Baclofène et alcoolodépendance: une révolution? Dr Thomas ORBAN. Commission Alcoologie SSMG Médecine Générale. Alcooologie. Bruxelles Belgique.

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2 Baclofène et alcoolodépendance: une révolution? Dr Thomas ORBAN. Commission Alcoologie SSMG Médecine Générale. Alcooologie. Bruxelles Belgique.

3 Liens d intérêt Le travail de la commission alcoologie a été soutenu par: SPF Santé Publique (202) Lundbeck (20-202)

4 aclofene-les-ventes-explosent. DONNEES CELTIPHARM 09/202 Interpellant Sur la période allant de septembre 20 à la fin août 202, les sorties consommateurs en pharmacie d officines du baclofène nous ont permis d établir que 3,2 millions de boîtes (Lioresal et son générique) ont été délivrées. Une augmentation de + 43,6% par rapport à la période allant de septembre 2008 à fin août Sur les douze derniers mois la progression était de + 30,7%. En prenant comme hypothèse une dose de 80 mg par jour et par patient (dosage maximal autorisé dans l autorisation de mise sur le marché), on peut estimer qu en moyenne près de patients ont été traité par le baclofène sur la même période

5 LE GABA ET SES RECEPTEURS L acide γ amino-butyrique (GABA) est le principal neurotransmetteur inhibiteur du SNC. GABA est synthétisé à partir du glutamate, par la décarboxylase de l acide glutamique; dans la terminaison présynatique. Glutamate =transmetteur le plus important pour fonctionnement cerveau. Glucose>(cycle de krebs)>glutamate>(décarboxylase, se trouve psq exclusivement dans les neurones GABAergiques) >GABA D.Purves, G.J.Augustine, D.Fitzpatrick et al. Neurosciences. 4 ème édition. Editions de Boeck. Bruxelles

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7 Quasi toutes les synapses inhibitrices du cerveau ou de la moelle utilisent le GABA ou la glycine. A noter: la décarboxylase de l acide glutamique nécessite pour son activité enzymatique du phosphate de pyridoxal comme cofacteur, celui-ci est un dérivé de la vitamine B6 (Pyridoxine). Le déficit alimentaire de celle-ci peut diminuer la quantité de GABA dans le cerveau et les conséquences de la perte d inhibition synaptique entraînée peuvent être fatale (crises E). Or: Une carence en pyridoxine peut survenir notamment chez les nourrissons (suite à certaines maladies métaboliques), chez les alcooliques et lors d'un traitement chronique par l'isoniazide..d.purves, G.J.Augustine, D.Fitzpatrick et al. Neurosciences. 4 ème édition. Editions de Boeck. Bruxelles 2. CBIP.

8 GABA: récepteurs 3 types de récepteurs GABAB, GABAA, GABAC et sont récepteurs ionotropes (Cl ) GABAA GABAC est un récepteur métabotrope GABAB Son rôle parait central dans les addictions. Le GABA peut en particulier inhiber l activité tonique dopaminergique dans l aire tegmentale ventrale et le noyau accumbens. La plupart des drogues potentialisent l activité de la dopamine (DA), via noyau accumbens ou via l aire tegmentale ventrale.

9 Récepteur GABAB Récepteur metabotrope. Action par l intermédiaire d une protéine G. Effet spasmolytique certain. Effet anxiolytique possible. Action antinociceptive Effet addictolytique probable, par action anticraving Baclofène et alcool. Synthèse réalisée par F. Paille et L. Mallet (5/06/20). Document de la Société Française d alcoologie

10 Baclofène Agoniste du récepteur GABAB Propriétés inhibitrices Commercialisé depuis 974 Pour les contractures, effets antispastiques. Dosages de 30 à 75 mg. Baclofène, les preuves scientifiques. B. Nalpas. INSERM. Présentation à la SFA en mars 202

11 Baclofène Historique vieille molécule bien connue des neurologues. L histoire entre alcool et baclofène est longue. Publications quasi depuis le début! Qui a dit que c était «nouveau»? Baclofène, les preuves scientifiques. B. Nalpas. INSERM. Présentation à la SFA en mars 202

12 Baclofène études Krupitsky, EM et al (993). Drug and Alcohol dependance 33: patients avec comorbidités psychiatriques 4 molécules (placebo, diazepam, baclofène, amitryptiline) Baclo > placebo Baclo = diazepam = amitryptiline Baclofène, les preuves scientifiques. B. Nalpas. INSERM. Présentation à la SFA en mars 202

13 Durée du suivi: 4 sem Ccl: Baclo > Placebo Pour nombre jours abstinence, pour consommation alcool et pour OCDS Baclofène, les italiens..

14 Critères de jugement est le nombre de verres consommés par jour. Le Baclofène 60 mg par jour est supérieur au baclofène 30 mg par jour et au placebo pour un suiv de 2 SEM

15 Baclofène: cas clinique du Dr Olivier Ameisen Baclofène 270 mg par jour. Dose entretien 20 mg par jour

16 Baclofène: cas clinique de William Bucknam 35 Unités/sem; > 2 pr un même épisode. Grosse réduction: pas >2 U/sem et pas >3/j Baclofène à 40 mg/j Entretient 00 mg par jour Utilité d associer un SSRI (paroxétine)

17 Essais observationnels 8 patients inclus; 32 évalués à an (27% PDV) Dose moyenne = 45 mg Abstinence = 78 (59% per protocol et 43% ITT) Consommation modérée = 28 (2% PP, 5% ITT) Consommation élevée ) = 26 (20% PP, 4% ITT) Effets 2 aires = 86%, transitoires. : Fatigue ou somnolence; 2: insomnie; 3: vertige et désordres digestifs Baclofène, les preuves scientifiques. B. Nalpas. INSERM. Présentation à la SFA en mars 202

18 Pharmacovigilance Le baclofène est utilisé depuis 2008 hors AMM dans le traitement des addictions, à l alcool principalement. Les arguments neuropharmacologique sont importants, les ères études cliniques prometteuses, et les patients sont très demandeurs. Les doses potentiellement utilisables sont nettement supérieures à celles utilisées dans le traitement de la spasticité. Les comorbidités des patients peuvent conduire des variations dans le profil d effets indésirables initial du produit.

19 Effets indésirables du baclofène dans le traitement des addictions Suivi national de Pharmacovigilance : année 20 Comité technique de Pharmacovigilance de mars 202 Céline Villier Edith Schir Michel Mallaret Centre Régional de Pharmacovigilance de Grenoble Le suivi national de pharmacovigilance montre que le baclofène utilisé dans le traitement des addictions a un profil d effet indésirable typique des GABAergiques. Mais il s en distingue par - le risque convulsif en cours de traitement - Le syndrome des jambes sans repos - les troubles musculaires paradoxaux - la dangerosité du fait de l accumulation en cas d insuffisance rénale - les troubles cardiovasculaires et les troubles urinaires

20 Effets indésirables Très fréquents: Affections du système nerveux: sédations, somnelence (surtout aux changements de doses), asthénie Affections gastro-intestinales: nausées

21 Effets indésirables Fréquents (/00 à /0) Système nerveux: dépression respi, confuston, vertiges, insomnies, céphalées, ataxie, euphorie, tremblements, bouche sèche Affection oculuraire: trouble de l accomadation Affection vasculaire: hypotension Affection GI:vômissement, constipation, diarrhée Peau: hyperhydrose, éruption cutanée Reins et voies urinaires: aggravation dysurie préexistante

22 Pharmacovigilance: conclusions - abus, pharmacodépendance, recherche d effet plaisant. - syndrome amotivationnel - hémorragies digestives - syndrome de sevrage sérotoninergique - interaction alcool-baclofène chez les patients nonabstinents - survenue de décès (toutes causes confondues)qui s élève à 4% des notifications

23 Pharmacovigilance: conclusions Les effets indésirables du baclofène ne remettent pas en question la poursuite de son utilisation hors AMM dans le traitement des addictions. Une poursuite de la surveillance est nécessaire en ce qui concerne de nombreux effets secondaires: troubles neurologiques : syndrome des jambes sans repos, déclenchement d encéphalopathie hépatique, troubles extrapyramidaux - accumulation en cas d insuffisance rénale - troubles cardiovasculaires - troubles hépatiques

24 Alcool et Baclofène dans la RMG Demandez un login! (gratuit sans être membre)

25 800 CDA/Medication 700 CDA g/sem CDA Baclofène Consultation = 30/03/202 consultation 2 = 29/08/202l F 78 ans Dr Thomas Orban. Données enregistrées pour l essai observationnel BACLOBEL MG.

26 600 CDA/Medication 400 CDA g/sem CDA Baclofène Consultation Consultation 2 Consultation 3 Consultation 4 Consultation 5 Consultation 6 Consultation 7 Consultation 8 Consultation 9 Consultation 0 Consultation = 8/04/202 consultation 2 = 2/08/202l H 42 ans Dr Thomas Orban. Données enregistrées pour l essai observationnel BACLOBEL MG.

27 CDA/Medication 800 CDA g/sem CDA Baclofène 00 0 Consultation = 09/05/202 consultation 2 = 3/08/202l H 52 ans Dr Thomas Orban. Données enregistrées pour l essai observationnel BACLOBEL MG.

28 Comment faire? Nécessité des consultations de bilan Faire le point sur la motivation Quelle est la connaissance du produit? Présenter le Baclofène et son utilisation S étendre sur ses effets secondaires Souligner l aspect de la consuite automobile

29 Comment faire? Faire signer ou pas un consentement Après s être assuré de l absence de CI (IR) Expliquer que cela ne s arrête pas comme cela (effet de sevrage). Remettre une carte à cet effet au patient (si services d urgences par ex.) Remettre un schéma clair jusqu à la prochaine consultation.

30 Comment faire? On ne connaît pas la dose adéquate (Haute Dose) Les doses sont augmentées progressivement Palier de 0 mg tous les 5 jours Début /2-0-0-/2 (co = 0 mg baclofène) L indifférence est le but à atteindre Durée du traitement: inconnue!

31 Comment faire? Une fois la HD atteinte: y rester pls sem ou mois Ensuite descendre progressivement et stabiliser Un bon indice: réapparition du craving Début /2-0-0-/2 (co = 0 mg baclofène) puis de 0 mg par palier de 5 jours. Il n est pas nécessaire d être sevré pour initier le R/ MONTER LENTEMENT DANS LES DOSES!!

32 Ce qui différence le patient «baclofène»? Viennent à la consultation pour l ordonnance, la demande est rapidement formulée Rôle d internet : «l e-médecine» L histoire fabuleuse du Dr Ameisen Dans la lignée de la «pilule rose» (Prozac ) et de la «pilule bleue» (Viagra ) : la médication porte des rêves La recherche d une indifférence à l alcool, ni plus, ni moins! Pour atteindre cet Eden, patients prêts à une longue «marche» posologique et à endurer les nombreux effets secondaires rappelés Patients respectueux de ce schéma posologique prudent ; une autre discipline que celle des «méthadonés» Dr Bernard Dor. Médecine Générale. Alcoologie. Liège. Bruxelles Commission alcool SSMG

33 Ce qui différence le patient «baclofène»?(2) Viennent à la consultation pour l ordonnance, la demande est rapidement formulée Patients respectueux de ce schéma posologique prudent ; une autre discipline que celle des «méthadonés» Patients dans la logique d une substitution ; l approche psychosociale que nous proposons néanmoins est acceptée ou non. Si le patient n est pas demandeur, moi, soignant, me limite rapidement à celui qui prescrit une chimiothérapie comme si quelque part ce patient perturbait ma démarche addictologique coutumière. Moi, soignant, ne suis pas le même dans ces consultations baclofène bizarre! Dr Bernard Dor. Médecine Générale. Alcoologie. Liège. Bruxelles Commission alcool SSMG

34 Ce qui différence le patient «baclofène»?(3) Après la compliance initiale ces patients se relâchent : rendez-vous remis, schémas posologiques remaniés L objectif primaire pour le patient est donc l indifférence à l alcool ; l abstinence n est que secondaire envisagée ou non dans la demande de soins Démarche un brin «narcissique» ; le patient n est plus tant «motivé» par une crise de couple, ses enfants il est motivé par sa pulsion et son plaisir de boire qu il nous faut éteindre. Dr Bernard Dor. Médecine Générale. Alcoologie. Liège. Bruxelles Commission alcool SSMG

35 Ce qui différence le patient «baclofène»?(4) Prescrire ou ne pas prescrire du baclofène bouleverse notre approche addictologique ; l approche consistant en deux ou trois consultations pour faire un bilan est malmenée puisqu il s agit pour le patient d initier un traitement baclofène dès que possible! Dr Bernard Dor. Médecine Générale. Alcoologie. Liège. Bruxelles Commission alcool SSMG

36 Gardez en tête que: «Je sais trop que la passion ne sert à rien si on ne met pas beaucoup de travail derrière» Luc Alphand (skieur français, vaiqueur de la coupe du monde de ski 997, vainqueur du Paris-Dakar 2006) Pour gagner, il ne suffit pas d être motivé (mais c est très important!), il faut également une bonne stratégie! Pour que la meule du moulin fonctionne, il ne suffit pas que les ailes de celui-ci tournent poussées par le vent, encore faut il que le mécanisme soit branché. Luc Alphand dans le journal LA CROIX du 25-26/08/202