fébrile + IRM héparine + antibio. + iléus Savader Non précisé Non précisé Non précisé Non précisé - 3 écho + TDM - - 1TDM + IRM - 1 TDM seule - 4 sans imagerie Ladeb voie basse - 1 syndrome 0-1 appendicectomie - 1 césarienne appendiculaire - 1 écho + TDM + évacuation d un - 1 syndrome douloureux 1 - TDM + UIV abcès tubo-ovarien abdominal + héparine + antibio. + phlébite du - 1 médical seul : membre inférieur héparine + antibio. Scala césarienne - syndrome douloureux - écho 1 - médical : héparine + abdominal + phlébocavographie antibio. + tableau + TDM + IRM d endométrie Dunnihoo terme 71,5% - syndrome douloureux. - TDM 53,5% - 13,2% - antibiothérapie prématuré 18,9% abdominal 66,6% - écho 18,6% avec 91,8% - IVG 6,8% (syndrome - IRM 13,9% 4,4% - anticoagulants 83,2% - grossesse appendiculaire - phlébocavographie 13,9% de décès - excision des veines ectopique 0,6% 23%) ovariennes 48,1% - fièvre 80,2% - ligature des veines - iléus 22,5% ovariennes 17,1% - endométrite 67,2% - ligature de la veine cave 6,7% Ovtchinnikof en dehors du - tableau - écho 1 - héparine + post partum d embolie + phlébocavographie fibrinolyse in situ pulmonaire inaugurale Toland voie basse - Syndrome écho + UPR Excision de la veine appendiculaire TDM ovarienne Ranchoup eutocique - 9 syndromes - 2 écho seules 0-6 médicaux? - 8 césariennes douloureux - 3 chirurgicaux? abdominaux - 3 écho + TDM + IRM - 7 endométrites - 1 colique - 2 écho + TDM néphrétique - 2 écho + IRM E.P. : embolie pulmonaire, T.D.M. : tomodensitométrie, IRM : imagerie par résonance magnétique, Echo : échographie, IUV : urographie intraveineuse, UPR : urétéropyélographie rétrograde. soixante [7], rendant les valves antireflux inefficaces et incontinentes, ce qui favoriserait la stase veineuse. Lésions vasculaires intimales Elles seraient favorisées par une infection pelvienne ou par des manoeuvres obstétricales ou endo-utérines (extraction instrumentale, délivrance artificielle, curetage...) [3, 4, 6]. Un processus infectieux utérin est retrouvé dans 45% des cas par BROWN [3] et dans 67% des cas par DUNNIHOO [4]. Les germes mis en évidence au niveau du thrombus sont composés de protéus, staphylocoques, bactéroïdes, E. coli [4, 13]. Dans notre observation, il n existait pas de sepsis profond, et le petit abcès pariétal superficiel expliquerait mal une contamination veineuse ovarienne... Etat d hypercoagulabilité Il semble exister, pendant la grossesse et pendant les six premières semaines du post partum, une augmentat ion du taux des facteurs de coagulation I, II, VII, IX 316

5 et X avec une plus importante aggrégabilité plaquettaire [4]. L atteinte du côté droit est la plus fréquente (80%), le côté gauche étant concerné dans 6% des cas, et les deux côtés simultanément dans 14% des cas [13]. Différentes théories expliqueraient cette assymétrie de répartition : - On évoque le rôle de la dextroposition de l utérus gravide qui comprime la veine ovarienne droite au niveau du promontoire sacré, entraînant une gêne au retour veineux. - Il existerait par ailleurs, après l accouchement, une inversion des flux sanguins au niveau des vaisseaux ovariens, avec notamment un flux rétrograde du côté gauche qui s opposerait à l ascension des germes, le flux restant antérograde à droite. Le tableau clinique initial est souvent aspécifique, ce qui expliquait, dans le passé, l importante fréquence des découvertes opératoires, les techniques d imagerie n étant pas aussi précises qu actuellement... Le début des signes est en général précoce, entre le premier et le quatrième jour du post partum. Il existe presque constamment une douleur abdominale d apparition progressive, principalement localisée en fosse iliaque droite, évoluant parallèlement à un état fébrile qui persiste malgré l antibiothérapie souvent débutée précocement. Il peut exister un iléus réflexe responsable de sensations nauséeuses, de vomissements... [1]. Une masse abdominale sensible, perçue à la palpation, est retrouvée dans 50% des cas : elle correspond à la thrombose vei neuse ovariennne et à l infiltration inflammatoire qui l accompagne [1]. Parfois, la symptomatologie est celle d une colique néphrét ique inaugurale par compression urétérale extrinsèque, pour laquelle l urologue pourra être consulté [20]. La première description d un tel tableau urologique est celle de SCHAPIRA en 1974 [18]. La survenue d une embolie pulmonaire est considérée comme un évènement rare, bien qu elle soit rapportée dans 13,2% des cas par DUNNIHOO [4] dans sa série. Biologiquement, il existe un syndrome inflammatoire net mais non spécifique. Plusieurs diagnostics différentiels seront évoqués : appendicite aiguë, hématome du ligament large de l utérus, torsion d annexe, abcès tubo-ovarien, endométrite, pyélonéphrite... C est donc tout l intérêt des examens paracliniques d imagerie qui permettront de redresser le diagnostic et d instituer rapidement un traitement efficace, rarement chirurgical : - L urographie intraveineuse et l urétéropyélographie rétrograde peuvent montrer une dilatation du haut appareil du côté atteint [20], avec un aspect de compression extrinsèque. - La phlébocavographie, rarement pratiquée, oriente le diagnostic en montrant une «encoche» au niveau de l abouchement de la veine ovarienne, avec parfois un aspect de thrombose cave suspendue [13, 14]. - L échographie-doppler peut retrouver une image rétropéritonéale latérocave, cylindrique, hypoéchogène, correspondant à une volumineuse veine ovarienne [15], alors qu en temps habituel, celle-ci n est pas visualisée car de trop petit calibre [17]. La constatation d une dilatation des cavités pyélocalicielles est classique mais non spécifique. Elle ne correspond pas forcément à un syndrome urinaire obstructif aigu et peut rester asymptomatique. Il s agit d un examen d une innocuité complète, dont la réalisation est en général aisée et rapide en pratique courante, donc dans le contexte de l urgence. Il est d une grande utilité pour le suivi des patients sous traitement, bien que ses principales limites soient le caractère opérateur-dépendant et les difficultés d exploration en cas de météorisme. - Les images classiques scannographiques (TDM) ont été bien décrites par DU N N I H O O [4] : aspect de volumineuse veine ovarienne dilatée dont les parois se réhaussent après injection intraveineuse de produit de contraste, avec une lumière centrale qui apparaît hypodense [16]. I l peut exister un aspect d infiltration graisseuse d origine inflammatoire, siégeant au contact de la veine ovarienne, en arrière de la gouttière pariéto-colique droite, pouvant simuler un processus tumoral. La présence d une hypodensité gazeuse à l intérieur du thrombus signe le caractère septique de l affection [10]. - L imagerie par résonance magnétique donne des informations comparables à la TDM [11, 12, 17] mais peut préciser, en plus, quelle est l ancienneté des thrombus, grâce aux propriétés ferromagnétiques de l hémoglobine. Elle donne également des informations concernant les flux sanguins (ralentis ou non...) [10] et explore particulièrement bien la veine cave inférieure, notamment pour s assurer de sa vacuité ou pour préciser les limites d un éventuel thrombus. Le traitement est le plus souvent médical, associant héparinothérapie à doses hypocoagulantes et antibiothérapie à large spectre [5]. La symptomatologie régresse en 48 h dans 80% des cas [5] et un relais par anticoagulants oraux peut être rapidement effectué pour une durée totale de 4 à 6 mois. Le traitement chirurgical, consistant en la ligature de l une ou des deux veines ovariennes (parfois en leur excision), et éventuellement en une thrombectomie cave, est réservé aux échecs du traitement médical bien 317

6 conduit, surtout lorsqu il existe un caillot flottant hautement emboligène dans la veine cave inférieure (VCI). L interruption partielle de la VCI est indiquée en cas d échec de la thrombectomie ou en cas de contre-indication à une héparinothérapie [5]. Quelques cas de fibrinolyse in situ ont par ailleurs été décrits [14]. Compte tenu de sa physiopathogénie, la prévention de cette affection pourrait reposer sur la pratique de gestes obstétricaux les moins traumatisants possible, réalisés dans des conditions d aseptie stricte, et associés d une part à une héparinothérapie chez les patients à risque, d autre part à une antibioprophylaxie préventive en cas de fact eurs thrombogènes favorisants surajoutés. Néanmoins, la rareté de cette pathologie (incidence variant de 0,187 à 0,049% des accouchements selon les séries) rend difficile l évaluation de cette prophylaxie, dont la fréquence des effets indésirables est à confronter aux bénéfices escomptés. CONCLUSION La thrombophlébite de la veine ovarienne est une complication rare du post partum mais potentiellement grave. Sa présentation clinique, souvent trompeuse, peut parfois se manifester par une crise de colique néphrétique qui peut en retarder le diagnostic et le traitement. Il faut l évoquer devant tout tableau douloureux abdominal fébrile du post partum Les multiples techniques d imagerie moderne, notamment l échographie couplée au doppler, aideront le gynécologue et parfois l urologue dans sa démarche diagnostique, dans l appréciation de la gravité de l aff e c t i o n et dans l évaluation de l efficacité du traitement qui reste médical dans la plus grande majorité des cas. Les modalités et la place d une éventuelle prophylaxie médicamenteuse restent à définir. REFERENCES 1. ANGEL J.L., KNOPPEL R.A. Computed tomography in diagnosis of puerpueral ovarian vein thrombosis. O b s t e t. Gynecol., 1984, 63, AUSTIN O.G. Massive thrombophlebitis of the ovarian vein. A case report. 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Urol., 1993, 149, SUMMARY Puerperal thrombophlebitis of the ovarian vein presenting with renal colic. A case report. The authors report the clinical case of a young woman with thrombophlebitis of the right ovarian vein following delivery by caesarean section, initially presenting in the form of renal colic. In the light of a review of the literature, they recall the patho - physiological mechanisms of ovarian thrombophlebitis and the various features observed on imaging examinations. The most f requent clinical feature s are also described. The authors emphasize the potential, but rare severity of this disease, cha - racterized by the risk of pulmonary embolism, and its treatment, which is usually medical. Key-words : Gynaecology, ovarian vein, thrombosis, post par - tum, acute renal colic. 318