Le questionnaire doit être accompagné du dernier rapport annuel de la Société Proposante.

Transcription

1 Questionnaire Note à l attention de la société proposante : Ce questionnaire d assurance doit être dûment complété, daté et signé par une personne habilitée pour engager le préposant afin que l Assureur puisse faire une offre. La remise de ce questionnaire n engage ni le Proposant, ni l Assureur à conclure un contrat d assurance. Si une ou plusieurs informations du questionnaire ne correspondent pas à la situation d une ou plusieurs des personnes morales à assurer, merci d apporter les précisions utiles sur un document séparé. Les questions reprises ci-après portent sur l ensemble des assurés, c est à dire le proposant et ses filiales. Si la Société Proposante ne souhaite pas faire bénéficier de ces garanties à l ensemble de ses filiales et/ou employés, merci de nous spécifier le périmètre à couvrir. Le questionnaire doit être accompagné du dernier rapport annuel de la Société Proposante. Informations générales 1- Nom et adresse de la Société Proposante : 2- Description de vos activités : 3-liste des filiales : merci de joindre un organigramme 4- La société proposante fait-elle partie d un groupe? Si oui, précisez les coordonnées (nom, adresse, pays) de la société de tête : 1

2 Données Financières Exercice clôturé au : Chiffre d affaires : Total bilan consolidé : Effectifs 1- Effectif total de la société proposante et de ses filiales : 2- Ventilation des effectifs de la société proposante et de ses filiales : PAYS NOMBRE DE SALARIES Dont nombre de salariés expatriés / détachés * Nota : merci d inclure dans la liste des salariés expatriés / détachés toutes les personnes détachées plus de 60 jours dans les pays étrangers. 3- Missions effectuées au cours des 12 derniers mois dans les pays autres que ceux où la société proposante a des filiales ou des établissements. Pays de destination Fréquence Durée du déplacement Nombre de salariés concernés 2

3 4- Parmi les missions envisagées au cours des 12 prochains mois, la société proposante et/ ou ses filiales vont t-elles envoyer des collaborateurs dans les zones géographiques ou pays suivants? En cas de réponse positive, merci de préciser le nombre de jours de missions dans chacun des pays : Pérou Afghanistan Golfe d Aden Brésil Burundi Haïti Inde : Province du Chachemire uniquement Philippines (île de Mindanao) République Centrafricaine Colombie Irak Rwanda Congo (RDC) Mexique Somalie Congo (République du) Maroc région du Sahara occidental) Tchétchénie Cote D'Ivoire Nigeria Vénézuela Equateur Géorgie Pakistan Panama 5- La société proposante et/ou ses filiales sont-elles propriétaires ou armateurs de navire(s) de commerce ou de tourisme? En cas de réponse positive, merci de compléter le questionnaire complémentaire joint. Formation / mesures de sécurité Les salariés expatriés ou en mission dans les pays déclarés dans la rubrique précédente : 1- ont-ils reçu ou vont-ils recevoir une information relative aux questions de sécurité préalablement à leur départ ou à leur installation dans ces pays? 2- disposent-ils ou vont-ils disposer de mesures de sécurité particulières (chauffeur personnel, garde du corps, véhicule blindé, ) pendant la durée de leur séjour ou de leur mission? Si oui, précisez 3

4 Antécédents 1- La société proposante et/ou ses filiales ont-elles été visées au cours des 5 dernières années par un enlèvement, une détention arbitraire, un détournement ou ont-elles connaissance de faits ou d informations pouvant donner lieu à une menace de cette nature? Si oui, précisez : 2- La société proposante et/ou ses filiales ont-elles été victimes au cours des 5 dernières années d une extorsion ou d une intrusion dans leur système informatique au cours de laquelle les intrus ont pu avoir accès à des données confidentielles, ou ont-elles connaissance de faits ou d informations pouvant donner lieu à une menace de cette nature? Si oui, précisez : 4

5 Déclaration du signataire Le signataire représentant légal de l Association Proposante, déclare : Que les renseignements communiqués dans ce questionnaire sont exacts et qu il n a altéré, omis ou supprimé aucun fait Avoir été informé que toute réticence, omission ou fausse déclaration intentionnelle peut entrainer la nullité du contrat, si cette réticence ou fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l assureur (article du code des assurances). S engager à déclarer toutes circonstances nouvelles modifiant les déclarations faites dans le présent questionnaire et qui pourraient survenir entre ce jour et la date de prise d effet de son contrat d assurance. Fait à : Le : Représentant légal ou toute autre personne dûment habilitée à représenter la Société Proposante. Cachet de la Société Proposante : Nom : Fonction : Signature : DMC Chartis Février