DEMANDE DE CERTIFICAT D OBTENTION VEGETALE

Transcription

1 Le(la) soussigné(e) dépose la présente demande conformément à l annexe X de l Accord de Bangui Cadre réservé à l Administration Nationale PV n : du : fait à : Visa DEMANDE DE CERTIFICAT D OBTENTION VEGETALE Date de réception : Date de dépôt : N de dépôt: Visa Cadres réservés à l OAPI Délivrance N : Visa I. Espèce (nom commun): II. Taxon botanique: nom du genre, de l espèce ou sous-espèce auquel appartient la variété: OV10.01 III. Dénomination Dénomination proposée : Dénomination provisoire : IV. Déposant(s) Personne(s) physique(s) Personne(s) morale(s) Dénomination(s) ou raison(s) sociale(s) /Nom(s) et prénoms Adresse(s) (Pays) Nationalité (Pays) N Téléphone : N Fax : V. Obtenteur(s) Nom(s) et adresse(s) CE FORMULAIRE EST OFFERT PAR L OAPI ET NE PEUT ETRE VENDU

2 2/4 OV10.01 VI. Mandataire Dénomination(s) ou raison(s) sociale(s) / Nom et prénoms : Adresse : N de téléphone : N de fax : Adresse électronique : VII. Pays dans lequel la variété a été obtenue : VIII. La variété exige -t-elle pour sa production commerciale l emploi répété de variétés protégées? (Ne concerne que les hybrides en particulier) : OUI NON IX. Un examen technique à des fins officielles de distinction, d homogénéité et de stabilité (DHS) a été déjà effectué : Pays est en cours : Pays n a pas encore été effectué Si la variété candidate est liée à une hybride et se trouve en cours d examen ou a été examinée en connexion avec la variété hybride, veuillez indiquer la dénomination de la variété hybride et le pays dans lequel l examen est en cours ou a été effectué. Dénomination de la variété hybride : X. Priorité(s) revendiquée(s) Pays d origine Numéro(s) et date(s) Au(x) nom(s) de : (à préciser)

3 3/4 OV10.01 XI. La variété a-t-elle été vendue ou exploitée d une autre manière? OUI Si oui sur le territoire de l OAPI NON Dénomination : En dehors du territoire de l OAPI Dénomination : XII. La variété est-elle un organisme génétiquement modifié? OUI NON XIII. Déclaration Le (la) soussigné(e) certifie que les informations à l examen de la demande fournies dans ce formulaire et les annexes, sont complètes et exactes. En outre, il (elle) autorise l OAPI à échanger avec les offices d examen et autres autorités compétentes, toutes informations nécessaires et tout matériel relatif à la variété pour autant que les droits du déposant sont préservés. XIV. Signature du déposant ou du mandataire, le cas échéant Nom et qualité du signataire : Fait à le Signature et cachet

4 ACCUSÉ DE RÉCEPTION 4/4 OV10.01 RÈGLEMENT LIBELLE TAXE Dépôt Taxe de publication de la demande et de la dénomination proposée Taxe pour revendication de priorité, par priorité Taxe d examen technique Taxe de proposition de la dénomination lorsqu elle ne figure pas dans la demande Taxe de publication du certificat d obtention végétale PRIX UNITAIRE (en FCFA) QUANTITE MONTANT Total décompte des taxes Références du paiement : Montant (chiffres) : Montant (lettres) : PIÈCES JOINTES Pouvoir de mandataire Document de priorité Document de cession de priorité Mandant : Référence : Cédant : Bénéficiaire : Autres CADRE RÉSERVÉ A L ADMINISTRATION Reçu à, le Signature et cachet Nom du signataire :

5 QUESTIONNAIRE TECHNIQUE A remplir en annexe à une demande de Certificat d Obtention Végétale. TECHNICAL QUESTIONNAIRE To be completed in connection with an application for plant breeder s rights. QT Cadre réservé à l OAPI To be completed by OAPI N de dépôt/ Application number : I. ESPECE/SPECIES: ( Nom commun/common name) Date de dépôt/ Filing date : II. TAXON BOTANIQUE/BOTANICAL TAXON : Genre/Gender : Espèce/Species : III.DEPOSANT(S)/ APPLICANT(S) : Nom(s) et Adresse(s) / name(s) and address(es) IV.MANDATAIRE / ATTORNEY: Nom(s) et adresse(s)/ Name(s) and Address(es) V. DENOMINATION VARIETALE/DENOMINATION OF THE VARIETY a) Dénomination variétale Proposée/ Proposed Dénomination of the variety b) Désignation provisoire de la variété /Provisory designation of the variety

6 2/5 VI. RENSEIGNEMENTS SUR L ORIGINE, LE MAINTIEN ET LA REPRODUCTION DE LA VARIETE INFORMATION ON THE ORIGIN, THE MAINTENANCE AND THE REPRODUCTION OF THE VARIETY VII. ORIGINE GEOGRAPHIQUE DE LA VARIETE/ GEOGRAPHICAL ORIGIN OF THE VARIETY Région où la variété a été créée ou découverte et développée/ The region where the variety has been created or discovered and developed : VIII. Les informations sur les données relatives aux composantes des variétés hybrides y compris les données relatives à leur culture doivent-elles être traitées confidentiellement?/should the information connected with the hybrids components including the facts related to their culture be treated confidentially? OUI/YES NON/NO Si oui veuillez compléter le formulaire QTC ci-joint/ If yes, please complete the enclosed QTC form. Si non, veuillez fournir les informations sur les données relatives aux composantes des variétés hybrides y compris celles relatives à leur culture/ If No, please give the information about the components of the varieties including their culture. Schéma d obtention (commencer par le composant femelle).

7 3/5 IX. CARACTERES DE LA VARIETE A INDIQUER/ Characteristics of the variety to be indicated: (le nombre entre parenthèses renvoie au correspondant dans les principes directeurs d examen ; prière de marquer d une croix le niveau d expression)/ (the number in the brackets refers to the corresponding characteristic in the test guidelines; please mark the state of expression which best corresponds). Caractéristiques Stade d expression Exemple de variété

8 4/

9 5/5 X. RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES POUVANT FACILITER LA DETERMINATION DES CARACTERES DISTINCTIFS DE LA VARIETE/ ADDITIONAL INFORMATION Une photocopie en couleur représentant la variété fruitière ou ornementale doit être ajoutée au questionnaire technique/ A copy in color of the fruit or the ornamental variety should be joined to the technical questionnaire. 1. La variété est-elle résistante aux parasites et aux maladies?/ Does the variety resist to parasites and diseases. Si oui, lesquels?/ If yes quote. 2. L examen de la variété nécessite-t-il des conditions spéciales/ Does the variety examination need specific conditions? Si oui veuillez spécifier/ If yes, quote 3. Autres renseignements/ Other information XI. INFORMATIONS RELATIVES AUX OGM/INFORMATION ABOUT GMO La Variété est un Organisme Génétiquement Modifié/ The variety is GMO : OUI /YES NON /NO XII. Le soussigné certifie par la présente, qu à sa connaissance, les informations fournies dans ce formulaire sont complètes et exactes/ The undersigned certifies as far as he knows, that all information given in this form are complete and correct. Date/Date Signature/Signature