Rapport de la mission exploratoire au Bénin

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1 Rapport de la mission exploratoire au Bénin 1-6 février 2010 Elisabeth Paul Sommaire Liste des sigles et abréviations Introduction Programme de la mission Constats préliminaires sur la situation Concernant la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide en général Concernant le secteur de la santé en général Concernant la coopération au secteur santé et l IHP Perspectives pour la suite des travaux du GRAP-PA Santé au Bénin Annexe : Liste des personnes rencontrées

2 Liste des sigles et abréviations AAA AB ABC AIMS AT CAD/OCDE CAA CCAD CDMT CS-PEF CTB CUD DGCD DP DPP GHIs GRAP GRAP-PA Santé HHA IHP+ IRSP MEF MPDEPP-CAG MS OCS OMD OMS PMA PNDS PNUD PTD PTF SG TT-HATS UAC UCL UE ULB ULg UNFPA UNICEF Accra Agenda for Action (Programme d Action d Accra) Appui / aide budgétaire Appui budgétaire commun Appui Institutionnel au Ministère de la Santé Assistant / assistance technique Comité d Aide au Développement / Organisation de Coopération et de Développement Economiques Caisse Autonome d Amortissement Cellule de Coordination de l Aide au Développement Cadre des Dépenses à Moyen Terme Cellule de Suivi des Programmes Economiques et Financiers Coopération Technique Belge Commission Universitaire pour le Développement Direction Générale de la Coopération au Développement Déclaration de Paris sur l efficacité de l aide Direction de la Planification et de la Programmation Global Health Initiatives (initiatives globales pour la santé) Groupe de Recherche en Appui à la Politique GRAP sur la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide (Paris-Accra) dans le secteur de la santé Harmonization for Health in Africa International Health Partnership (partenariat international pour la santé) et initiatives liées Institut Régional de Santé Publique Ministère de l Economie et des Finances Ministère de la Prospective, du Développement, de l Evaluation des Politiques Publiques et de la Coordination de l Action Gouvernementale Ministère de la Santé Observatoire du Changement Social Objectifs du Millénaire pour le Développement Organisation Mondiale de la Santé Paquet minimum d activités Plan National de Développement Sanitaire Programme de Développement des Nations Unies Plan Triennal de Développement Partenaire Technique et Financier Secrétaire général Task Team Health As a Tracer Sector Université d Abomey Calavi Université Catholique de Louvain Union Européenne Université Libre de Bruxelles Université de Liège Fonds des Nations Unies pour la Population Fonds des Nations Unies pour l Enfance 2

3 1. Introduction La Commission Universitaire pour le Développement (CUD) des universités francophones de Belgique finance sur la période trois groupes de recherche en appui à la politique (GRAP) qui soutiennent la coopération belge au développement. Le GRAP-PA Santé, coordonné par l Université Libre de Bruxelles (ULB) et comprenant aussi des équipes de l Université Catholique de Louvain (UCL) et de l Université de Liège (ULg), étudie la question de la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide, en particulier dans le domaine de la santé. L équipe du GRAP-PA Santé est pluridisciplinaire (santé publique, économie, gestion publique, science politique, socio-anthropologie). Son analyse s inscrit dans deux grands volets de recherche : d une part, les politiques internationales de coopération et de santé et d autre part, l influence de ces politiques internationales sur l opérationnalisation des politiques publiques de santé dans les pays en développement. Le GRAP-PA mènera des recherches essentiellement dans quatre pays de concentration de la coopération belge, à savoir le Bénin, le Mali, la RDC et le Rwanda. En effet, depuis la fin des années 1990, on assiste à l émergence d un nouveau paradigme de l aide au développement reposant sur les principes de l appropriation, de l harmonisation et de l alignement de l aide, ainsi que de la responsabilité mutuelle et de l orientation vers les résultats. Ces principes constituent les piliers de la Déclaration de Paris sur l Efficacité de l Aide (DP), signée début mars 2005 par la grande majorité des agences d aide bilatérales et multilatérales de même qu un certain nombre de pays en développement. La Déclaration de Paris fournit des principes directeurs, des objectifs et des cibles pour améliorer l efficacité de l aide. Sa mise en œuvre a été évaluée à mi-parcours lors d un Forum de Haut Niveau sur l Efficacité de l Aide, qui a eu lieu à Accra en septembre 2008 et qui a débouché sur le Programme d Action d Accra (Accra Agenda for Action AAA). Dans la foulée, l Union Européenne a initié une série de réformes et de directives visant à harmoniser l aide européenne (voir par exemple le Code de Conduite européen sur la division du travail). Alors que la DP et de l AAA font l unanimité sur leurs objectifs et leurs principes, leur mise en œuvre pratique pose de nombreuses difficultés et soulève d importants enjeux, tant pour les agences d aide que pour les pays partenaires. C est pourquoi l Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE) qui pilote la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide et d autres partenaires ont mis sur pied une série de forums visant à partager les expériences et diffuser les bonnes pratiques en la matière. Vu qu il s agit d un secteur précurseur en matière d harmonisation de l aide, la santé a été désignée comme un «secteur traceur» pour le suivi de la mise en œuvre de la DP et de l AAA. Un groupe de travail (task team) «Health As a Tracer Sector» (TT-HATS) a été mis sur pied, auquel la coopération belge et le GRAP-PA Santé sont associés. En effet, d une part, l évaluation de l efficacité de l aide au niveau d un secteur permet de mieux comprendre les problèmes, d évaluer les résultats en termes d impact et de prendre des mesures concrètes pour améliorer les choses. Jusqu à présent, la connaissance et les réflexions sur l agenda pour l efficacité de l aide se sont globalement limitées à un public restreint se situant à l intérieur d organismes internationaux et/ou du niveau central. Ces réflexions sont souvent restées à un niveau d abstraction qui laisse craindre une certaine déconnexion de la réalité et des contraintes de terrain. Or, c est au niveau sectoriel que l on peut le mieux déterminer les vrais progrès, les défis et les problèmes récurrents liés à l utilisation des outils visant à améliorer l efficacité de l aide, et que l on peut mesurer et 3

4 évaluer les impacts et les changements pour la population notamment en lien avec les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), dont 3 sur 8 sont directement liés à la santé par exemple. C est pourquoi, depuis la conception et le développement de l approche sectorielle (SWAp), les secteurs ont été une source d informations et d enseignements sur l efficacité de l aide. Par ailleurs, si l on veut pouvoir changer les comportements pour atteindre les résultats escomptés de l agenda pour l efficacité de l aide, cet agenda devrait être intégré dans toutes les activités d aide au niveau sectoriel, et arriver ainsi au niveau des personnes qui mettent en œuvre les programmes. Dès lors, prendre la santé comme perspective est une façon de s assurer que l agenda pour l efficacité de l aide n est pas seulement un processus, mais que c est surtout un moyen d obtenir un impact favorable sur le développement. D autre part, le secteur de la santé représente l un des plus complexe et fragmenté qui soit. En 2006, l OCDE rapportait que 29 pays d Afrique Sub-saharienne comptaient entre 18 et 23 bailleurs de fonds actifs dans le domaine de la santé et à l heure actuelle, on estime le nombre d initiatives globales pour la santé (Global Health Initiatives GHIs) à près de 140 de par le monde. Cette multitude d acteurs permet certes d augmenter les ressources allant à la santé, mais pose également de nombreux défis pour l harmonisation et la gestion de l aide. D ailleurs, si le montant global de l aide pour la santé a augmenté significativement durant les dernières années, les résultats restent encore trop lents au regard des OMD et d autres grands objectifs internationaux, surtout en Afrique subsaharienne. Dès lors, le secteur de la santé, de par sa complexité, illustre beaucoup de problèmes associés à une aide peu efficace et efficiente, et représente un test décisif pour la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide. Il a donc le potentiel de générer des enseignements qui pourront être utiles pour adapter et peaufiner le cadre structurel de cet agenda. Pour toutes ces raisons, le secteur de la santé a été choisi par le GRAP-PA Santé comme «traceur» pour mener des recherches approfondies sur la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide. Il devrait être une source riche en idées et en enseignements pour faire face aux différents défis rapportés et permettre de jouer un rôle de levier pour inviter d autres à réfléchir à leur contribution à l efficacité de l aide, ainsi que pour obtenir un plus large consensus sur l harmonisation, l alignement et la gestion axée sur les résultats. Dès lors, l objectif global des recherches menées par le GRAP-PA Santé est d avoir une meilleure compréhension des politiques internationales de coopération ainsi que des modalités qui visent à améliorer leur efficacité. Le secteur de la Santé est utilisé comme un traceur performant pour analyser les nouvelles pratiques innovantes de l aide convenues dans les Déclarations de Paris et d Accra. L objectif spécifique est d accumuler une connaissance suffisante et de capitaliser les expériences sur la mise en œuvre des Déclarations de Paris et d Accra en relation avec les politiques de santé et leur opérationnalisation, afin d appuyer la politique de coopération belge en matière de mise en pratique de l agenda pour l efficacité de l aide, ainsi que ses partenaires. La question de recherche principale GRAP-PA Santé est la suivante : Comment les politiques internationales de coopération et de santé influencent-elles l opérationnalisation des politiques publiques de santé dans les pays en développement? 4

5 Le cadre conceptuel de la recherche du GRAP-PA Santé est présenté dans la Figure 1 cidessous. Figure 1: Cadre conceptuel de la recherche du GRAP-PA Santé Cadre conceptuel Politiques globales de coopération Politiques nationales de développement Niveau opérationnel DP / AAA Appropriation Alignement Harmonisation Responsabilisation Gestion ===> Résultats Politiques globales de santé Politiques nationales de santé Niveau opérationnel Renforcement du système de santé 6 building blocks EVALUATION En un mot, la recherche vise à évaluer l influence entre d une part, les politiques internationales de coopération (DP/AAA) et de santé et d autre part, l opérationnalisation des politiques publiques de santé au niveau national et local dans les pays en développement, ainsi que leurs résultats. Afin de pouvoir appréhender cette complexité, la recherche fera appel à l éclairage de plusieurs disciplines : santé publique, socio-anthropologie, science politique, économie et gestion publique. L équipe du GRAP-PA Santé est en effet pluridisciplinaire, et sera en outre appuyée par des institutions partenaires (écoles de santé publique, ministères concernés, etc.) dans les quatre pays de concentration du GRAP-PA Santé. La méthodologie générale d analyse sera l étude de cas multiples, recourant à des méthodes variées de collecte d information, tant quantitatives que qualitatives. Concrètement, les recherches dans les pays commenceront par une analyse des parties prenantes (stakeholder analysis) pour mieux comprendre les interactions entre les différents acteurs institutionnels qui interviennent dans la définition et la mise en place des politiques de coopération internationale et de santé, notamment au regard de leur prise en compte des recommandations des Déclarations de Paris et d Accra. Ensuite, une évaluation approfondie des dynamiques d harmonisation de l aide d une part et d autre part d opérationnalisation des politiques de santé, sera menée. Les analyses au niveau central s insèreront, dans la mesure du possible, dans les dynamiques locales de revues sectorielles et de suivi de la mise en œuvre de la Déclaration de Paris. Les analyses au niveau opérationnel seront en partie menées par de jeunes doctorants, du Nord et du Sud, avec l appui des partenaires académiques du GRAP-PA 5

6 Santé à savoir, au Bénin, l Institut Régional de Santé Publique (IRSP) et l Université d Abomey Calavi (UAC) (Prof. Roch Mongbo). Les résultats des recherches du GRAP-PA Santé serviront non seulement à appuyer la politique de coopération belge et à nourrir les réflexions internationales sur la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide, mais aussi, autant que possible, à renforcer les capacités et appuyer de manière prospective les acteurs locaux et les dynamiques locales dans les quatre pays d intervention. Dans cette perspective, le GRAP-PA Santé souhaite travailler en étroite collaboration avec les institutions concernées dans les pays partenaires, et s insérer autant que faire se peut dans les organes de coordination nationaux. C est pourquoi cette mission exploratoire, réalisée du 1 au 6 février, avait pour objectif global de préparer la suite des travaux du GRAP-PA Santé au Bénin, en fonction des spécificités locales et des opportunités de collaborations qui se présentent. Les objectifs spécifiques de la mission étaient les suivants : - Identifier les principales parties prenantes concernées par la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide dans le secteur de la santé au Bénin, de même que des enjeux «traceurs» de cet agenda ; - Présenter le GRAP-PA Santé aux autorités béninoises, aux principaux partenaires techniques et financiers (PTF) du secteur de la santé et aux instituts de recherche pertinents ; - Identifier les opportunités de partenariat pour la suite de la recherche (mise à disposition des compétences du GRAP-PA, appui au renforcement des capacités des acteurs locaux, etc.) ; - Identifier les opportunités d insertion dans les dynamiques locales (revues sectorielles, etc.) ainsi que les districts sanitaires pour l étude de cas au niveau opérationnel ; - Sélectionner un(e) candidat(e) doctorant(e) pour nous appuyer dans la recherche. Les résultats attendus étaient : (i) un bref rapport de mission ; (ii) d éventuels protocoles de collaboration ; (iii) un planning indicatif de la recherche au Bénin. 2. Programme de la mission La mission s est déroulée à Cotonou et s est basée sur une analyse documentaire et des entretiens avec les principales institutions intéressées par la question de recherche, dont la liste est présentée ci-dessous (voir aussi la liste des personnes rencontrées en annexe). Lundi 1 er février : - Prise de contact à l Ambassade de Belgique : o M. Pierre Lebrun, Attaché de coopération en charge de la Santé o M. Patrick Englebert, Attaché de coopération en charge du groupe ABC o M. Johan Bruylandt, Attaché de coopération principal - Université d Abomey-Calavi, Bureau de la Coopération Universitaire : Prof. Raphaël Darboux et MM. Farougou et Hervé Couthon Mardi 2 février : - Dr Dramé, Assistant technique CTB au Ministère de la Santé - M. Aristide Djossou, CS-PEF - M. Moukadamou Allougbin, Coordonnateur CCAD 6

7 Mercredi 3 février : - Dr Hamadassalia Touré et Dr Hortense Kossou, UNICEF - M. Adama Toni, coordinateur régional, Louvain-Développement Jeudi 4 février : - Présentation du GRAP-PA Santé au Secrétaire général du MS, le Dr Valère Goyito, et à une équipe de directeurs du MS et de cadres du projet AIMS - Session de travail avec le Prof. Roch Mongbo pour les modalités de recherches doctorales et la sélection d un candidat boursier Vendredi 5 février : - Débriefing de la mission à l Ambassade de Belgique - M. Alain Decoux, chargé santé, Délégation de l Union Européenne - M. Aristide Djidjoho, Coordonnateur du Bureau d Evaluation des Politiques Publiques (MPDEPP-CAG) Samedi 6 février : - M. Christophe Lemière, spécialiste senior Santé au hub de Dakar, Banque Mondiale 3. Constats préliminaires sur la situation La durée de cette mission exploratoire ayant été très courte, il n a pas été possible de mener une analyse en profondeur de la situation et des parties prenantes ceci fera l objet de la première «vraie» mission du GRAP-PA Santé au Bénin dans quelques mois. Toutefois, quelques constats préliminaires ont pu être faits, qui sont brièvement présentés ci-dessous. 3.1 Concernant la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide en général Le suivi de l aide au développement est partagé entre plusieurs structures, en particulier la Cellule de Suivi des Programmes Economiques et Financiers (CS-PEF) du MEF pour les appuis budgétaires et la Cellule de Coordination de l Aide au Développement (CCAD) du MPDEPP-CAG qui centralise les données sur l aide en général ; mais aussi l Observatoire du Changement Social (OCS) pour le suivi de la stratégie de réduction de la pauvreté, la Caisse Autonome d Amortissement (CAA) pour le suivi des emprunts, et une direction du Ministère des Affaires étrangères pour les activités des ONG. Toutefois, il faut encore instaurer un système de remontée des informations car le gouvernement ne dispose pas encore d une vue globale et en temps réel de l exécution de l aide. Le suivi de l agenda pour l efficacité de l aide, quant à lui, est particulièrement confié à la CS-PEF et à la CCAD. Un Plan d action sur l efficacité de l aide , 1 contenant des actions, indicateurs et structures responsables au regard des cinq piliers de la DP, a été préparé à l époque. La CS-PEF et la CCAD préparent aussi la participation du Bénin au Forum de Haut Niveau sur l Efficacité de l Aide à Séoul en novembre prochain. 1 Disponible sur le site du CAD-OCDE. 7

8 Le gouvernement béninois est en train de finaliser sa nouvelle stratégie de réduction de la pauvreté (SRP) , et de préparer plusieurs études et documents visant à améliorer la gestion de l aide. On peut citer entre autres : - Un recueil des pratiques de l aide (en cours) ; - Une politique nationale de l aide (en cours de finalisation ; à noter qu elle s inspire de celle du Rwanda) ; - Un système informatique de gestion de l aide (basé sur un logiciel implémenté avec l appui du PNUD, il devra être rempli au fur et à mesure par des points focaux au niveau des secteurs). 3.2 Concernant le secteur de la santé en général Le Ministère de la Santé (MS) dispose d un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) décennal, mais on arrive difficilement à en cerner les priorités. Sur demande du MPDEPP-CAG qui a souhaité qu on retrouve mieux les priorités du gouvernement dans le plan sectoriel santé, le MS est en train de finaliser un Plan Triennal de Développement (PTD) Celui-ci doit encore être validé et budgétisé pour arriver à un cadre des dépenses à moyen terme (CDMT), et il constituera avec d autres documents tels que la redéfinition du paquet minimum d activités (PMA), le guide de supervision intégrée, etc., qui sont également en phase de finalisation la base du Compact national / IHP+. Les PTF appuient ces processus (notamment la CTB pour la priorisation du PTD, l UE et l UNICEF pour l élaboration du CDMT, etc.). A l heure actuelle, le PTD est en cours de finalisation. Une des préoccupations qui a été avancée à cet égard par les PTF était qu il fasse apparaître les réponses aux problèmes institutionnels et de gouvernance que connaît le secteur. En effet, le secteur de la santé au Bénin est caractérisé par de nombreux problèmes : grèves régulières du personnel sanitaire, leadership perçu comme insuffisamment affirmé de la part du MS, désorganisation et conflits institutionnels notamment du fait de la multiplication de structures au niveau central, souvent sous l impulsion de programmes verticaux qui gonflent le niveau central et font parfois de la mise en œuvre directe, aux dépens de la cohérence des politiques et de l intégration des services. Des audits du niveau central 2 et du niveau régional et opérationnel 3 du secteur ont pointé les problèmes existants et ont proposé des recommandations, mais celles-ci tardent à être mises en œuvre. Tout ceci s inscrivant dans des problèmes de gouvernance généralisés au niveau national : dérapages budgétaires (notamment sur la masse salariale), non respect et non transparence du budget, sans compter la perspective des prochaines élections présidentielles qui ne simplifie pas les choses. Concernant les échéances, la feuille de route issue de la revue conjointe de performance d avril 2009 avait défini à fin septembre 2009 l échéance pour mettre en œuvre les conclusions de l audit organisationnel du MS et finaliser le PTD, et à fin décembre la mise en œuvre d un plan de supervision/monitoring intégré ; ces processus ont pris du retard et les délais n ont pas été respectés. Des annonces semblent avoir été faites qui parlaient du mois de mars pour finaliser le PTD, mais ceci n est peut-être pas réaliste. 2 République du Bénin, Ministère de la Santé et Organisation Mondiale de la Santé (OMS), «Audit organisationnel du Ministère de la Santé du Bénin», rapport final, juin 2008 (par Dr Namoudou Keita et M. Coffi Alfred Koussemou). 3 République du Bénin, Ministère de la Santé, Secrétariat général et Coopération Technique Belge (CTB), Projet d Appui Institutionnel au Ministère de la Santé (AIMS), «Audit organisationnel et institutionnel des Directions Départementales de la Santé et des Zones sanitaires», rapport définitif, septembre

9 3.3 Concernant la coopération au secteur santé et l IHP+ Les PTF du secteur de la santé se rencontrent régulièrement, à travers des réunions normalement mensuelles (mais il y a eu des écarts ces derniers mois). L actuel chef de file des PTF santé est l UNICEF. Ces réunions se tiennent généralement en l absence du MS, bien que la Direction de la Planification et de la Programmation (DPP) y soit invitée. Par ailleurs, les PTF rencontrent aussi régulièrement (mais à une fréquence moins élevée) le Ministre de la Santé. Les PTF tentent dans la mesure du possible de partager l information et de se diviser le travail d appui au MS en fonction de leurs valeurs ajoutées respectives (par exemple, la France est le «référentiel» pour les hôpitaux, la CTB pour la décentralisation, l UE et l UNICEF pour le CDMT). Toutefois, on ne peut pas vraiment parler d approche sectorielle dans la santé au Bénin, pour plusieurs raisons : la coordination ne se fait pas sous le leadership du MS ; l appui commun, cohérent et harmonisé au même programme sectoriel (PNDS) n est pas encore formalisé ; certains PTF se sentent sous-informés par le MS et les autres PTF ; et de nombreux partenaires travaillent encore en-dehors du cadre de concertation. Par ailleurs, si la coordination entre les principaux PTF du secteur de la santé est relativement effective, la coordination intersectorielle (notamment avec le groupe de l appui budgétaire commun) est encore insuffisante. Pour aller de l avant dans la formalisation d un début d approche sectorielle, les partenaires les plus importants du secteur de la santé au Bénin à savoir initialement l UNICEF, la CTB, la Banque Mondiale et l Union Européenne (UE), plus l OMS et l UNFPA qui ont rejoint le processus vont incessamment signer un mémorandum de compréhension «pré-swap» qui affirme leur volonté de travailler en commun (concertation, coordination, harmonisation graduelle, renforcement institutionnel) pour accompagner le MS dans les processus en cours, avec des conditions bien définies. En outre, le MS est en train de mettre sur pied des groupes thématiques, qui devraient l aider à faire avancer certains dossiers techniques. Le Bénin a récemment rejoint le partenariat international pour la santé et initiatives liées (IHP+) 4 en signant le Compact global, et est en train de préparer, avec l appui de quelques PTF, son Compact national. Ceci devrait permettre de donner un coup d accélérateur au processus de mise en œuvre de la Déclaration de Paris dans le secteur de la santé. Toutefois, si l on veut tirer tous les avantages potentiels du Compact/IHP+, il y a lieu de bien asseoir les bases du partenariat et de ne pas se précipiter. Jusqu à présent, à part quelques PTF très actifs sur la question, le processus IHP+ est jugé comme déconnecté voire «externalisé» par certains. En outre, la plupart des PTF ne semblent pas avoir une bonne vision d où on en est, de ce qu implique le Compact et de qui pilote le processus au sein du MS. Certains éléments sous-tendant le Compact vont faire l objet d un appui dans le cadre de l IHP+ (notamment l élaboration du CDMT), mais d autres aspects du système de santé et de la gestion du secteur mériteraient d être renforcés avant la signature du Compact. L encadré ci-dessous présente quelques leçons apprises du processus IHP+ au Mali, qui pourraient inspirer le Bénin. 4 Voir 9

10 Encadré 1 : Leçons apprises du processus IHP+ au Mali Les principaux objectifs du Compact sont la définition d un cadre unique et harmonisé d augmentation et d amélioration de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé en vue d atteindre plus rapidement les OMD, couplé à l harmonisation et l alignement des PTF sur les procédures nationales (leadership du gouvernement) pour l atteinte des résultats. Au regard de ces objectifs, plusieurs enjeux et aspects primordiaux du processus ont été identifiés au Mali : - Il a été crucial d avoir une vision claire d où on veut aller pour mettre en cohérence tous les documents sous-tendant le Compact et toutes les étapes ; - Le MS a travaillé très tôt de manière inclusive avec l ensemble des parties prenantes (structures du MS, MEF, PTF, société civile) de manière à profiter des compétences techniques disponibles chez les partenaires ainsi que pour atteindre plus facilement le consensus sur les documents qui constituent le socle du partenariat ; - Il a été nécessaire de libérer un «noyau dur» de cadres de leurs tâches de routine pour leur permettre de piloter le processus et de s y investir (au Mali, l équipe de base a été mobilisée à plein temps pendant au moins six mois) et de recourir à de l assistance technique ponctuelle nationale et internationale ; - Il a fallu revoir le plan sectoriel de manière à ce qu il soit cohérent, axé sur le renforcement du système de santé et orienté vers les priorités pour atteindre les objectifs ; on a accordé une importance particulière au CDMT, qui doit présenter clairement les liens entre les financements et les résultats, inclure l ensemble des ressources du secteur et être compréhensible par tous ; en outre, le MS a jugé bon d élaborer un plan stratégique national de renforcement du système de santé, qui fait partie intégrante des éléments soustendant le Compact ; - Tout au long du processus, il a fallu susciter l engagement accru de tous les acteurs en vue d assurer l harmonisation et l alignement des interventions des PTF sur les procédures nationales ainsi que l engagement clair du gouvernement et des PTF à mobiliser les fonds sur le long terme, et de manière prévisible ; il a aussi fallu négocier un cadre fiduciaire et des modalités de gestion souples, afin de permettre à un maximum de partenaires de s engager dans le Compact. C est seulement à ces conditions que le Compact a pu réaliser son le potentiel de fédérer les efforts autour des objectifs communs décidés par le gouvernement, d améliorer l efficacité de l aide et la performance du secteur, afin de renforcer le système de santé et pour produire plus de résultats. Source : Leçons tirées de l expérience de l auteur en appui au processus IHP+ au sein du Ministère de la Santé du Mali Au regard de cette expériences, quelques recommandations nous apparaissent qui pourraient inspirer le processus au Bénin, et que nous nous permettons de faire bien que ce n était pas l objet de la présente mission : 1) Au Bénin, l élément central du Compact sera le PTD, qui définira le cadre stratégique commun, appuyé par l ensemble des partenaires. Si l on veut que les PTF s engagent à le soutenir, il est primordial qu il fasse apparaître clairement les priorités retenues pour l atteinte des résultats et soit bien compris et approuvé par tous. Or, il semble qu il y ait un certain consensus entre les PTF pour dire que les problèmes institutionnels que connaît le secteur sont à la source de nombreux goulets d étranglement 10

11 et d inefficiences. Cet aspect devrait peut-être être traité en priorité si l on veut atteindre le consensus sur le PTD et le Compact. Ensuite, le PTD devra être traduit dans un CDMT qui fasse clairement ressortir les priorités. 2) Le deuxième élément fondateur du Compact est le cadre de concertation sectorielle, qui doit être piloté par le MS mais le plus inclusif possible. L affirmation du leadership du MS tout comme l inclusion des autres partenaires (MEF/MPDEPP-CAG, PTF, société civile) doit commencer tôt dans le processus d élaboration du Compact et des documents qui le sous-tendent. En effet, l inclusion des partenaires conditionne l acceptation par tous des documents ainsi que les engagements futurs à augmenter les ressources allant au secteur tant par les PTF que par le MEF. Dans cette perspective, il semble urgent au regard des échéances (i) d afficher clairement le leadership du MS, à travers une petite équipe bien identifiée, dans le pilotage des processus qui concourent à l élaboration du Compact ; et (ii) de faire participer le MEF, le MPDEPP-CAG, les PTF et dans la mesure du possible la société civile, à la finalisation des documents, au renforcement du cadre de concertation et à l identification des modalités de financement qui seront retenues. 3) Les autres éléments sous-tendant le Compact, auxquels il faut déjà réfléchir pour atteindre un consensus avec le MEF/MPDEPP-CAG et les PTF sont les suivants : (i) le cadre commun de résultats qui permettra de suivre les résultats du programme ; (ii) le cadre fiduciaire comprenant notamment les modalités de gestion de l aide privilégiées pour le financement du PTD (par exemple à travers l appui budgétaire ou un panier commun) ; (iii) la matrice des politiques prioritaires à mettre en œuvre pour la facilitation de l atteinte des résultats ; et (iv) le cadre de suivi des engagements respectifs des partenaires signataires. Tout ceci ne doit pas être pris à la légère et il vaut mieux bien consolider les bases pour arriver à un Compact consistant et consensuel, plutôt que de vouloir précipiter les choses. 4) Enfin, à l heure actuelle, un consensus s est formé au sein de la communauté internationale pour reconnaître que l atteinte des OMD ne se fera que moyennant le renforcement des systèmes de santé c est d ailleurs un des thèmes de travail des initiatives liées à l IHP. Dès lors, le renforcement du système de santé devrait peut-être faire l objet d une attention particulière dans le PTD, comme cela a été le cas au Mali (ceci est d ailleurs en lien avec les aspects institutionnels déjà évoqués et la gouvernance du secteur, qui constitue un des piliers du système de santé). A noter que des fonds spéciaux peuvent être mobilisés à cette fin à travers l IHP+ et le HHA (Harmonization for Health in Africa). 4. Perspectives pour la suite des travaux du GRAP- PA Santé au Bénin Confronté à de nombreux problèmes institutionnels, qui se traduisent notamment par des grèves à répétition du personnel sanitaire, et qui plus est dans le contexte d une année préélectorale, le secteur de la santé au Bénin a sans doute pour l instant l impression d avoir d autres priorités que la mise en œuvre de la Déclaration de Paris. Cependant, c est peut-être précisément dans un tel moment de crise que les réformes peuvent être menées avec le plus de succès, et que l optimalisation de l appui des partenaires est le plus nécessaire d autant dans la perspective de la signature prochaine d un Compact/IHP+. Dès lors, l appui prospectif du GRAP-PA Santé à la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide dans le secteur de la santé au Bénin a un potentiel non négligeable, d autant plus que la position de la coopération belge est un élément contextuel favorable. En effet, la Belgique est un des principaux PTF du secteur et un des plus visibles, et c est le seul pour le moment à avoir un 11

12 appui institutionnel au niveau central. 5 De par sa longue tradition d appui aux systèmes de santé ainsi que sa position privilégiée de «double ancrage» (central et opérationnel) dans le secteur de la santé, la coopération belge est un partenaire privilégié du MS dans ses chantiers en cours, et l appui du GRAP-PA est tout à fait complémentaire aux autres programmes de coopération en cours. Dès lors, l assistant technique de la CTB en appui institutionnel au MS, le Dr Dramé, qui a une vision globale de l ensemble de l appui belge dans le secteur, a accepté de servir de point focal pour le GRAP-PA Santé au Bénin. Par ailleurs, lors de la rencontre avec le SG, celui-ci a souhaité que l on désigne un autre point focal parmi les cadres du MS (qui reste à identifier). En outre, le Coordonnateur du Bureau d Evaluation des Politiques Publiques du MDEPP-CAG a également souhaité désigner un point focal pour la recherche, en la personne de M. Oswald Agbadomè. Outre les recherches générales du GRAP-PA Santé sur la mise en œuvre de la DP dans le secteur de la santé, plusieurs pistes de collaboration ont été identifiées avec les autorités et les partenaires : - Le GRAP-PA va orienter une partie de ses recherches et de son appui à la politique sur quelques aspects spécifiques d intérêt particulier pour le pays, en particulier le Compact/IHP+, le financement de ce dernier (voir ci-dessous), l amélioration de la qualité des soins (y compris par la gestion des ressources humaines) et l appui à la demande. - En particulier, un appui assez urgent se fait sentir pour la préparation du Compact/IHP+. Si d autres partenaires ont déjà prévu des appuis en ce sens, il faut savoir que la Belgique dispose de deux outils facilement mobilisables, à savoir un fonds d études et un fonds d expertise permettant de financer de l assistance technique «hors projet» (mais bien sûr en cohérence avec le programme de coopération). Le recours à ces outils pourrait être rapidement sollicité par les autorités béninoises pour les aider dans les processus en cours. Le GRAP-PA Santé est d ailleurs tout à fait disposé à appuyer à distance ces requêtes au point de vue méthodologique. - En particulier, un des aspects qui semble ne pas encore avoir fait l objet de beaucoup de discussions est le cadre de financement du Compact. Un des objectifs de l IHP+ est d encourager l alignement et l harmonisation de l aide dans le secteur de la santé. Si, pour diverses raisons, beaucoup de PTF actifs dans le secteur ne sont pas encore prêts à passer à l appui budgétaire, il serait intéressant d analyser la possibilité de créer un mécanisme de financement davantage harmonisé et intégré dans les systèmes nationaux, comme par exemple un panier commun, éventuellement ciblé sur certains aspects prioritaires (et relativement délaissés par les financements internationaux) comme le renforcement du système de santé, les ressources humaines ou les crédits délégués. 6 Le GRAP-PA Santé est une fois de plus tout à fait disposé à fournir son expertise en la matière, moyennant financements complémentaires par exemple via les fonds d études et d expertise. - Comme l a justement fait remarquer un cadre lors de la session de travail au MS, la bonne mise en œuvre de la DP et de l IHP+ reposent sur les capacités institutionnelles de l administration béninoise. Dans cette perspective, la mission a insisté auprès des autorités (en particulier le secrétaire général du MS et le directeur de la CCAD) sur sa disponibilité à réaliser, au cours des missions du GRAP-PA Santé au Bénin, de petits ateliers et formations sur le thème de l agenda pour l efficacité de l aide, de l IHP+ et des 5 L UE est également en train de recruter un AT qui appuiera la DPP, notamment pour l élaboration du CDMT. 6 Ceci serait d ailleurs particulièrement pertinent pour la coopération belge, qui a prévu dans son programme indicatif de coopération une enveloppe de 6 millions EUR initialement destinée à de l appui budgétaire au secteur de la santé ; 12

13 nouvelles modalités de coopération à l intention des cadres béninois et des PTF. Le GRAP-PA n a pas de budget spécifique pour ce faire, mais pourrait mettre à disposition ses ressources humaines, ce qui fait partie intégrante de son mandat. - La présentation du GRAP-PA Santé comme groupe d appui «neutre» et prospectif qui puisse faciliter le dialogue politique entre les parties et partager les expériences des autres pays a retenu l attention des autorités du MS. - Enfin, comme l a souligné Monsieur le Secrétaire général du MS, le GRAP-PA Santé pourra contribuer à capitaliser les expériences dans la mise en œuvre de la DP au Bénin, à travers ses rapports de recherche, mais aussi par exemple à travers la réalisation conjointe de publications scientifiques avec les partenaires béninois. Le GRAP-PA s est aussi proposé d appuyer les autorités à préparer la contribution béninoise au Forum de Haut Niveau sur l efficacité de l aide qui aura lieu à Séoul en novembre (appui à définir). Concrètement, les perspectives de travail suivantes ont été identifiées : - La première mission de recherche proprement dite du GRAP-PA Santé sera axée sur l analyse approfondie des parties prenantes au niveau central pour ce qui concerne les enjeux de la mise en œuvre de la Déclaration de Paris dans le secteur de la santé. Après discussions avec les autorités, il est apparu qu il était préférable de ne pas organiser cette mission avant fin juin, pour ne pas interférer avec la préparation du PTD et du CDMT qui va mobiliser beaucoup d efforts. L Ambassade de Belgique a quant à elle suggéré que le GRAP-PA pourrait être représenté à la revue conjointe, qui aura vraisemblablement lieu fin juin. Nous restons en contact pour préciser les dates de la mission. - Par ailleurs, le GRAP-PA a sélectionné et est en train de recruter une doctorante béninoise pour l aider dans ses recherches. Cette personne sera basée à Cotonou et pourra suivre de près les évolutions au niveau central, mais aussi mener des recherches approfondies sur le niveau opérationnel. Deux zones sanitaires seront choisies pour réaliser les études de cas au niveau opérationnel : Comé (vu l importance particulière de cette zone pour la coopération belge) et une autre qui n est pas appuyée par la CTB, par exemple Tchaourou (appuyée par une ONG belge ainsi que la coopération suisse) ou encore une des zones pilotes du projet de financement basé sur les résultats financé par la Banque Mondiale (à confirmer). - Entre-temps, le GRAP-PA va continuer les échanges à distance avec les partenaires béninois sur le processus du Compact/IHP+ (notamment son financement) et les réflexions menées au sein du groupe de travail «HATS» de l OCDE, à travers les points focaux que sont le Dr Dramé et ses homologues au MS et au MDEPP-CAG. En conclusion, le GRAP-PA Santé réaffirme sa volonté de rester à disposition de tous les partenaires du secteur de la santé pour continuer la réflexion sur le thème de la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide. N hésitez pas à nous contacter : - Dr Elisabeth Paul (point focal Bénin, ULg) : E.Paul@ulg.ac.be - Prof. Dr Bruno Dujardin (Coordonnateur du GRAP-PA Santé, ULB) : Bruno.Dujardin@ulb.ac.be - Jessica Martini (chercheur ULB) : jessica.martini6@gmail.com - Prof. Dr. Jean Macq (responsable UCL) : jean.macq@uclouvain.be - Dr Véronique Zinnen (chercheur UCL) : veronique.zinnen@uclouvain.be - Dr Nathalie Ribesse (doctorante UCL) : nathalie.ribesse@uclouvain.be - Prof. Marc Poncelet (responsable ULg) : Marc.Poncelet@ulg.ac.be - Dr Marius Ouendo (IRSP) : eouendo@yahoo.fr - Prof. Dr Ir. Roch Mongbo (UAC): rochl_mongbo@yahoo.fr 13

14 Annexe : Liste des personnes rencontrées Nom Prénom Position Structure Téléphone Lebrun Pierre Attaché de coopération en charge de Ambassade de Belgique Pierre.Lebrun@diplobel.fed.be la Santé Englebert Patrick Attaché de coopération en charge du Ambassade de Belgique Patrick.Englebert@diplobel.fed.be groupe ABC Bruylandt Johan Attaché de coopération Ambassade de Belgique Johan.Bruylandt@diplobel.fed.be Couthon Hervé Responsable Coopération Université d Abomey hercouth@yahoo.fr universitaire Calavi Darboux Raphaël Vice-Recteur chargé de la Université d Abomey raphael.darboux@fss.uac.bj Coopération interuniversitaire et des Calavi Relations extérieures Dramé Mohamed Assistant technique CTB MSP (projet AIMS) Mohamed.Drame@btcctb.org Djossou Aristide Conseiller CS-PEF aristid_djos@yahoo.fr Allougbin Moukadamou Coordonnateur CCAD Moukadamou_allougbin@yahoo.fr Touré Hamadassalia Chef Programme Survie de l Enfant UNICEF htoure@unicef.org Kossou Hortense? UNICEF kkossou@unicef.org Goyito Valère Secrétaire général MS valgoyit@yahoo.fr Mongbo Roch Professeur UAC rochl_mongbo@yahoo.f Decoux Alain Chargé de programme santé Délégation UE Alain.Decoux@ec.europa.eu Djidjoho Aristide Coordonnateur Bureau d Evaluation des adjidjoho@gmail.com Politiques Publiques (MPDEPP-CAG) Lemière Christophe Spécialiste Santé Senior Banque Mondiale (hub de Dakar) clemiere@worldbank.org 14

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