Clientèle individuelle ou commerciale Formulaire d inscription

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1 Clientèle individuelle ou commerciale Formulaire d inscription Centre de service à la clientèle (CSC) 6801 Boulevard Lévesque Est Laval, QC H7A 0E1 CANADA Tél.: 514-PONT-A25 Téléc.: Site Web: Pour usage interne seulement N o de compte: ID du RSC: Demandeur. (Remplir le formulaire en lettres moulées. Les renseignements obligatoires sont identifiés par des caractères gras.) Prénom: Initiales: Nom: Nom de la compagnie (le cas échéant): Adresse postale: Ville: Province: Code postal: N o de téléphone: Adresse courriel: Informations sur le compte. (Veuillez cocher une case sur chaque ligne.) Type de compte requis Langue de correspondance préférée Cycle des relevés Méthode de réception des relevés Méthode de correspondance préférée Méthode de réapprovisionnement Individuel Commercial Français Anglais Mensuel Trimestriel Annuel Aucun (le cas échéant, ignorez la ligne ci-dessous) Relevés via Courriel (SANS FRAIS entrez une adresse courriel ci-dessus) Relevés envoyés par la poste (2,00 $ par mois, 6,00 $ par trimestre, 24,00 $ par année) Courriel (automatique si vous avez choisi par courriel ci-dessus) Poste SMS (n o cell. : ) Réapprovisionnement automatique par carte de crédit (entrez les informations de la carte de crédit ci-dessous) Réapprovisionnement manuel (la méthode de paiement manuel inclut les cartes de crédit, les chèques, les mandats, les paiements en espèces / par carte de débit. Les paiements en espèces et par carte de débit sont seulement acceptés en personne, au Centre de services à la clientèle A25) Complétez la section suivante si vous avez sélectionné la méthode de réapprovisionnement automatique par carte de crédit Carte de crédit pour réapprovisionnement automatique (cochez une case): MasterCard Visa American Express N o de la carte de crédit: Date d expiration (MM / AA): / Cochez si l adresse de facturation correspond à l adresse entrée ci-dessus. Cochez si l adresse de facturation est différente et entrez les informations: Nom sur la carte: Adresse de facturation: Ville: Province: Code postal: Véhicules enregistrés (Entrez les informations de tous les véhicules à être enregistrés au compte. Utilisez une feuille supplémentaire au besoin.) No de la plaque d immatriculation Province Marque Modèle Année Couleur Nombre d essieux* Cat. 1** ou 2*** Date d achat Option des péages**** (transpondeur ou péage par vidéo) * Un essieu est l'axe d'un véhicule supportant deux rues à ses extrémités. La plupart des motocyclettes, des voitures et des camions légers en compte deux. ** Les véhicules de catégorie 1 mesurent moins de 230 cm de haut. Les véhicules de catégorie 1 incluent la plupart des automobiles avec passagers, les motocyclettes, les véhicules utilitaires sport, les mini fourgonnettes ainsi que les camions légers. ***Les véhicules de catégorie 2 mesurent 230 cm ou plus de haut. Les véhicules de catégorie 2 incluent la plupart des camions semi-remorques, les véhicules lourds, les véhicules récréatifs, les autobus qui sont gérés par des entreprises privées et autres véhicules lourds de type commercial. **** Un transpondeur est un dispositif électronique qui, lorsqu'il est fixé au pare-brise du véhicule, permet la collecte électronique des péages. L'option de péage par vidéo est une technique de perception des péages à l aide d images vidéo ou d images statiques de la plaque d'immatriculation d'un véhicule. Il y a un supplément par passage tel qu indiqué à la Grille Tarifaire, en plus du montant du péage, pour l'utilisation de l'option de péage par vidéo. Page 1 de 2 (Version 1.2, 12 décembre 2011)

2 Clientèle individuelle ou commerciale Formulaire d inscription Demandeur. Prénom: Initiales: Nom: Calcul du paiement du solde payé d avance initial Entrez le nombre total de transpondeurs requis: Entrez le nombre total de véhicules à ajouter à ce compte: Entrez le solde minimum payé d avance exigé selon les Conditions d utilisation: # # (a) $ (b) Montant à payer pour compléter ce formulaire d inscription: $ (multipliez «a» par «b») Méthode de paiement du solde payé d avance initial (cochez une case de cette section) Par carte de crédit (les informations de la carte de crédit inscrite à la page précédente seront utilisées) Par chèque ou par mandat Libellez votre chèque ou mandat à l ordre de «A25 LE LIEN INTELLIGENT» et envoyez le tout au: Centre de service à la clientèle 6801 Boulevard Lévesque Est Laval, QC H7A 0E1 CANADA En espèces ou par carte de débit (seulement acceptée en personne, au Centre de service à la clientèle A25) Autorisation. En apposant ma signature au présent document: (1) j autorise Concession A25 S.E.C. à débiter de la carte de crédit inscrite ci-dessus, le cas échéant, le montant du solde prépayé initial et/ou les montants des réapprovisionnements automatiques; (2) je m'engage à faire parvenir à Concession A25 S.E.C. le cas échéant, le montant du solde prépayé initial pour permettre l'ouverture de mon compte-client; (3) je consens à lire attentivement les Conditions d utilisation contenues dans ce formulaire d inscription; (4) je m engage à respecter les Conditions d utilisation contenues dans ce formulaire d inscription; et (5) j atteste que tous les renseignements contenus dans ce formulaire d'inscription sont véridiques et exacts. Signature Date Page 2 de 2 (Version 1.2, 12 décembre 2011)

3 1.'INTRODUCTION' SYSTÈME'DE'PÉAGE'A25'LE'LIEN'INTELLIGENT' CONDITIONS'D UTILISATION' Ces conditions régissent l utilisation du système de péage A25 LE LIEN INTELLIGENT. VeuillezleslireattentivementavantdesoumettreleFormulaired inscriptionsignéet d y accepter les présentes conditions d utilisation ou de cocher la case d acceptation lors de votre inscription en ligne. Si Concession A25 S.E.C. (CA25) accepte votre inscription, vous consentez à être lié selon les conditions ciodessous quant à votre utilisationdusystèmedepéagea25lelienintelligent. 2.'SYSTÈME'DE'PÉAGE'A25'LE'LIEN'INTELLIGENT' LesystèmedepéageA25LELIENINTELLIGENTvouspermetd ouvriruncompteoclient avec CA25 et d obtenir le droit d utiliser un transpondeur. Une fois installé sur votre véhicule,letranspondeurpermetdecapterautomatiquementchaquepassagedevotre véhiculesurlepontpo15020del autoroute25quifranchitlarivièredesprairies(pont' de'l A25).Chaquepassageseraensuitefacturéselonlatarificationenvigueur.Cette informationestdisponiblesurlesitewebdeca25ouencommuniquantaveclecentre deservicesàlaclientèlea25.latarificationénumère,entreautres,lestarifsdepéage, lesfraisd administration,letauxd intérêtsurlessoldesimpayés,lessoldescréditeurs minimumsetlesseuilsminimumsderéapprovisionnement. 3.'UTILISATION'DE'L A25'' L A25estuncheminpublicausensduCodedelasécuritéroutière(L.R.Q.,chapitreCO 24.2). Le Code de la sécurité routière s applique donc en tout temps, de même que toutesautresloisapplicablesàuntelchemin.conséquemment,vousdevrezrespecter la signalisation routière, les panneaux d affichage, les messages de signalisation et toutesautresindicationslorsdevotrepassagesurl A25. 4.'COMPTEACLIENT' Les renseignements mentionnés dans le Formulaire d inscription doivent être véridiques,completsetàjour.vousdevezinformer,danslesplusbrefsdélais,lecentre de services à la clientèle A25 de toute erreur ou changement à ces informations, notammentquantàvotrenom,àvotreadresse,àvotreadressecourriel,àvosnuméros de téléphone, aux véhicules visés par le Formulaire d inscription et à leur plaque d immatriculation,aunuméroetdated expirationdelacartedecréditàêtredébitéeet àtouteslesautresdonnéesdepaiementainsiqu àtoutchangementquiauraouqui pourraitavoiruneffetsurvotrecapacitéàremplirvosengagementsauxprésentes. 1 Versionoctobre2012

4 5.'ACCÈS'AU'COMPTEACLIENT' Vous pourrez avoir accès à votre compte client, à votre solde prépayé ainsi qu aux informations et données fournies à CA25, en plus de pouvoir effectuer les paiements nécessairesàl utilisationdea25lelienintelligent,envisitantlesitewebdeca25et envousconnectantenutilisantlenomd utilisateuretlemotdepassefournisparca25 lorsdevotreinscription,ouencoreparlesystèmetéléphoniqueautomatiséducentre deservicesàlaclientèlea25. 6.'TRANSPONDEUR' a) AumomentdevousinscrireausystèmepéageA25LESYSTÈMEINTELLIGENT,vous pourrez choisir d utiliser un transpondeur ou le système de péage par vidéo pour l enregistrementdevospassagessurlepontdel A25: i. Untranspondeurestundispositifélectroniquequi,lorsquefixéaupareObrisedu véhicule,permetlacollecteélectroniquedespéages. ii. L optiondepéageparvidéoestunetechniquedeperceptiondespéagesàl aide d images vidéo ou d images statiques de la plaque d immatriculation d un véhicule. Des frais administratifs supplémentaires par passage s appliquentau péage par vidéo. L information concernant les frais et tarifs en vigueur est disponiblesurnotresiteweb. b) CA25 vous fera parvenir, par courrier ou en personne au Centre de services à la clientèle A25, un transpondeur autocollant pour chaque véhicule inscrit à votre compteclientetpourlequelvousaurezchoisid utiliseruntranspondeur. c) Chaque transpondeur est jumelé à une seule et même plaque d immatriculation. Vousvousengagezàinstallerletranspondeuruniquementsurlevéhiculeauquelest liéelaplaqued immatriculationcorrespondante. d) Vous pouvez utiliser le Pont de l A25 avant de recevoir ou d installer votre transpondeur. Ce passage sera cependant soumis au péage par vidéo, auquel s ajouterontcertainsfraisadministratifs.l informationconcernantlesfraisettarifs envigueurestdisponiblesurnotresiteweb. e) Il est important d installer le transpondeur sur le véhicule conformément aux instructions contenues dans la trousse A25 LE LIEN INTELLIGENT livrée avec le transpondeur. Si le transpondeur est incorrectement installé, votre passage sera soumis au péage par vidéo, auquel s ajouteront certains frais administratifs. L information concernant les frais et tarifs en vigueur est disponible sur notre site web. f) Si votre transpondeur n est pas détecté, mais que l image de la plaque d immatriculation du véhicule saisie lors de son passage sur le Pont de l A25 concordeaveclaplaqued immatriculationinscriteàvotrecompte,cepassagesera soumis au péage par vidéo, auquel s ajouteront certains frais administratifs. L information concernant les frais et tarifs en vigueur est disponible sur notre site web. 2 Versionoctobre2012

5 g) Le remplacement de tout transpondeur est à la charge du client, sauf si le transpondeur cessedefonctionnerpouruneraisonautrequ une installation inadéquate, un usage excessif ou une utilisation inappropriée, auquel cas CA25 le remplacera sans frais. L information concernant les frais de remplacement en vigueurestdisponiblesurnotresiteweb. h) Sivotretranspondeurestperduouvolé,veuillezimmédiatementcommuniqueravec le Centre de services à la clientèle A25. Si vous n avisez pas CA25, vous serez responsabledetouteutilisationnonautoriséedevotretranspondeuretpourtous les frais encourus de péages, frais d administrations et intérêts découlantde l utilisationdupontdel A25. i) CA25 se réserve le droit d exiger, pour des raisons techniques, l utilisation d un transpondeur pareochocs plutôt que d un transpondeur autocollant. Toutes les conditionsd utilisationdesprésentescontinuentalorsdes appliquer. j) Un dépôt de garantie est requis pour les transpondeurs pareochocs. L information concernant les frais et tarifs en vigueur est disponible sur notre site web. Si un transpondeurpareochocsestendommagé,perduouvolé,vousperdreztoutdépôtde garantieversépourletranspondeur,enplusd êtretenuresponsabledesfraisprévus auparagrapheh)delaprésentesection. k) Cetteententeneconfèrequ undroitd utiliserletranspondeur.cedernierettousles autresdroitsafférentsausystèmedepéagea25lelienintelligentdemeurentla propriétéexclusivedeca25. l) CA25seréserveledroitderejetertoutedemanded inscriptionausystèmedepéage A25LELIENINTELLIGENT. 7.'PAIEMENT'DE'VOTRE'COMPTEACLIENT' a) Vous autorisez CA25 à débiter du solde de votre compte client les montants nécessairesaupaiementdespéages,fraisd administrationetintérêtsdécoulantde l utilisationdupontdel A25. b) Les frais de péage et autres frais administratifs sont calculés par essieu et leur montantdépenddelahauteurdevotrevéhiculeetdel heureàlaquellevousutilisez lepontdel A25.Toutvéhiculeroutierd unehauteurinférieureà230centimètres,y compristoutadditionouaccessoireyétantfixéouajouté,estinclusàlacatégorie1 (ou catégorie B). Tout véhicule routier d une hauteur supérieure ou égale à 230 centimètres,ycompristoutadditionouaccessoireyétantfixéouajouté,estinclusà lacatégorie2(oucatégoriec).l informationconcernantlesfraisettarifsenvigueur estdisponiblesurnotresiteweb. 3 Versionoctobre2012

6 c) Votre compte client doit en tout temps afficher un solde créditeur suffisant pour acquitter les péages, les frais d administration et les intérêts découlant de l utilisationdupontdel A25.Pourcefaire,deuxmodalitésdepaiementvoussont offertes: i. Enchoisissantlaméthodedepaiementsansréapprovisionnementautomatique, vous vous engagez à surveiller le solde prépayé de votre compte client et à déboursertoutmontantnécessairepourvousassurerquevotresoldeprépayé nesoitjamaisinférieurausoldecréditeurminimum. ii. Enchoisissantlaméthodedepaiementavecréapprovisionnementautomatique, vousautorisezca25àdébiterlacartedecréditinscriteàvotrecompteclient lorsquevotrecompteatteintlesoldecréditeurminimum.lorsdel ouverturede votrecompteclient,vousautorisezdoncca25àconservervosinformationsde paiement par carte de crédit afin d effectuer tout réapprovisionnement du compte. d) CA25 analyse périodiquement l activité de votre compte client. En choisissant la méthodedepaiementavecréapprovisionnementautomatique,vousautorisezca25 àajuster,lecaséchéant,lemontantduréapprovisionnementautomatiqueafinqu il soitégalaumontantnécessairepourqu unseulréapprovisionnementautomatique parmoisnesoiteffectué. e) Lesoldecréditeurprépayéd uncompteoclientneportepasintérêt. f) Silesoldedevotrecompteclientestinsuffisantpourassurerlepaiementcomplet d unpéageoud autresfraisencourus,votrecompteseraalorsconsidérécommeun comptequin estpasenrègle.vousrecevrezunavisdepéagedelapartdeca25 réclamantlesfraisd administrationetlesintérêtsdusainsiquetoutautredommage subi.l informationconcernantlesfraisettarifsenvigueurestdisponiblesurnotre siteweb. Encasdecontinuationd unteldéfaut,unavisfinaldeperceptionvousseratransmis par courrier recommandé, le tout à vos frais. Le défaut d acquitter le montant d un péage et les frais encourus aura comme conséquence l imposition de frais supplémentairesalorsenvigueur,telqu ilssontaffichéssurnotresiteweb.deplus,la continuation d un tel défaut peutmeneràlafermeture de votre compte client et constitueruneinfractionàl article417.2ducodedelasécuritéroutière. 8.'MODIFICATIONS'' CA25 peut modifier tout élément de la tarification ou des Conditions d'utilisation. Au moins 30 jours avant l'entrée en vigueur de toute modification, CA25 publiera la nouvellegrilletarifaireàlagazetteofficielleduquébecetvoustransmettraunavisécrit indiquantlesmodificationsapportéesàlagrilletarifaireouauxconditionsd'utilisation etladated'entréeenvigueurdecesmodificationsetquivousrappelleravosdroitsde refus et derésiliation,letoutsansfrais,pénaliténiindemnitéderésiliation,àla conditionquevoustransmettiezunavisàceteffetàca25auplustard30jourssuivants l'entréeenvigueurdesmodifications.» 4 Versionoctobre2012

7 9.'RELEVÉS'' a) LerelevédevosopérationsestaccessiblevialesitewebdeCA25.Chaqueopération estconservéepourunepériodede24moisconsécutifs. b) Vouspouvezobtenirunrelevémensuel,trimestrielouannuel,enpersonneouparla poste,moyennantlesfraisadministratifsprévusàlatarificationalorsenvigueur. c) Vousêtesresponsabledevérifiervotrerelevéetdecommuniquertoutesquestions ouinexactitudesaucentredeservicesàlaclientèlea25. d) Toute réclamation quant à l exactitude des relevés est admise dans les 30 jours suivantladatedurelevé,etdoitêtredéposéeexclusivementaucentredeserviceà laclientèlea25.encasderéclamation,ca25procéderaàuneenquête,etapportera lapreuvedelaoudestransactionsaumoyendesenregistrementseffectuésparles systèmesinformatiqueslorsdupassageduvéhiculesurl A 'INTERRUPTION' Vous êtes autorisé à interrompre les activités de votre compte client. Lorsque les activitésd uncompteoclientsontsuspendues,aucunsfraismensuelsd administrationne sont facturés. Seules les activités des comptes client en règle peuvent être interrompues. L interruption des activités entreenvigueuràlafindumoisencours.lorsqueles activitésd uncompteoclientsontinterrompues,aucundestranspondeursnidesplaques d immatriculationassociéesàcecompteoclientneserareconnuparlesystèmedepéage A25 LE PÉAGE INTELLIGENT. Ainsi, un passage d un véhicule dont le compteoclient a interrompu ses activités sera sujet aux mêmes frais d administration que ceux applicablesaupassaged unvéhiculequin estpasenregistréàuncompteoclient. Vouspourrezmettrefinàl interruptiondesactivitésdevotrecompteclientsansfrais administratifs supplémentaires, via le site web de A25 ou en communiquant avec le CentredeservicesàlaclientèleA 'RÉSILIATION'' a) Vous pouvez résilier cette entente à tout moment, par avis écrit communiqué à CA25.Danscecas,ladatederésiliationseraladatederéceptionprésuméedevotre avis. b) CA25seréserveledroitderésiliercetteententesivousêtesendéfautd exercicede l unedevosobligations. c) Advenantrésiliation,lesoldedevotrecomptevousseraremboursé,enysoustrayant tout montant nécessaire pour compenser toute somme exigible et demeurée impayée. Nonobstant résiliation, vous demeurez responsable du paiement des sommesexigiblesaumomentdelarésiliationetdesintérêtsquis yrattachentetqui continuerontdecouriraprèslarésiliation. 5 Versionoctobre2012

8 d) CA25 n émettra pas de remboursement pour tout solde ou montant inférieur à 1,00$. e) Les montants crédités au compte client par CA25 à l occasion d offres promotionnellesnesontpasremboursables. ' 12.'UTILISATION'ET'NONADIVULGATION'DE'L INFORMATION' a) CA25 ne pourra utiliser l information concernant ses clients qu aux fins de cette entente et dusystèmedepéagea25lelienintelligent.ca25peutsurveiller l utilisation de transpondeurs pour la perception de comptes, l analyse de la circulation et la détection des nonoconformités à la présente entente. CA25 peut enregistrer sur bande vidéo les images de votre véhicule lorsque vous circulez sur l A25. b) CA25 conservera en toute confidentialité les informations concernant ses clients, sauf en cas de dérogation accordée à CA25 dans le cadre de procédures administrativesoujuridiques. 13.'COMMUNICATIONS' VeuillezadressertoutecorrespondancedestinéeàCA25à: Centre'de'services'à'la'clientèle'A25' 6801boulevardLévesqueEst Laval,QCH7A0E1CANADA Tél.:514OPONTOA25 Téléc.:450O664O6336 SiteWeb: 14.'INFORMATIONS'SUPPLÉMENTAIRES'POUR'LES'COMPTESACLIENT'DE'CATÉGORIES'3' ET'4' Afind êtreconsidérécommeappartenantàl uneoul autredescatégories3(organisme detransportadapté,organismedetransportencommun,transportscolaire,véhicules d urgence et taxis) ou 4 (compte exploité par CA25), vous devrez soumettre une documentationprouvantvotreappartenanceàuntelgroupe. Unefoisvotrecompteclientouvert,l informationliéeàvotrecompteetàchacundes véhiculesyétantenregistrésnepourraêtremodifiéeenligne.toutchangementdevra être effectué par le Centre de services à la clientèle A25 en vous y présentant directementouencommuniquantpartélécopieuroupartéléphone. UnevérificationpériodiquepourraêtreeffectuéeparCA25afindes assurerqueseuls lesvéhiculesadmissiblessontexemptésdesfraisdepéage. 6 Versionoctobre2012

9 Siletranspondeurd unvéhiculeadmissibleauxexemptionsdesfraisdepéagen estpas installé,ouencoresilecompteoclientassociéàuntelvéhiculen estpasenrègle,alorsle passage d un tel véhicule sur le Pont de l A25 sera traité comme une transactionde péagenonpayé,etlevéhiculeseraclassé,selonsahauteur,danslacatégorie1ou2et assujettiauxfinsdetarificationenvigueuràcemoment. Lesfraismensuelsdegestionadministrativeducompteclient,applicablepourchaque véhicule,nesontpasremboursables. 7 Versionoctobre2012