MARCHE PUBLIC DE SERVICES D ASSURANCES

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1 MARCHE PUBLIC DE SERVICES D ASSURANCES CAHIER DES CLAUSES TECHNIQUES PARTICULIERES ( C.C.T.P. ) OPH BOBIGNY Objet de la consultation : MARCHE DE SERVICES D'ASSURANCES POUR L OPH BOBIGNY ASSURANCE COMPLEMENTAIRE SANTE DU PERSONNEL OPH BOBIGNY Page 1 sur 16

2 CAHIER DES CLAUSES TECHNIQUES PARTICULIERES C.C.T.P. SOUSCRIPTEUR OPH BOBIGNY Chacun pour la part du marché qui le concerne. Représenté par la personne habilitée Le Directeur Général Le Titulaire du marché : Représenté par : : Objet du marché : Assurance Complémentaire «santé» du personnel de statut de droit privé et du personnel relevant du statut de la Fonction Publique Territoriale OPH BOBIGNY Page 2 sur 16

3 CAHIER DES CLAUSES TECHNIQUES PARTICULIERES C.C.T.P. *********************************** PREAMBULE ASSURANCE COMPLEMENTAIRE MALADIE DU PERSONNEL NATURE DES GARANTIES ET OBJET DU CONTRAT Le présent marché a pour objet d'accorder une indemnisation complémentaire aux prestations versées par le régime de base de la Sécurité Sociale aux salariés sous statut privé (lot N 1), et au agents relevant du statut de la Fonction Publique Territoriale ( lot N 2), à leur conjoint ou à leurs enfants à charge, lorsque leur état de santé les amène à engager des frais médicaux, chirurgicaux ou d'hospitalisation, et ce dans la limite des montants de garanties fixés dans les tableaux ci-après et dans celle des frais réellement engagés par les bénéficiaires. La garantie s entend pour des salariés sous contrat à durée indéterminée et exerçant une activité à temps plein, et pourra cependant être étendue aux salariés à temps partiel, effectuant plus de 10 heures de travail hebdomadaire à l Office. De manière optionnelle, le bénéfice des garanties apportées par ce marché pourra être étendu au bénéfice des salariés sous contrat à durée déterminée (CDD), au-delà de trois mois de présence dans l entreprise. Les salariés bénéficiaires d un CDD d une supérieure à 12 mois pourront, s ils le souhaitent, demander expressément à être exclus du bénéfice du contrat à adhésion obligatoire. Le titulaire du contrat s engage à fournir en outre, des actions d information liées à la prévention des risques particuliers ( hygiène de vie, risques liés au tabagisme, à diverses addictions, telles qu à l alcool, drogues diverses.) Le contenu, la durée et la périodicité de ces actions devront être précisées dans la proposition. PARTICULARITES Les garanties «santé» sont accordées aux salariés de droit privé par un contrat à adhésion obligatoire et aux agents relevant du statut de la Fonction Publique Territoriale par un contrat à adhésion facultative. Dans ce cas ( agents relevant du statut de la Fonction Publique Territoriale) les conditions proposées devront, si elles sont attractives, susciter un taux d adhésion important. Les garanties proposées feront l objet d un contrat spécifique pour chacun des lots concernés par le présent appel d offres. Toutefois les taux de cotisation devront être identique pour les deux statuts. OPH BOBIGNY Page 3 sur 16

4 Pour chaque lot concerné, les garanties offertes devront être scindées en garanties «de base» et en garanties «plus.» En outre, des modules complémentaires pourront proposées pour l une ou l autre option. Il proposera également des conditions tarifaires privilégiées spécifiques aux personnes partant en retraite, sur les mêmes bases de garanties que celles dont bénéficient le personnel en activité, qui seront réputées adhérer à un contrat connexe comportant appel de cotisation individuel. Ces conditions tarifaires seront proposées dans une annexe à l acte d engagement. OPH BOBIGNY Page 4 sur 16

5 GARANTIES DE BASE GARANTIES PRESTATIONS COMPRIS LE REMBOURSEMENT SS * SOINS COURANTS - Consultations / visites 100 % du TCSS - Auxiliaires médicaux 100 % du TCSS - Pharmacie 100 % du TCSS - Examens / analyses laboratoires 100 % du TCSS - Radiologie 100 % du TCSS - Transport 100 % du TCSS HOSTALISATION/MATERNITE Secteur conventionné Secteur non conventionné - Frais de séjour 200 % du TCSS 100 % du TCSS - Honoraires / actes chirurgicaux (K,KC) 200 % du TCSS 100 % du TCSS - Forfait journalier 100 % Frais réels - Chambre particulière Frais réels à hauteur de 3 % du PMSS / jour - OPTIQUE - Montures ** 4 % du PMSS - Verres ** 5 % du PMSS / verre - Lentilles prescrites** 4 % du PMSS / lentille ou forfait précisé DENTAIRE - Soins 150 % du TCSS - Prothèses acceptées ou non par la SS 250 % du TCSS - Orthodontie acceptée ou non par la SS 250 % du TCSS DIVERS - Prothèses autres que dentaires 500 % du TCSS - Audio prothèses 25 % du PMSS ** Dans la limite d un remboursement tous les deux ans pour les adultes et d un remboursement par an pour les enfants, sauf modification du nombre de dioptries. OPH BOBIGNY Page 5 sur 16

6 GARANTIES «PLUS» GARANTIES PRESTATIONS COMPRIS LE REMBOURSEMENT SS * SOINS COURANTS - Consultations / visites 150 % du TCSS - Auxiliaires médicaux 150 % du TCSS - Pharmacie 150 % du TCSS - Examens / analyses laboratoires 150 % du TCSS - Radiologie 150 % du TCSS - Transport 150 % du TCSS HOSTALISATION/MATERNITE Secteur conventionné Secteur non conventionné - Frais de séjour 200 % du TCSS 100 % du TCSS - Honoraires / actes chirurgicaux (K,KC) 200 % du TCSS 100 % du TCSS - Forfait journalier 100 % Frais réels - Chambre particulière Frais réels à hauteur de 3 % du PMSS / jour - OPTIQUE - Montures ** 8% du PMSS - Verres ** 8% du PMSS / verre - Lentilles prescrites** 4 % du PMSS / lentilles ou forfait précisé DENTAIRE - Soins 150 % du TCSS - Prothèses acceptées ou non par la SS 250 % du TCSS - Orthodontie acceptée ou non par la SS 250 % du TCSS DIVERS - Prothèses autres que dentaires 500 % du TCSS - Audio prothèses 25 % du PMSS ** Dans la limite d un remboursement tous les deux ans pour les adultes et d un remboursement par an pour les enfants sauf modification du nombre de dioptries OPH BOBIGNY Page 6 sur 16

7 MODULES COMPLEMENTAIRES EN PLUS DES GARANTIES DE BASE ( QUELLE QUE SOIT L OPTION CHOISIE) Chaque module pouvant être souscrit individuellement GARANTIES PRESTATIONS COMPRIS LE REMBOURSEMENT SS * MODULE SOINS COURANTS - Consultations / visites Frais réels 200 % du TCSS - Auxiliaires médicaux Frais réels 200 % du TCSS - Pharmacie Frais réels 100 % du TCSS - Examens / analyses laboratoires Frais réels 400 % du TCSS - Radiologie Frais réels 400 % du TCSS - Frais réels 400 % du TCSS - MODULE HOSPITALISATION / MATERNITE - Frais de séjour Secteur Frais conventionné réels Secteur 90 % non Frais conventionné réels - Honoraires / actes chirurgicaux (K,KC) Frais réels 90 % Frais réels - Forfait journalier Frais réels - Chambre particulière Frais réels à hauteur de 4 % du PMSS - Frais d accompagnement Frais réels à hauteur de 4 % du PMSS MODULE OPTIQUE - Montures 10 % du PMSS - Verres 10 % du PMSS - Lentilles prescrites 10% du PMSS - Lentilles non remboursées par la SS 10% du PMSS / lentille - Lentilles jetables 8 % du PMSS / an / bénéficiaire ou forfait précisé MODULE DENTAIRE - Soins Frais réels 400 % du TCSS - Prothèses acceptées ou non par la SS 400 % TCSS - Implants 400 % TCSS - Orthodontie acceptée ou non par la SS 370 % TCSS MODULE DIVERS - Cures thermales / thalassothérapie 400 % TCSS - acceptées Cures thermales (refusées) 20 % du PMSS - Prothèses autres que dentaires 600 % TCSS - Audio prothèses 35 % du PMSS - Vaccins Frais réels - Allocation de naissance 20% du PMSS Sont en outre organisées par le prestataire les réunions de prévention à l attention du personnel, selon le détail et la périodicité figure dans l annexe ci-jointe. Le prestataire est titulaires de conventions «tiers - payant» avec les établissements hospitaliers, pharmacies, cabinets de radiologie, et d analyses, situés dans le Département de OPH BOBIGNY Page 7 sur 16

8 l Office, dont bénéficieront les salariés et dont les références sont précisées dans l annexe cijointe. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Aucun régime complémentaire maladie n est actuellement en cours Les salariés concernés ne bénéficient par conséquent d aucune couverture particulière sur ce risque, exception faite de celle qu ils ont pu souscrire à titre individuel, ou celle dont ils peuvent bénéficier par leur conjoint. Les garanties et tarifs proposés devront être identiques pour les deux statuts OPH BOBIGNY Page 8 sur 16

9 CCTP OPH BOBIGNY NATURE DES GARANTIES ET OBJET DU CONTRAT CCTP CHAPITRE 1 DISPOSITIONS GENERALES 1 - OBJET DE LA GARANTIE 2 - DATE D'EFFET ET RECONDUCTION DU CONTRAT 3 - PERSONNEL GARANTI ET BENEFICIAIRES 4 - DATE D'EFFET DES GARANTIES 5 - CESSATION DES GARANTIES 6 - COTISATIONS 6.3- REVISION 7 PRESCRIPTION DES ACTIONS CHAPITRE 2 DEFINITION DES GARANTIES 8 - NIVEAU DE LA GARANTIE 9 - FRAIS GARANTIS 10 - LIMITES DES GARANTIES - EXCLUSIONS 11 - PLAFOND DES REMBOURSEMENTS CHAPITRE 3 REGLEMENT DES PRESTATIONS 12 - PRESENTATION DES DOSSIERS 13 - PAIEMENT DES PRESTATIONS 14 - TIERS-PAYANT 15 - PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE 16 - RECOURS CONTRE LES TIERS RESPONSABLES OPH BOBIGNY Page 9 sur 16

10 CHAPITRE 1 DISPOSITIONS GENERALES 1 - OBJET DE LA GARANTIE La garantie a pour objet d'accorder une participation complémentaire aux régimes de base de la Sécurité Sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux et d'hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. 2 - DATE D'EFFET ET RECONDUCTION DU CONTRAT A compter au plus tard du 1 er avril 2012 jusqu au plus tard le 31 mars 2015 soit une durée de 3 ans maximum avec faculté de résiliation annuelle moyennant préavis de 6 mois. Date prévisionnelle de début des prestations : au plus tard le 1 er avril 2012 ; Les garanties et la tarification du présent contrat sont établies sur la base de la législation et de la réglementation sociale en vigueur au moment de sa conclusion. Les parties signataires conviennent de réviser garanties et cotisations, sans délai, en tout ou partie, en cas de changement de ces textes. Jusqu'à la date d'effet du nouveau contrat ou de l avenant qui formalise cette révision, les garanties restent acquises sur la base du contrat en cours. 3 - PERSONNEL GARANTI ET BENEFICIAIRES Seul le participant est bénéficiaire de la garantie prévue au présent contrat. Il a également droit, dans la limite des prestations prévues au tableau récapitulatif des garanties, au remboursement des frais engagés par : - son conjoint non séparé de droit, son concubin ou la personne liée au participant par un Pacte Civil de Solidarité (PACS). - ses enfants considérés par la Sécurité Sociale comme à sa charge ou à celle de son conjoint ou de la personne liée à l assuré par un Pacte Civil de Solidarité, en application de l article L du Code de la Sécurité Sociale. - ses enfants poursuivant leurs études inscrits régulièrement à la Sécurité Sociale au régime des étudiants. - ses enfants handicapés, âgés de moins de 26 ans, s ils sont titulaires avant leur 21 ème anniversaire de la carte d invalide civil, et s ils vivent sous son toit tout en étant à sa charge effective et permanente. OPH BOBIGNY Page 10 sur 16

11 4 - DATE D'EFFET DES GARANTIES - Les garanties prennent effet à la date d effet précitée, ou à d'embauche du salarié, si celle-ci est postérieure à la date d'entrée en vigueur du contrat. - Il est toutefois précisé que pourront ne pas adhérer au présent contrat à adhésion obligatoire les salariés dont le conjoint adhère lui même à adhésion «famille» obligatoire. Dans ce cas le salarié devra apporter la preuve de cette adhésion obligatoire. En outre le contrat à adhésion obligatoire étant mis en place par décision unilatérale, les salariés en place avant la mise en place des garanties ici concernées ne seront pas tenus d y souscrire. Tous les frais engagés postérieurement à la date d'effet des garanties, tel que défini ci-dessus, sont garantis dans la limite des exclusions prévues à l article CESSATION DES GARANTIES Pour tout participant et ses éventuels ayants droit, la garantie cesse d'être accordée à l'expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à son employeur. En cas de cessation des garanties, le participant et ses ayants droit ont la possibilité d adhérer individuellement à l une des garanties élaborées à leur intention. Les conditions en vigueur de ces formules à adhésion individuelle peuvent être communiquées sur simple demande. Cette possibilité est également offerte aux ayants droit du participant décédé. Sous réserve que la demande d adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un il ne sera pas fait application de période probatoire et ne sera pas exigé de formalités médicales. Les conditions du contrat mis en œuvre par le souscripteur auprès de l assureur sont celles d'un contrat collectif ; en conséquence, aucun salarié ne peut résilier à titre individuel et de son propre fait. 6 - COTISATIONS 6.1- Montant des cotisations Le taux de cotisation est exprimé de façon forfaitaire en pourcentage du PMSS, ainsi qu en euros. Deux tarifs seront proposés : - un tarif «isolé» et un tarif «famille» incluant les familles monoparentales - un tarif isolé, un tarif couple ( englobant un parent monoparental et un enfant), ainsi qu un tarif «famille» Le montant des cotisations est déterminé selon l effectif affilié. A cet effet, le souscripteur devra fournir à l assureur une photocopie de sa DADS, ou tout autre document nominatif pouvant attester du nombre exact de salariés pouvant relever de la catégorie définie au contrat, non seulement à l'adhésion, mais aussi chaque année et par statut considéré Les cotisations ne seront en aucun cas fixées en fonction de l âge, l état de santé, la nature de l emploi ou du cadre d emploi, ou du statut, et le sexe. En outre, le tarif «familles nombreuses» ne pourra excéder celui prévu pour les familles comportant au plus trois enfants. OPH BOBIGNY Page 11 sur 16

12 6.2- Paiement Les cotisations sont payables mensuellement à terme échu. Le souscripteur est responsable du paiement des cotisations. En cas d'arrêt de travail du participant, il n'y a pas d'exonération du paiement de la cotisation. Elle doit être intégralement versée tant que l'intéressé fait partie du personnel affilié, qu'il soit présent ou non, qu'il perçoive ou non tout ou partie de son salaire REVISION Les cotisations sont revues en cas de modification de la législation de la Sécurité Sociale dans les conditions évoquées à l article 2 du présent chapitre. 7 PRESCRIPTION DES ACTIONS Toutes actions dérivant des opérations mentionnées aux présentes conditions générales sont prescrites dans le délai de deux ans. OPH BOBIGNY Page 12 sur 16

13 CHAPITRE 2 DEFINITION DES GARANTIES 8 - NIVEAU DE LA GARANTIE Le niveau des prestations garanties par l assureur pour les bénéficiaires de chaque société est indiqué aux tableaux en pages,5, 6 et 7 du présent CCTP. 9 - FRAIS GARANTIS Tous les frais ayant fait l objet d un remboursement par la Sécurité Sociale, au titre de la Législation Maladie et Accident du Travail, sont garantis. Cependant, certains frais figurant à la nomenclature des actes professionnels éditée par les pouvoirs publics, mais refusés par la Sécurité Sociale, peuvent être pris en charge : dans ce cas, la participation de l assureur est calculée sur la base des tarifs reconstitués des actes concernés. Maternité/Adoption En cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né), l assureur verse une allocation forfaitaire, outre l indemnisation des frais de séjour à la maternité pris au titre du poste hospitalisation. Le montant de cette allocation est égal au forfait en vigueur au jour de l événement. Par ailleurs, en cas d'intervention chirurgicale (césarienne), la garantie prévue au risque Hospitalisation Chirurgicale s applique, et ce en complément de l allocation forfaitaire évoquée ci-dessus. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d adoption LIMITES DES GARANTIES - EXCLUSIONS Ne donnent pas lieu à remboursement les frais : - ne figurant pas à la nomenclature des actes professionnels éditée par les pouvoirs publics, - engagés avant la date d entrée en vigueur de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la Sécurité Sociale. - En l occurrence, les hospitalisations en cours à la date d'effet des garanties sont exclues. Les périodes d hospitalisation ininterrompues et postérieures à la date de radiation sont garanties dès lors que le sinistre est ouvert pendant la période d adhésion. OPH BOBIGNY Page 13 sur 16

14 Ne donnent également pas lieu à remboursement les frais : - déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués, - engagés hors de France. Si la caisse de Sécurité Sociale à laquelle l adhérent est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci donneront lieu à complément par l assureur sur la base des garanties prévues au contrat. Risques exclus L assureur ne prendra pas en charge les soins indemnisés : - au titre de la législation sur les pensions militaires, Sont également exclus : - les accidents et maladies qui sont le fait volontaire du bénéficiaire, - les conséquences de guerre civile ou étrangère, la désintégration du noyau atomique PLAFOND DES REMBOURSEMENTS La participation de l assureur ne peut, en aucun cas, dépasser la totalité des frais laissés à charge du participant après participation de la Sécurité Sociale et, éventuellement, celle d'un autre organisme complémentaire. La garantie accordée à un conjoint affilié à un régime de Sécurité Sociale autre que celui des salariés ne peut dépasser celle qui aurait été accordée s'il avait bénéficié du régime des salariés. OPH BOBIGNY Page 14 sur 16

15 CHAPITRE 3 REGLEMENT DES PRESTATIONS 12 - PRESENTATION DES DOSSIERS Pour les cas où la télétransmission n est pas possible avec les CPAM, les demandes de remboursement sont adressées par le participant à l assureur. Chaque dossier adressé doit comprendre : - Les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité Sociale, - Les notes d'honoraires et les factures d'hospitalisation datées, et éventuellement acquittées - En cas de forfait maternité, une fiche individuelle d état civil de l'enfant, - En cas d adoption, un extrait d acte de naissance comportant la mention d adoption ou dans l'attente du jugement d'adoption, une attestation des services de l'enfance et de la famille du Conseil Général du département. Pour l'ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés, figurant sur les décomptes Sécurité Sociale ou sur les factures détaillées des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de 2 ans suivant la date des soins pratiqués PAIEMENT DES PRESTATIONS Les prestations sont réglées par virement bancaire sur le compte du participant. A cet effet, un relevé d'identité bancaire ou postal devra être remis avec chaque bulletin d'affiliation. Sauf cas de force majeure, à réception de la totalité des pièces justificatives demandées par l assureur, les prestations sont réglées dans un délai maximum de 12 jours TIERS-PAYANT Chaque participant complète un bulletin d'affiliation. Il lui est remis une Carte Santé de l assureur permettant la pratique du tiers-payant avec certaines professions de santé. Cette carte Santé reste la propriété de l assureur. Le souscripteur s'engage, si la carte santé est en cours de validité, à en assurer la restitution dans le délai de 15 jours suivant le départ du participant (démission, licenciement, retraite...), ou suivant la démission du régime de la part de l'adhérent ou la résiliation du contrat. Il restituera les sommes payées par l assureur relatives à des soins postérieurs à la cessation des garanties, dans la mesure où il n aura pas respecté son obligation précitée. OPH BOBIGNY Page 15 sur 16

16 15 - PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE En cas d'hospitalisation dans un établissement conventionné, l assureur délivre un «accord de prise en charge» garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux (et de tous frais annexes à l'hospitalisation), normalement laissés à la charge du participant dans la limite des garanties. Si l'hospitalisation est consécutive à un accident de la circulation, l assureur délivre une prise en charge dans les conditions habituelles ; en cette circonstance, l'adhérent est tenu de fournir à l assureur les éléments permettant d'exercer un éventuel recours auprès des organismes d'assurances concernés RECOURS CONTRE LES TIERS RESPONSABLES En cas de paiement des prestations par l assureur, à l occasion d un accident comportant un tiers responsable, l assureur est subrogée au participant qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu il a supportées, conformément aux dispositions. ETABLI LE POUR LA SOCIETE POUR L OPH, OPH BOBIGNY Page 16 sur 16

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