Vaccination et inégalités de santé : l exemple de la vaccination HPV. Dr Guilaine Morand Affaires médicales HPV

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1 Vaccination et inégalités de santé : l exemple de la vaccination HPV Dr Guilaine Morand Affaires médicales HPV 1

2 Sommaire Introduction Vaccination HPV : état des lieux Vaccination HPV et inégalités de santé Plan Cancer : réduire les inégalités de santé 2

3 Sommaire Introduction Vaccination HPV : état des lieux Vaccination HPV et inégalités de santé Plan Cancer : réduire les inégalités de santé 3

4 SPMSD l unique entreprise exclusivement dédiée aux vaccins Sanofi Pasteur 50 % R&D Production R&D Production Division Vaccins Merck 50 % Surveillance des maladies Développement Clinique (à partir de la phase III) Affaires Réglementaires Pharmacovigilance Assurance qualité Affaires Médicales 1994 Marketing Economie de la santé Accès aux marchés Supply Communication Distribution Commercialisation 4

5 SPMSD en Bref professionnels dédiés aux vaccins Présent dans 19 pays à travers l Europe, siège social à Lyon Leader européen, avec 100 millions de doses de vaccins distribuées par an Gamme de vaccins la plus large en Europe pour prévenir plus de 20 maladies infectieuses Les vaccins pour protéger à tous les âges de la vie du nourrisson au senior 5

6 Nos vaccins phares À venir À venir SENIOR NOURRISSON dtpca REVAXIS ADULTE JEUNE ENFANT TETRAVAC ACELLULAIRE ADOLESCENT ENFANT dtpca 6

7 Sommaire Introduction Vaccination HPV : état des lieux Vaccination HPV et inégalités de santé Plan Cancer : réduire les inégalités de santé 7

8 Vaccinations de l adolescent : des inégalités en fonction des vaccins Evolution de la couverture vaccinale (schéma complet) chez les adolescents de ans dans l étude Vaccinoscopie entre 2009 et 2012 Gaudelus.J et al. Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) : Vaccination des ados : mission impossible? 8

9 Vaccination HPV : un cas particulier Une vaccination «différente» Rendez-vous vaccinal spécifique (14 ans) Une vaccination sexualisée Rattrapage ans lié à l activité sexuelle Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2013 selon l avis du Haut Conseil de la Santé Publique. BEH n du 19 Avril nte.fr/beh/ 9

10 Vaccination HPV en 2011 : remise en question de la sécurité d emploi Par une interprétation incorrecte : Janvier 2011, ANSM : liste des médicaments sous surveillance Inquiétudes auprès du public, concernant, entre autres, les vaccins HPV Gardasil fait l objet d une surveillance spécifique (plan de gestion des risques) car il s agit d une nouvelle substance active (commercialisée après 2005) Par la médiatisation d évènements indésirables imputés au vaccin : Juillet 2011 : 2 demandes d indemnisation auprès d une commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) Presse, télévision Journal «Le Monde» du 11 juillet 2011 : «Gardasil : premières demandes d indemnisation. Un des vaccins contre le cancer du col de l utérus a transformé en cauchemar la vie de deux jeunes femmes.» ANSM. Liste des médicaments sous surveillance : point sur les vaccins. 24/02/

11 Fin 2011 : une couverture vaccinale insuffisante et en baisse % Suivi des taux de CV (1 dose) entre 2010 et 2011 Taux de couverture vaccinale calculés sur l échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) (Cnam/InVS) aux 31/12/2010 et 31/12/2011 D après Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012 : (accédé le 31 mai 2013) 11

12 Améliorer l acceptabilité de la vaccination HPV : 1 ère étape Avant 2013 Début 2013 Une vaccination «différente» Rendez-vous vaccinal spécifique (14 ans) Une vaccination sexualisée Rattrapage ans lié à l activité sexuelle Une vaccination de routine Rendez-vous vaccinal existant (11-13 ans) Plus de référence à la sexualité Rattrapage ans Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012 : Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2013 selon l avis du Haut Conseil de la Santé Publique. BEH n du 19 Avril nte.fr/beh/ 12

13 Améliorer l acceptabilité de la vaccination HPV : 2 ème étape Avant 2013 Début 2013 Début 2014 Une vaccination «différente» Une vaccination de routine Schéma vaccinal simplifié : 2 doses Rendez-vous vaccinal spécifique (14 ans) Rendez-vous vaccinal existant (11-13 ans) Gardasil : 0-6 mois (11-13 ans) Cervarix : 0-6 mois (11-14 ans) Une vaccination sexualisée Plus de référence à la sexualité 3 doses maintenues Rattrapage ans lié à l activité sexuelle Rattrapage ans Gardasil : mois (14-19 ans) Cervarix : mois (15-19 ans) Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012 : Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2013 selon l avis du Haut Conseil de la Santé Publique. BEH n du 19 Avril nte.fr/beh/ 13

14 Séquence n est pas conséquence Evènement indésirable : Toute manifestation nocive et non recherchée survenant chez une personne pendant un traitement, qu'elle soit considérée ou non comme liée à un ou des médicament(s) Taux de base des maladies : Des maladies surviennent spontanément en population générale en dehors de toute vaccination Association temporelle : Des maladies peuvent s observer par pure coïncidence après une vaccination ANSM. Bonnes pratiques de pharmacovigilance, 29 août

15 Peut-on prédire les associations temporelles après introduction d une vaccination? 1 ère étape : analyse du taux de base de maladies à partir de bases de données en Californie du Nord, analysant les motifs d'hospitalisation, de consultations aux urgences et de consultations externes hospitalières en 2005 (AVANT vaccination HPV) ~ adolescentes 9-18 ans et ~ jeunes femmes 19 à 30 ans 2 ème étape : estimation du nombre de cas attendus / femmes dans un délai de 1 jour, 1 et 6 semaines après une vaccination virtuelle (CV 80 %) Maladies Adolescentes Adultes Thyroïdite 4 71,8 LEAD 2 7,8 SEP ou NO 1 3 Taux d hospitalisations pour MAI dans les 6 semaines suivant l injection virtuelle d un placebo (taux pour ) LEAD : lupus érythémateux disséminé NO : névrite optique CA Siegrist CMAJ 2007;177(11): CA Siegrist et al. Pediatr Infec Dis J 2007;26:

16 Profil de sécurité des vaccins HPV : une surveillance permanente Données des essais cliniques Données post-amm Milliers de sujets MILLIONS de personnes vaccinées dans le monde 1 Phase 1 (1 à2 ans) DIZAINES de sujets (recherche de toxicité) Phase 2 (1 à2 ans) CENTAINES de sujets (posologie, pharmacocinétique) Phase 3 (2 à4 ans) MILLIERS de sujets Evaluation de l efficacitéet de la tolérance dans des essais contrôlés contre placebo 2 Surveillance active Etudes menées en coordination avec les autorités de santé et les agences réglementaires 3 Surveillance passive : pharmacovigilance Notification spontanée (professionnels de santé et public) Autorisation de Mise sur le Marché 16

17 Gardasil : Données de sécurité post-commercialisation Un suivi renforcé en pharmacovigilance (PV) et un Plan de Gestion des Risques (PGR) 3 objectifs : Evaluer le risque potentiel de maladies auto-immunes Etayer les données chez la femme enceinte Etayer les donnée de sécurité à long terme Suivi renforcé de PV en France : bilan du suivi national des effets indésirables de Gardasil Avril 2014 : Les nouveaux résultats renforcent ceux publiés en 2008, en 2009 et en 2011 Ces nouvelles données ne remettent pas en cause le rapport bénéfice/risque favorable de ce vaccin ANSM PGR2/GARDASIL (accédé le 14/04/2014) ANSM (accédé le 14/04/2014) 17

18 Gardasil : données de sécurité post-commercialisation Plan de Gestion des Risques (PGR) : national et européen Mesures européennes Programme de suivi de la sécurité d emploi chez les femmes vaccinées après mise sur le marché (États-Unis) : Objectifs : évaluation des effets indésirables à court terme, surveillance de l incidence de 16 pathologies auto-immunes d'intérêt, surveillance des grossesses Près de femmes ayant reçu au moins 1 injection de Gardasil, dont femmes potentiellement exposées pendant la grossesse. Les résultats de cette étude ne remettent pas en cause le profil de sécurité du médicament. Etudes cas-témoins menées en France à partir du système PGRx : Les analyses ne montrent pas d association entre la vaccination par Gardasil et la survenue des maladies autoimmunes. Registres de suivi des grossesses mis en place aux États-Unis, au Canada et en France : A 5 ans aucun signal n a été observé sur les issues de la grossesse (plus de 1400 suivis de grossesses inclus). Étude "Impact du vaccin en population", conduite en Norvège, en Suède, au Danemark et en Islande : Les résultats à 5 ans ne remettent pas en en cause du profil de sécurité du médicament. Études d extension d'essais cliniques afin d évaluer la sécurité à long terme des sujets ayant reçu Gardasil : Les résultats intermédiaires jusqu'à 8 ans après la vaccination ne remettent pas en cause le profil de sécurité du médicament. ANSM 18 PGR2/GARDASIL (accédé le 14/04/2014)

19 Gardasil : données de sécurité post-commercialisation Plan de Gestion des Risques (PGR) : national et européen Mesures nationales Etude préliminaire de surveillance de l incidence des maladies auto-immunes (MAI) sur les données du SNIIRAM (Novembre 2011) L analyse exploratoire des données réalisées sur la base du SNIIRAM portant sur une cohorte de jeunes filles nées entre 1992 et 1996 ne montre pas d augmentation de l incidence des maladies auto-immunes ni plus particulièrement de SEP après une vaccination par Gardasil. Réalisation en 2014 d une étude de surveillance de l incidence des maladies auto-immunes (MAI) en collaboration avec la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés ANSM Risques-PGR2/GARDASIL (accédé le 14/04/2014) 19

20 France, étude de cohorte sur les données du SNIIRAM (Système National d'informations Inter-Régimes de l'assurance Maladie) 2007 Constitution de la cohorte Suivi 3 ans Nov : analyse intermédiaire de JF de 11 à15 ans > nées entre 1992 et 1996au 11/07/2007 > non prises en charge au titre d une Affection de Longue Durée (ALD) pour maladie auto-immune (MAI) JF vaccinées (34 %) 183 mises en ALD pour MAI 2,01/ patients année HR = 1,08[0,91-1,29]* JF non vaccinées (66 %) 920 mises en ALD pour MAI 2,09/ patients année *Hazard Ratio dans le modèle de Cox retenu avec ajustement sur l âge et sur l affiliation à la CMU complémentaire Les taux d incidence, toutes MAI confondues, ne sont pas significativement différents entre vaccinées et non vaccinées Commission Nationale de Pharmacovigilance Compte-rendu de la réunion du mardi 22 novembre 2011 : (accédé le 14/04/2014) 20

21 Vaccins HPV : Données de surveillance internationales Europe : European Medicines Agency (EMA), Comité pour l Evaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC) Avril 2014 Aucun lien de causalité établi entre la vaccination HPV et la survenue de syndrome régional douloureux complexe Pour l ANSM, pas de remise en cause du rapport bénéfice/risque favorable des vaccins anti-hpv Etats-Unis : CDC (Centers for Disease Control and Prevention) et FDA (Food and Drugs Administration) - Bilan Entre juin 2006 et mars 2013, 56 millions de doses de Gardasil ont été distribuées Les données de pharmacovigilance (surveillance passive) ainsi que les données de surveillance active (études spécifiques de tolérance) confirment le bon profil de tolérance de Gardasil Monde : OMS, Comité consultatif mondial de la Sécurité vaccinale (GACVS) Mars 2014 Le GACVS confirme que le rapport bénéfice/risque des vaccins HPV demeure favorable Le GACVS exprime sa préoccupation devant les allégations de préjudice formulées sur la base d observations anecdotiques et de rapports en l absence de preuve biologique ou épidémiologique Le GACVS estime que le réel préjudice est celui de l impact potentiel de ces allégations sur l utilisation de vaccins efficaces et bien tolérés. ANSM (accédé le 14/04/2014) MMWR 2013 July 26;62(29): (accédé le 14/04/2014) 21

22 Sommaire Introduction Vaccination HPV : état des lieux Vaccination HPV et inégalités de santé Plan Cancer : réduire les inégalités de santé 22

23 Risque maximal et protection minimale pour les populations défavorisées Taux de dépistage ans CV 3 doses % ados > 4 partenaires sexuels % ados ans sous le seuil de pauvreté, 2011 Répartition des états US en fonction du taux de dépistage, de la couverture vaccinale 3 doses, de la proportion d adolescents ayant eu 4 partenaires sexuels ou plus et du statut socio-économique 1-Brisson M. & al. JNCI JemalA. & al. JNCI

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25 Seulement 27 % des adolescentes vaccinées contre HPV dans les quartiers de grandes villes (contre 80 % vaccins de rappel) France = 32.9 % 65 UGA Hyper centres 84 UGA Villes et quartiers 134 UGA Patientèle centre ville 264 UGA Périphéries et campagne 198 UGA Ruralité Pers. âgées Total Hypercentres = 35.3 % Total Villes et quartiers = 27.3 % Total Patientèle Centre ville = 37.0 % Total Périphéries et campagne= 33.9 % Total Ruralité et Pers. âgées = 31.4 % Ados de 14 à 17 ans, soit 14 % pop. ado totale. Chaque point représente une UGA 15% 30% 45% 60% 75% 90% Taux pénétration HPV Sur les JF ado En période

26 Sommaire Introduction Vaccination HPV : état des lieux Vaccination HPV et inégalités de santé Plan Cancer : réduire les inégalités de santé 26

27 Plan Cancer Objectif 1 : Favoriser des diagnostics plus précoces Faire reculer les inégalités face au cancer du col utérin et réduire son incidence Action 1.1 : Permettre à chaque femme de 25 à 65 ans l accès à un dépistage régulier du cancer du col utérin via un programme national de dépistage organisé Action 1.2 : Améliorer le taux de couverture de la vaccination par le vaccin anti papillomavirus en renforçant la mobilisation des médecins traitants et en diversifiant les accès, notamment avec gratuité, pour les jeunes filles concernées : objectif CV 60 % Plan cancer (accédé le 14/03/2014) 27

28 Plan Cancer Action 1.2 La vaccination se heurte à plusieurs freins, dont la crainte d effets secondaires, mais aussi le coût, avec un reste à charge d environ 120 euros, hors coût des consultations médicales associées. La sûreté et l efficacité du vaccin font pourtant l objet d une vigilance soutenue de la part des autorités de santé. Associée au frottis, la vaccination constitue une arme très efficace pour permettre une éradication du cancer du col de l utérus. L accessibilité de la vaccination aux populations socialement moins favorisées ou éloignées du système de soins est un enjeu majeur, car la mortalité par cancer du col de l utérus est révélatrice de fortes inégalités sociales. Certains pays ont atteint des taux de couverture de 80 % grâce à la mise en place d une vaccination systématique en milieu scolaire Plan cancer (accédé le 14/03/2014) 28

29 Plan Cancer Action 1.2 : focus sur la santé scolaire Sur la durée du Plan, la France se donne donc pour objectif dans un premier temps d atteindre une couverture vaccinale de 60 % et d expérimenter l acceptabilité d une vaccination en milieu scolaire pour augmenter ce taux de couverture. Dans ce cadre, il est prévu de : Renforcer la communication vers les jeunes filles et les parents sur l enjeu de la vaccination et son rapport bénéfices/risques, en mobilisant les relais locaux associatifs, les collectivités territoriales et les services de santé scolaire. Promouvoir des études en sciences humaines et sociales et en épidémiologie descriptive sur l acceptabilité de la vaccination en milieu scolaire pour les jeunes filles de 11 à 14 ans. Plan cancer (accédé le 14/03/2014) 29

30 Conclusion Un contexte français de défiance envers la vaccination en général Baromètre Santé 2010 : 38 % défavorables à la vaccination (contre 10 % en 2000 et 2005) Des profils sociodémographiques distincts : Les «peurs infondées» La «défiance éclairée» Une défiance plurielle et complexe nécessitant des modes d information adaptés Peretti-Watel et al. Social Science & Medicine 2014,109:

31 Merci de votre attention 31