GENESIS QUAND, POURQUOI, COMMENT ET A QUI LE PRESCRIRIEZ-VOUS?

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1 GENESIS L implant QUAND, POURQUOI, COMMENT ET A QUI LE PRESCRIRIEZ-VOUS? Bâtonnet souple de 4 centimètres de long sur 2 millimètres de diamètre, placé sous la peau et délivrant en continu un dérivé de la progestérone l étonogestrel, Nexplanon assure une contraception sans contrainte, réversible, durant 3 ans. Le paradoxe français : malgré la possibilité de prescrire de nombreux produits contraceptifs dont plusieurs sont remboursés, le taux d IVG reste stable voire même aurait tendance à augmenter depuis ces dernières années selon la publication INSERM de N. Bajos. Il nous faut donc diversifier nos prescriptions et trouver des méthodes différentes à conseiller à nos patientes. Qu est-ce qu un implant? Le premier implant utilisable en France en 2001, Implanon, a été remplacé par le Nexplanon. Il s agit en fait du même produit dont le matériel de pose a été modifié. Le Nexplanon est un contraceptif d action prolongée comme les dispositifs intra-utérins et comme les progestatifs injectables. Il se pose en sous-cutané, théoriquement à quelques centimètres au-dessus du coude, le plus souvent à gauche, mais il pourrait être placé n importe où! A l heure où nous sommes quasiment tous équipés de smartphone, il peut être intéressant de prendre en photo le lieu de pose afin que la patiente puisse en avertir un autre confrère au moment de la surveillance et du retrait s il en était besoin. La pose et le retrait de ce dispositif se doivent d être indolores, le plus souvent grâce à une anesthésie locale. L implant est constitué d un bâtonnet cylindrique, flexible de 4cm de long et de 2mm de diamètre. Il contient 68mg d étonogestrel dans une matrice d éthylène d acétate de vinyle (EVA). L étonogestrel est le principe actif du désogestrel que l on retrouve dans la composition des pilules œstroprogestatives dites de 3e génération. La prescription d un implant ne doit pas se faire en première intention. Son mode d action contraceptif est double :

2 - D une part, il va agir en bloquant l ovulation - D autre part, il va rendre la glaire cervicale imperméable aux spermatozoïdes. Sa durée d action est de 3 ans. Il libère au début 60 à 70?g/j d étonogestrel, 25 à 30?g/j en fin de 3e année. Il aurait une efficacité identique à celle des pilules œstroprogestatives (95 à 99%). Attention, au bout des 3 ans, la quantité d étonogestrel est assez faible. Chez les femmes de plus de 70kg, elle est insuffisante pour être efficace. C est pour cela qu il est recommandé dans ce cas de ne pas le laisser en place 3 ans. Chez les grandes obèses, il a été décrit des migrations importantes de l implant. Certains en font une contre-indication relative.

3 Les cas d échecs décrits l ont été chez des patientes déjà enceintes ou après une mauvaise insertion ou en cas d interaction médicamenteuse comme pour les œstroprogestatifs (O/P) (Millepertuis, antiépileptiques, antituberculeux, antiviraux ). Quand prescrire un implant? C est l interrogatoire de la patiente qui va mettre en évidence sa non-compliance à la méthode contraceptive qu elle utilisait auparavant : elle a arrêté sa pilule parce qu elle avait des effets secondaires, parce qu elle avait «peur» de ce que l on dit dans les médias, parce qu elle ne veut plus être obligée «d avaler quelque chose tous les jours»!!! Il s agit le plus souvent de patientes qui oublient leur pilule ou qui refusent la pose d un DIU, notamment les nullipares («on m a dit que ce n était pas possible, que ça rendait stérile!!!») voire qui ont mal toléré ce dernier. L insertion d un DIU a pu être impossible. Parfois, il existe une contre-indication à la prise d O/P (antécédents de maladie veineuse, thromboembolique, antécédents cardiovasculaires ). La consommation de tabac est, malheureusement, en nette augmentation chez les femmes. OEstrogènes et tabac ne font pas bon ménage. On est parfois tenté de ne pas prescrire de pilules O/P chez les grandes fumeuses, quel que soit leur âge. Parfois, surtout après la crise que nous avons connu en janvier 2013, ce sont des patientes qui ne veulent plus d une «vraie» pilule!!! Enfin, notre civilisation a ses modes et l implant en est une pour certaines! Comment le prescrire? Comme toutes les méthodes de contraception, l implant a ses inconvénients. Pour éviter l abandon rapide de cette méthode (3 à 7%), il faut impérativement exposer la balance bénéfices/effets secondaires. Plus que la prise de poids discrète et progressive (1,5 à 2% par an), que l augmentation de la pression artérielle, décrite dans de rares cas, voire même que l acné, le principal effet secondaire pouvant être mal toléré est la modification du profil de saignements. Il s agit d un problème récurrent aux méthodes contraceptives par progestatifs seuls. Il peut s agir d une aménorrhée, mais le plus souvent il pourra exister des saignements de type spottings, des saignements fréquents, voire prolongés altérant considérablement la qualité de vie des utilisatrices. Néanmoins, plus de 80% des femmes utilisant l implant poursuivent cette méthode au-delà de 2 ans. Cet inconvénient sera d autant plus facilement accepté que le problème aura été évoqué par le prescripteur.

4 Bien évidemment, il faudra, dans ce cas, éliminer toute cause organique de spottings ou de métrorragies ou ménométrorragies. L implant est donc une méthode fiable pouvant être prescrite à la majorité des femmes de tout âge, adolescente ou femme d âge mûr. L implant peut être mis en place immédiatement après un accouchement ou après une IVG. Il faudra juste respecter les rares contre-indications (cf tableau).

5 D autres implants existent, utilisant des progestatifs divers : L. Norgestrel, Acetate de nomegestrol, Nestostérone. Ils ne sont pas encore disponibles sur le marché français. Lydia Marie-Scemama - Gynécologie Obstétrique, Boulogne-Billancourt L'auteur déclare ne pas avoir de lien d'intérêt pour cet article. Article paru dans le Genesis N 188 (février/mars 2016)

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