QUOI DE NEUF EN MATIERE D ANDROGENOTHERAPIE CHEZ L HOMME? Jacques Buvat, CETPARP, Lille. Nouvelle indication : l homme vieillissant?

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1 QUOI DE NEUF EN MATIERE D ANDROGENOTHERAPIE CHEZ L HOMME? Jacques Buvat, CETPARP, Lille Nouvelles préparations Nouvelle indication : l homme vieillissant?

2 L ANDROGENOTHERAPIE IDEALE Corriger les symptômes de déficit androgénique: améliorer composition corporelle masse et force musc., masse grasse stabilisation ou DMO restaurer libido et érections améliorer énergie, humeur, bien-être Système pratique et bien accepté Pharmacocinétique proche de physiologie Bonne tolérance

3 PREPARATIONS ANDROGENIQUES DISPONIBLES Voie d administration Androgéne ORAL Methyl-testosterone Mesterolone Undecanoate Testosterone TRANSDERMAL Patchs (scrotal/non scrotal) Gel Testosterone Gel Dihydrotestosterone PARENTERAL Esters de Testosterone Pellets de Testosterone GonadotrophinesChorioniq. Durée de l effet 24 h h 8 h 24 h 24 h 24 h 2 3 semaines 5 6 mois 4 jours Inconvénients toxicité hépatique faible, non aromatisable 2-3 fois par jour coût, irritation cutanée coût, non remboursé non aromatisable pharmacocinétique durée de l effet exclusivt hypog. centraux

4 PHARMACOCINETIQUE DE LA TESTOSTERONE APRES INJECTIONS IM D ESTER (ENANTHATE) A INTERVALLES D 1, 2, 3, et 4 SEMAINES

5 ADMINISTRATION ORALE D UNDECANOATE DE TESTOSTERONE Testostérone plasmatique après prise de 80 mg d UT pendant la 1ère, la 4ème puis la 8ème semaine d administration UNDECANOATE DE TESTOST. VS PLACEBO CHEZ L HOMME VIEILLISSANT (Bebbe et al, 2000) 40 hommes ans 80 mg UT ou placebo x 2/j Effets significatifs : masse maigre masse grasse DMO lombaire CT total et LDL 1 AVC (polyglobulie)

6 Patch corporel de deuxiéme géneration

7 TAUX DE TESTOSTERONE OBTENUS APRES APPLICATION DE DIFFERENTS TYPES DE PATCHS (PLACEBO, SCROTAL, UN PATCH SECONDE GENERATION, 2 PATCHS SECONDE GENERATION) (Cunningham 2002)

8 Evolution des Testostérones Totale et Biodisponible, de la Dihydrotestostérone et de l Estradiol, après pose d un patch de Testostérone (TTD) le soir ou injection IM de 200 mg d Enanthate de Testostérone (Dobs et al, 1999)

9 VALEURS INDIVIDUELLES DE L HEMATOCRITE AU COURS D UN TRAITEMENT PAR PATCHS DE TESTOSTERONE (2 patchs à 2,5 mg/j ) OU INJECT. D ENANTHATE DE TESTOSTERONE (2 x 200 mg / mois). (Dobs et al, 1999)

10 PHARMACOCINETIQUE DE LA TESTOSTERONE APRES APPLICATION DE DIFFERENTES DOSES D UN GEL DE TESTOSTERONE, OU DE 2 PATCHS DE 2,5 mg (Swerdloff et al, 2000)

11 Evolution des Testostérones Totale et Libre, de la DHT et de l estradiol pendant 90 jours après administration quotidienne de 50 mg ( ) ou100 mg ( ) de gel de testostérone, ou de 2 patchs à 2,5 mg de test. ( ) (Swerdloff et al, 2000).

12 EFFECT OF TRANSDERMAL TESTOSTERONE GEL ( ) AND PATCHES ( ) ON HEMOGLOBIN AND HEMATOCRIT

13 TESTOSTERONE TRANSDERMIQUE : TOLERANCE LOCALE GEL vs PATCH 1ère génération (Androderm) (Wang et al, 2000) Nb de cas Irritation cutanée Gel 50 mg %* Gel 100 mg %* Patchs Androderm %** * Minime ** 16 arrêts modérée à sévère chez 14 PATCH 1ère vs 2ème génération (Clark in Cunningham,2002) Erythème Œdème Papules Démangeaisons 1ère générat. (Androderm 27 % 11 % 5 % 7 % 2è générat. (Testoderm) 7 %*** 3 % 1 % 5 % *** p<0.001

14 EFFECTS OF TRANSDERMAL TESTOSTERONE GEL ( ) OR PATCHES ( ) ON CLINICAL SYMPTOMS IN HYPOGONADAL MEN (Wang et al 2000)

15 L ANDROGENOTHERAPIE AUJOURD HUI PREPARATION AVANTAGES INCONVENIENTS ESTERS INJECTABLES Économie Simplicité Douleur Pharmacocinétique UNDECANOATE DE TESTOSTERONE Voie orale Plusieurs prises / j Compliance? PATCHS Pharmacocinétique Coût, apparence Tolérance cutanée GEL DE TESTOSTERONE Pharmacocinétique Discrétion Coût Non remboursement

16 SIGNES CLINIQUES DU VIEILLISSEMENT MASCULIN Somatiques : manque d énergie masse et force musculaires graisse abd. et viscérale, résistance à l insuline, athérome masse osseuse, ostéoporose pilosité corporelle sudations, bouffées, palpitations Psychologiques : manque d énergie fonctions cognitives, capacités concentration, mémoire sensation bien-être irritabilité, dépression, insomnie Sexuels libido, érections

17 LONGITUDINAL EFFECTS OF AGING ON DATE-ADJUSTED TESTOSTERONE AND FREE TESTOSTERONE INDEXES (Harman et al, 2001, 890 hommes, Baltimore Longit. St on Aging )

18 PERCENTAGES OF HYPOGONADISM ACCORDING TO AGE IN 980 MEN (Baltimore Longitudinal Study on Aging) (Harman et al, 2001)

19 BENEFICES ET RISQUES POTENTIELS DE LA SUBSTITUTION ANDROGENIQUE CHEZ SUJET AGE Contribuer à : améliorer qualité de vie, risque de fragilisation et de dépendance, morbi-mortalités osseuse et cardio-vasculaire Risques principaux: évolution HBP ou cancer prostatique infra-clinique risque maladie cardio-vasculaire

20 EFFETS DU TRTT ANDROGENIQUE SUR LA COMPOSITION CORPORELLE ET LA FORCE MUSCULAIRE DU SUJET AGE Matsumoto 2002 : Composition corporelle : 9 études contrôlées Snyder et al 1999 Patchs testosterone vs placebo Masse grasse : dans la plupart ét. Masse maigre : dans la plupart ét. principalement masse musculaire même proportion que chez homme jeune Force musculaire : dans 3 études contrôlées /7 exclusivement au niveau bras moins que chez l homme jeune

21 CHANGES IN BODY COMPOSITION IN YOUNG AND OLD HYPOGONADAL MEN AFTER TESTOSTERONE GEL FOR 180 DAYS (Swerdloff et al 2002)

22 EFFETS OSSEUX DU TRAITEMENT ANDROGENIQUE Matsumoto 2002 : 4 études contrôlées mois chez l homme âgé DMO rachis et hanche 4 fois / 4 stabilisation perte osseuse col fémoral même amplitude que l effet des oestrogènes chez la femme (Behre, Aging Male 2002) ASH: hypogonadisme secondaire acquis DMO os trabéculaire DMO os cortical Testosterone gel (Swerdloff et al, 2002)

23 TRAITEMENTS PAR LA TESTOSTERONE CHEZ L HOMME AGE : EFFETS COGNITIFS ET PSYCHO-COMPORTEMENTAUX Haren et al, 2002, Matsumoto 2002, Tenover 2000 : Fonctions cognitives : 3 études contrôlées capacités spatiales, mémoire spatiale, verbale, math. Libido, activité sexuelle, énergie, bien-être : 13 études contrôlées : 6 avec bénéfice signif., 7 sans Testosterone gel (Swerdloff et al, 2002)

24 TESTOSTERONE ET FONCTION SEXUELLE DU SUJET AGE: Role physiolog. moindre que chez sujet jeune Test rarement cause principale du pb d erection qu elle accompagne Prepondrance du facteur vasculaire/endothelial Cepdt souvent utile de traiter simultanement les deux facteurs (libido)

25 LE VIEILLISST EST UN PROCESSUS MULTIFACTORIEL Implique manifestement bien d autres modif. hormonales que le déclin androgénique: Oestrogénes DHEA and DHEA-S? GH and IGF 1 Melatonine Resistance à l Insuline En plus de multiples changements non hormonaux par exemple deterioration du systéme NO - GMPc Rôle au moins partiel des androgénes cepdt plausible en ce qui concerne: modifications composition corporelle (masses maigre, grasse, os) certains paramétres psychologiques dont libido?

26 IMPACT PROSTATIQUE DES TRAITEMENTS ANDROGENIQUES CHEZ L HOMME AGE (Morales 2002, Matsumoto 2002, Haren et al 2002) Risque théorique stimuler évolution HBP ou cancer focal (présent chez 25 % des hommes âgés avec T basse) Pas de cas publié de cancer révélé par tt substitutif 9 études contrôlées : pas modif. significative : symptomes prostato-urinaires débit urinaire taille prostate (échog.) PSA peut mais dans limites norme Cepdt nb cas traités et recul (36 mois) limités

27 SERUM PSA LEVELS AND IPSS IN YOUNG AND OLD HYPOGONADAL MEN AFTER TESTOSTERONE GEL FOR 180 DAYS (Swerdloff et al 2002)

28 IMPACT VASCULAIRE DU TRAITEMENT ANDROGENIQUE CHEZ L HOMME AGE (Crook 2002, Matsumoto 2002, Tenover 2000) facteurs risque cardio-vasc. ds majorité études : graisse abdominale (7 ét. cont.), CT et LDL CT (7 ét.) Angor et ischémie ECG à effort (4 ét. controlées) Pdt catheterisme inj. T ischémie d effort (4 ét.) Pas surmortalité cardio-vasculaire Risque de polyglobulie et viscosité sanguine Risque rétention hydrique (HTA, insuff. card.) Recul trop limité pour juger du long terme

29 LIMITER ET TRAITER LE VIEILLISSEMENT MASCULIN Hygiène de vie, alimentation équilibrée, exercice Traitement androgénique substitutif justifié si : symptomes cliniques + Testost. à 2 reprises pas de CI majeure personnalisation des doses surveillance périodique (PSA, Ht, TR) frequemment bénéfice en qualité de vie complications limitées, prévisibles et gérables ds études publiées mais recul limité à 3ans avenir : SARM Autres traitements hormonaux restent expérimentaux

30 L ARRET DE L ETUDE DE LA WOMEN S HEALTH INITIATIVE EVALUANT LE TRAITEMENT OESTROPROGESTATIF SUBSTITUTIF Pathologie Risque relatif Cas supptaires /1000 F en 10 ans Significatif à partir de? Cancer sein ans Accident coronarien Acc. Vasc. Cérébral Embolie pulm Cancer colorectal ans Fracture hanche

31 QUELS HOMMES AGES TRAITER PAR LA TESTOSTERONE? Sujets presentant à la fois : symptomes de deficit androgenique : libido, pbs d érection masse musculaire fatigue physique ou psychologique graisse abdominale? masse osseuse, ostéoporose deficit androgénique confirmé (ou tx limite?) Traitement «preventif» systematique (en l absence de symptome clinique) non justifié à ce jour

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