L APNÉE DU SOMMEIL SIGNES D APPEL QUAND ET COMMENT TRAITER. Dr Maud Gaillot-Drevon 17 Décembre 2015

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1 L APNÉE DU SOMMEIL SIGNES D APPEL QUAND ET COMMENT TRAITER Dr Maud Gaillot-Drevon 17 Décembre 2015

2 PHYSIOPATHOLOGIE Arrêt partiel (hypopnée) ou total (apnée) de la respiration pendant au moins 10 secondes par fermeture des voies respiratoires pendant le sommeil (apnée obstructive) desaturation nocturne, microéveil corticaux augmentation du risque d AVC, troubles du rythme cardiaque, HTA, diabète déstructuration architecture de sommeil, moins de sommeil profond, asthénie et somnolence diurne

3 DÉFINITION Le SAOS est défini par les critères A ou B et C A - Somnolence diurne excessive B - 2 au moins des critères suivants : Ronflements quotidiens sévères Sensation d étouffement ou de suffocation pendant le sommeil Éveils répétés pendant le sommeil Sommeil non réparateur Fatigue diurne Difficultés de concentration Nycturie ( miction > 1 par nuit) C - Critères polysomnographiques : Apnées + hypopnées >= 5 par heure de sommeil IAH>= 5

4 SAS: DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES En France, entre 4% et 10% de la population souffre de syndrome d apnées du sommeil 2.5 à 6.4 millions de Français. seulement 20% à 30% des malades sont actuellement pris en charge. Sa fréquence augmente fortement avec l âge jusqu à l âge de 70 ans, ensuite la prévalence se stabilise. Prévalence plus élevée dans la population masculine, qui est 2 à 4 fois plus touchée que les femmes avant 60 ans. Au-delà de cet âge, les femmes sont autant concernées que les hommes.

5 QUAND Y PENSER, QUI DÉPISTER Signe d appel à l interrogatoire: asthénie, somnolence ronflement, pauses, nuit de mauvaise qualité Signe d appel moins classique chez les femmes: moins de ronflement, céphalées/migraines, syndrome dépressif Signe d appel clinique: obésité, syndrome métabolique, cou court, rétrognatie, amygdales volumineuse Autre pathologie associée: HTA réfractaire, insuffisance cardiaque, AVC, BPCO, asthme difficile Avant une anesthésie générale avec sédation profonde, (intervention abdominale). Augmentation des complications post opératoires, passage en USI, réintubation

6 EVALUATION DE LA SOMNOLENCE: QUESTIONNAIRE D EPWORTH autoquestionnaire Somnolence pathologique si score >11

7 PARTICULARITÉ CHEZ LE SUJET ÂGÉ Le sommeil peut-être modifié par de nombreux facteurs: Maladies, Médicaments, modification du rythme de vie, perte des repères sociaux Evolution du sommeil avec l âge: stade leger sommeil lent profond, plus de réveils intra sommeil, coucher et lever plus précoce, sieste compensatrice la journée Les symptômes sont moins spécifiques : Ralentissement psychomoteur Trouble de l attention Trouble cognitif Chute à répétition. Les symptômes classiques (somnolence, asthénie, perception d un mauvais sommeil) peuvent être liés à d autres pathologies

8 TRAITER POURQUOI? Facteur de risque cardiovasculaire Prévalence élevée du SAOS dans les maladies cardio-vasculaires (%) Coronaropathie 30 HTA 45 Insuffisance cardiaque 50 AVC 60 HTA réfractaire 80 Favorise le syndrome métabolique et insulinorésistance Conduite: Les pathologies du sommeil entrent dans la liste des pathologies nécessitant un avis médical sur l aptitude à la conduite. A déclarer par le patient à la commission départementale des permis de conduire (Arreté du 21 décembre 2005) Directives européennes, dec 2015 McNicholas WT 1, Rodenstein D2. Sleep apnoea and driving risk: the need for regulation. Eur Respir Rev Dec;24(138):602-6

9 SAOS = FACTEUR DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE. FDRCV indépendant (âge-sexepoids) Tabagisme X 9.8 Diabète X 4.2 SAOS X 3.1 HTA X 1.8 Dyslipidémie X 1.5 Pecker, Eur Respir J 1999 Pecker, Am J Respir Crit Care Med 2000

10 AUGMENTATION DE LA TA Facteur indépendant de survenue d HTA Relation linéaire entre sévérité SAOS et risque de survenue d une HTA Facteur d HTA résistante (HAS depuis 2007) Møller DS Am J Hypertens Apr;16(4):

11 SAS ET INSUFFISANCE CARDIAQUE 88 patients IC FEVG < 45% Syndrome d apnée du sommeil IAH>5 Suivi pendant plus de 10 ans Mortalité par complication CV Javaheri, J Am Coll Cardiol, 2007; 49 : 2028

12 COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES En présence d une affection cardiovasculaire, un SAS doit être recherché et traité au même titre que les autres FDRCV

13 DIAGNOSTIC: LA POLY(SOMNO)GRAPHIE Polysomnographie: gold standard. Mais délais +++ Sangle thoracique et abdominale Oxymétrie Flux nasal EEG ECG EMG EOC Polygraphie ventilatoire: examen validé pour le diagnostic de SAS Sangle thoracique et abdominale Oxymétrie Flux nasal

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15 TRAITEMENT: FONCTION DE LA SÉVÉRITÉ Basé sur 2 composantes : IAH et retentissement clinique IAH léger : 5 à 15 évènements par heure modéré : 15 à 30 évènements par heure sévère : >= 30 évènements par heure Somnolence légère : peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle (TV lecture passager) modérée : répercussion modérée (concert réunion) sévère: perturbations importantes (conduite discussion repas) ON NE TRAITE PAS UN RONFLEUR SIMPLE

16 TRAITEMENT: L ARSENAL THÉRAPEUTIQUE PPC = Pression Positive Continue OAM = Orthèse d Avancé Mandibulaire Ttt positionnel Ttt chirurgical (adénoïdectomie, chirurgie maxillofaciale) Ttt hygiénodiététique Autres ttt: en essai

17 PPC : TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE première intention en cas de: SAS sévère (IAH>30) SAS modéré avec sommeil mauvaise qualité ou d une maladi cardiovasculaire associée

18 PPC: EFFICACITÉ Amélioration des symptômes neuro-psychiques : asthénie, dépression, somnolence, performance cognitive Chest 1988,94,1023; Lancet,1994,343,572; Thorax,1998,53,341; Lancet,1999,353,2100; AJRCCM,1999,159,1884; Amélioration de la qualité du sommeil (Chest, 1999,116,1545) Amélioration de la qualité de vie (Chest,1999,115,123;) Amélioration des performances de conduite et réduction des accidents automobiles - 1 accident évité pour 5 patients traités - (Thorax,1997,52,648;Thorax,2000,55,224; AJRCCM,2000,161,857, Antonopoulos, Sleep Med Rev 2010)

19 PPC: EFFICACITÉ Amélioration risque cardiovasculaire du SAOS avec syndrome métabolique et les complications cardiovasculaires (Dorkova et al, Chest 2008, 134, 686. Marin J et al, Lancet, 2005,365, ) Persistance de troubles cognitifs malgré PPC

20 PPC: EFFETS SECONDAIRES/CI Effets secondaires Bruit Intolérance nasale : rhinorhée, obstruction, éternuement, épisstaxis, sinusite Intolérance au masque : douleur, fuite, allergie, claustrophobie Epigastralgie par ballonement Complications Très rares : pneumoencéphale, méningite, épistaxis massif, fibrillation auriculaire Contre-indications Antécédents de fracture de la base du crâne Instabilité neuro-psychique (>> mauvaise acceptance, claustrophobie) Pathologie cardiaque instable : à appareiller en hospitalisation

21 ETUDE RESMED SERVE-HF SAS ET IC alerte auprès des autorités de santé, concernant le traitement par ventilation servo-adaptée des apnées du sommeil centrales des patients insuffisants cardiaques systoliques randomisée contrôlée multicentrique insuffisance cardiaque (NYHA classe II à IV), FeVG 45% syndrome d apnées du sommeil modéré à sévère (index d apnées hypopnées, IAH > 15/h), majoritairement central comparait deux groupes : un groupe sous traitement médical optimal de l IC et un groupe sous traitement médical optimal de l IC + ventilation auto-asservie. critère d analyse principal: délai de survenue d un évènement CV parmi ceux-ci mortalité toute cause

22 ETUDE RESMED SERVE-HF SAS ET IC Augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire de 33.5% chez les patients traités par ventilation servo-adaptée comparativement au groupe non traité En pratique l utilisation d une ventilation servo-adaptée chez l insuffisant cardiaque systolique avec apnées centrales majoritaires est désormais contre-indiquée. Avant toute primo-prescription d une telle ventilation, les patients porteurs d un SAS central prédominant doivent bénéficier d une mesure de la FEVG au minimum par échocardiographie Les patients déjà appareillés doivent être contactés rapidement pour réévaluation

23 PPC: PRISE EN CHARGE PEC par AMO et mutuelle, forfait 9.1 (21 euros/sem) Si observance suffisante! Observance calculée par période de 28 jours consécutifs. Au cours de cette période, le patient doit utiliser effectivement son appareil à PPC pendant au moins 84 heures et avoir une utilisation effective de son appareil à PPC d au moins 3heures/24 heures pendant au moins 20 jours. Si ce critère n est pas rempli, l assurance maladie applique un tarif dégressif, puis arrête la prise en charge Module de téléobservance DEP initiale pour 5 mois puis renouvellement 1fois/an

24 ORTHÈSE D AVANCÉ MANDIBULAIRE Principe: Traction antérieure du mandibule entrainant la musculature pharyngée levant l obstruction Indications : Ronchopathie (pas de prise en charge) SAOS modéré + somnolence diurne sévère SAOS sévère (IAH>30/H) après refus ou intolérance à la PPC Modalité de remboursement : DEP complétée par le prescripteur et envoyée à la CPAM Tarif Remboursée par SS : 339

25 OAM Prise en charge par un spécialiste dentaire formé : Examen bucco dentaire pour éliminer les contre indications dentaires et articulaires Minimum dentaires requis : 2 dents par arcade Suivi: L efficacité de l orthèse doit-être contrôlée par polygraphie ventilatoire/polysomnographie Démonstration d efficacité : amélioration des symptômes et réduction de l IAH>=50% Suivi par un spécialiste dentaire pour recherche effets secondaires (déplacements dentaires, douleur )

26 SAS DE L ENFANT FACTEURS ÉTIOLOGIQUES Anomalies anatomiques: Hypertrophie des amygdales et végétations Malformation maxillo mandibulaire Hypodéveloppement maxillaire / Rétrusion mandibulaire Espace pharyngé étroit L anatomie des VAS de l enfant est sous la dépendance de facteurs génétiques et environnementaux

27 SIGNES D APPEL CHEZ L ENFANT Ronflement La nuit Pauses, reprises respiratoires bruyantes Respiration buccale (oreiller mouillé) Sueurs nocturnes Sommeil agité, parasomnie Enurésie, nycturie Position anormale de sommeil (tête en hyperextension) Le jour Hyperactivité, agressivité, agitation Trouble de l attention Infléchissement scolaire Réapparition de sieste, somnolence Réveil difficile Céphalées matinales cernes Examen: corpulence, CSP, morphologie cranio faciale, cavité buccale. Bilan ORL +++ Naso fibroscopie : recherche et localisation de l obstruction des VAS

28 SAS DE L ENFANT DIAGNOSTIC Oxymétrie nocturne Polysomnographie: examen de référence (peu de centres spécialisés - délais d attente +++) Polygraphie : interprétation délicate Normes adultes non applicables Critères diagnostiques non définis de façon unanime et consensuelle Durée de l apnée : 5 s / 10 s chez adulte IAH<1/H chez enfant sain IAH>5/H >> SAS sévère Autres critères: index de désaturation, période d hypoventilation alvéolaire

29 SAS DE L ENFANT TRAITEMENT Adéno amygdalectomie +++ Contrôle PG à distance : persistance d apnées résiduelles dans 15-30% Traitement orthodontique Amaigrissement chez l obèse (long et difficile) PPC (forme sévère) Orthèse d avancée mandibulaire contre indiquée

30 CONCLUSION Il est recommandé de rechercher, bilanter et prendre en charge les comorbidités cardio-vasculaires et métaboliques chez les porteurs de SAOS surtout sévère Il est recommandé de rechercher systématiquement un SAS en cas de symptomatologie évocatrice, pathologie cardiovasculaire, +/- chirurgie abdominale lourde Pas de dépistage systématique dans les autres cas (obèse asymptomatique, routier ) L orthèse est recommandée particulièrement aux patients < 60 ans sans excès pondéral majeur porteur d un SAOS modéré La PPC en première intention est recommandé en cas de SAS sévère ou modéré avec comorbidité cardiaque La PPC avec observance > 5H diminue les co-morbidités cardiovasculaires et métaboliques