Rx pulmonaire épanchement péricardique Rx pulmonaire rupture diaphragmatique Rx pulmonaire fibrose pulmonaire Rx pulmonaire tube endotrachéal Rx

Transcription

1 Imagerie thoracique

2 Index Rx pulmonaire standard normal Rx pulmonaire pneumonie bactérienne Rx pulmonaire pneumonie à pneumocystis Rx pulmonaire atélectasie Rx pulmonaire épanchement pleural Rx pulmonaire pneumothorax Rx pulmonaire œdème interstitiel ou alvéolaire Rx pulmonaire cardiomégalie Rx pulmonaire dissection aortique Rx pulmonaire embolie pulmonaire Rx pulmonaire contusion parenchymateuse Rx pulmonaire lacération aortique Rx pulmonaire MPOC Rx pulmonaire nodule parenchymateux bénin Rx pulmonaire cancer bronchogénique Rx pulmonaire tuberculose pulmonaire Rx pulmonaire abcès pulmonaire Rx pulmonaire pneumomédiastin Rx pulmonaire emphysème sous-cutané Rx pulmonaire adénopathies hilaires Rx pulmonaire masse médiastinale Rx pulmonaire sténose mitrale

3 Rx pulmonaire épanchement péricardique Rx pulmonaire rupture diaphragmatique Rx pulmonaire fibrose pulmonaire Rx pulmonaire tube endotrachéal Rx pulmonaire trachéostomie Rx pulmonaire Levin Rx pulmonaire cathéter tension veineuse centrale Rx pulmonaire Swan-Ganz Rx pulmonaire drain thoracique chirurgical Rx pulmonaire drain thoracique Rx «pigtails» «queue de cochon» Pneumothorax en TDM Dissection aortique en TDM Embolie pulmonaire en TDM Nodule bénin en TDM Cancer bronchogénique en TDM Cas de métastases en TDM Pneumomédiastin en TDM Adénopathie hilaire en TDM Masse médiastinale en TDM Fibrose pulmonaire ou pathologie interstitielle en TDM

4 Rx pulmonaire standard normal Trachée Clavicules Visualisation cliché pulmonaire PA Première côte Vaisseau Veine cave supérieure Oreillette droite Arc aortique Tronc pulmonaire Vaisseau (vue longitudinale) Bronche (vue longitudinale) Auricule gauche Ventricule gauche Diaphragme

5 Rx pulmonaire standard normal Sternum Oesophage Trachée Visualisation cliché latéral Bronche Oreillette gauche Diaphragme (coupole gauche) Diaphragme (coupole droite)

6 B F E G D C Collier de coquillage A: Cul-de-sac B: Diaphragme C: Cœur D: Arc aortique E: Trachée F: Hile G: Carène H: Bulle à air gastrique A H

7 C E F D A: Cul-de-sac B: Diaphragme (gauche) C: Cœur D: Arc aortique E: Trachée F: Hile G: Bulle à air gastrique G B A

8 TDM normal Aorte ascendante Tronc de l'artère pulmonaire Veine cave supérieure Artère pulmonaire droite Bronches souches Artère pulmonaire gauche Aorte descendante

9 Infudibulum de l'artère pulmonaire Oreillette droite Origine de l'aorte ascendante Oreillette gauche Veines pulmonaires Veines pulmonaires Aorte descendante

10 Septum interventriculaire Ventricule droit Oreillette droite Pilier Ventricule gauche Oreillette gauche Aorte descendante

11 Rx pulmonaire pneumonie bactérienne Pneumonie bilatérale fulminante, multilobaire chez une patiente hospitalisée aux soins intensifs. L agent causal est le streptocoque pneumoniae. Notez la présence d infiltrats alvéolaires aux lobes supérieur droit, à la lingula (signe de la silhouette) et au lobe inférieur gauche. On dénote par ailleurs à l intérieur des petites cavitations par nécrose, à ne pas confondre avec un bronchogramme aérien. Notez également que l extrémité du tube endotrachéal est à proximité de la carène. Comparer avec normal

12 Pneumonie bactérienne en TDM Notez la consolidation multilobaire au lobe supérieur droit et à la lingula. On observe un bronchogramme aérien ainsi que des zones hypodenses du côté droit, témoignant d une nécrose. Cathéter veineux jugulaire levin Notez également les épanchements pleuraux bilatéraux lingula

13 Rx pulmonaire pneumonie à pneumocystis Notez l atteinte bilatéral de cette pneumonie affectant davantage les sidéens. On remarque des opacités interstitielles mal définies et des micronodules. Comparer avec normal

14 Pneumonie à pneumocystis en TDM Cette pneumonie présente un aspect en verre dépoli diffus, bilatéral, avec un épaississement des septa interlobulaires.

15 Rx pulmonaire atélectasie Lobe supérieur droit Notez la déviation de la trachée vers la droite élévation de la petite scissure droite (est normalement horizontale) Signe de la silhouette Atélectasie (augmentation de la densité du LSD) Élévation de la petite scissure Projection vers l avant de la grande scissure Comparer avec normal

16 Rx pulmonaire atélectasie lobe supérieur gauche Notez la déviation de la trachée vers la gauche Augmentation de la densité du LSG et perte du contour aortique (signe de la silhouette) La grande scissure est projetée vers l avant et vers le haut. Comparer avec normal

17 Rx pulmonaire atélectasie lobe médian Grande scissure vers l avant Petite scissure vers le bas Notez la perte du contour cardiaque droit (signe de la silhouette) Atélectasie plus évidente en latéral. Comparer avec normal

18 Rx pulmonaire épanchement pleural massif, gauche Notez que le volume de l épanchement déplace la trachée et le coeur vers la droite. Ce déplacement est conditionnel à la perméabilité des bronches. Cet épanchement se manifeste également par une opacité diffuse ainsi que par un signe de la silhouette. Comparer avec normal En latéral, seul l hémidiaphragme droit est visible

19 Épanchement pleural en TDM Notez la présence de fluide entre la plèvre viscérale et pariétal, ainsi qu un épaississement de la plèvre. Notez par ailleurs la présence d une masse médiastinale Épanchement notez l aspect lisse ou méniscal de cette ligne Comparer avec normal

20 Rx pulmonaire pneumothorax Pneumothorax sous tension chez patient avec FKP Notez la ligne que forme le contour de la plèvre viscérale séparant la cavité d air (radiotransparente) du parenchyme pulmonaire. Film expiration Notez également l absence de vaisseaux et le déplacement du médiastin vers la gauche (ce déplacement ne s effectue que si le pneumothorax est sous tension). air Un petit pneumothorax est davantage visible sur un film d expiration lorsque le poumon est moins gonflé Comparer avec normal

21 Rx pulmonaire: léger pneumothorax Pneumothorax latéral droit Épanchement méniscal et comblement de l angle costo diaphragmatique Comparer avec normal

22 Pneumothorax en TDM pneumothorax Bronchogramme aérien et contusion parenchymateuse Épanchement pleural

23 Rx pulmonaire œdème alvéolaire Lignes septales Flou périvasculaire et périhilaire comblement pleural droit L œdème interstitiel se manifeste par des opacités linéaires (Kerley B) alors que l œdème alvéolaire se manifeste par des opacités floues (bronchogramme aérien) Bronchogramme aérien (bronches remplies d air (radiotransparent) et visibles) Comparer avec normal

24 Rx pulmonaire œdème interstitiel Notez la redistribution vasculaire (les vaisseaux supérieurs sont aussi proéminents que les vaisseaux inférieurs) B A B Normalement, la gravité fait en sorte que les vaisseaux inférieurs sont les plus proéminents. B B B Comparer avec normal Notez la présence de lignes de Kerley A et B, représentant un épaississement des septa interlobulaires (les lignes de Kerley A sont longues (3-5 cm) et obliques, principalement dans la partie supérieure et moyenne du poumon. Les lignes de Kerley B, quant à elles, sont courtes (1-2 cm), plus fréquentes en périphérie des bases.

25 Rx pulmonaire œdème interstitiel B B A A B B OAP interstitiel avec Kerley A et B

26 Rx pulmonaire œdème alvéolaire OAP: «ailes de papillon» Bronchogramme aérien Comparer avec normal

27 Rx pulmonaire œdème alvéolaire OAP droit notez l apparence en «aile de papillon» Bronchogramme aérien Comparer avec normal

28 Rx pulmonaire œdème interstitiel ou alvéolaire Notez le flou périvasculaire et périhilaire B A A Ligne de Kerley B A: lignes de Kerley A Notez la présence d un épanchement pleural Comparer avec normal

29 Rx pulmonaire cardiomégalie Notez la présence d un épanchement pleural droit (effacement de l angle costo-diaphragmatique) Augmentation de l angle de la carène La taille du cœur ne devrait normalement pas excéder 50% du diamètre transverse du thorax (rapport cardio-thoracique) Comparer avec normal

30 Rx pulmonaire dissection aortique Notez l élargissement du médiastin (aorte ascendante) Notez le comblement du médiastin antérieur plus évident en vue latérale. L association des signes cliniques et d une radiographie pulmonaire anormale peut nous orienter vers la possibilité d un diagnostic de dissection aortique. En cas de doute, on préconise davantage l angiographie, la tomodensitométrie ou la résonance magnétique pour évaluer l insertion de sang entre la média et l intima de Comparer avec normal

31 Dissection aortique en TDM Ce cliché de l aorte transverse met en évidence la présence de deux lumières. On pourrait également dénoter une thrombose ou la présence d hématomes. Les dissections aortiques se produisent spontanément, originant de l aorte thoracique (et s étendant par la suite à l aorte abdominale). La fragilité de l intima peut être congénitale (syndrome de Marfan), secondaire à de l athérosclérose ou à des crises hypertensives. Fausse lumière intima

32 Dissection aortique en TDM Fausse lumière

33 Rx pulmonaire embolie pulmonaire Notez le comblement de l arc moyen gauche secondaire à la dilatation de l artère pulmonaire. La radiographie pulmonaire est le plus souvent non spécifique dans les cas d embolie (ces signes non spécifiques sont l oligémie, l épanchement pleural, l atélectasie, l œdème pulmonaire). Comparer avec normal

34 Embolie pulmonaire en TDM Après injection de produit de contraste aorte Tronc pulmonaire Artère de densité normale Notez ce défaut de remplissage intra- luminal (gris foncé) témoignant d une thrombose de l artère pulmonaire droite, comparativement à l autre côté. Épanchement pleural Comparer avec normal

35 Rx pulmonaire contusion parenchymateuse Notez la présence d un pneumothorax Pneumomédiastin à gauche de l aorte Multiples contusions bilatérales Notez la présence d opacités alvéolaires (extravasation de sang dans l interstitium et les alvéoles). Celles-ci apparaissent 6-24h après le trauma et disparaissent habituellement en 7-10 jours. Comparer avec normal

36 Rx pulmonaire contusion parenchymateuse L extravasation d air sous-cutané se manifeste par un crépitus à la palpation. Le plus souvent d origine traumatique, il est secondaire à une rupture du parenchyme pulmonaire, de la trachée ou des bronches, entraînant un gonflement du thorax et du cou. Lacération pulmonaire Ce patient présente également une atélectasie du LIG entraînant un déplacement du médiastin vers la gauche, du hile pulmonaire vers le bas et manifestant un signe de la silhouette. Signe extrapleural (air entre la plèvre et le diaphragme) Comparer avec normal

37 Rx pulmonaire lacération aortique Notez la présence de signes d un hématome médiastinal (élargissement diffus du médiastin et de l espace paratrachéal, signe de la silhouette) Notez également cet épaississement de la plèvre («pleural cap»), autre signe d une rupture aortique Comparer avec normal

38 Rx pulmonaire lacération aortique Aortographie (cathéter inséré via une artère fémorale) oblique Carotide droite Artère vertébrale droite rtère subclavière roite Tronc brachiocéphalique Carotide gauche Artère vertébrale gauche Artère subclavière gauche Faux anévrysme Trait indiquant une rupture complète de l aorte cathéter Artère coronaire droite Valves aortiques Artère interventriculaire antérieure Artère coronaire gauche Artère circonflexe Notez la présence de sang dans la plèvre

39 Rx pulmonaire lacération aortique Faux anévrysme Trait de rupture de l aorte

40 Rx pulmonaire MPOC Notez l aspect «en tonneau» flagrant du thorax en latéral. On observe également un aplatissement des coupoles diaphragmatiques et un espace rétro-sternal élargi. Comparer avec normal

41 Rx pulmonaire MPOC - avec emphysème diffus (la maladie pulmonaire obstructive chronique peut être reliée à de l emphysème ou à une bronchite chronique) Notez l oligémie périphérique, l hyperclarté et l absence de vaisseaux au niveau de l apex. Comparer avec normal

42 Rx pulmonaire nodule parenchymateux bénin Granulome dans le lobe médian. Les principaux critères de bénignité sont la calcification centrale ainsi que la stabilité de sa taille au cours des années. Nodule aux contours bien définis avec calcification centrale. Comparer avec normal

43 Nodule bénin en TDM Sans injection de produit de contraste (afin de ne pas confondre artères et nodules) Notez l aspect rond, bien délimité de ce nodule ainsi que sa calcification centrale Comparer avec normal

44 Rx pulmonaire cancer bronchogénique Néoplasie LIG, segment supéro dorsal Notez également la présence de nodules calcifiés La lésion est plus difficile à voir en latéral Lésion aux contours mal définis. Comparer avec normal

45 Rx pulmonaire cancer bronchogénique Néoplasie avec ganglions hilaires et sous-carinaires Notez l effet de masse sous la carène Ganglions sous-carinaires néoplasie Ganglions hilaires et sous-carinaires Augmentation du volume du hile gauche et ganglions hilaires masquant l artère pulmonaire gauche Comparer avec normal

46 Rx pulmonaire cancer bronchogénique Néoplasie LIG segment supéro-dorsal se superposant au hile pulmonaire avec métastase osseuse costale droite (6è) Métastase osseuse Néoplasie obstruant la bronche souche gauche Ganglions hilaires Néoplasie sur la bronche souche gauche Comparer avec normal

47 Cancer bronchogénique en TDM Néoplasie LIG Notez l aspect irrégulier, spiculé de ce nodule de localisation périphérique. Comparer avec normal

48 Cancer bronchogénique en TDM Ganglions sous carinaires Néoplasie avec ganglions sous-carinaires Ganglions hilaires néoplasie Ganglions sous carinaires Comparer avec normal

49 Cancer bronchogénique en TDM Néoplasie spiculée, obstruant la bronche lobaire inférieure Bronche souche gauche, LIG Comparer avec normal

50 Cas de métastase en TDM Métastase osseuse lytique, intramédullaire s étendant au cortex à la 6ième côte droite. Les lésions lytiques peuvent aboutir à des fractures pathologiques

51 Cas de métastase en TDM Multiples nodules pulmonaires de tailles variables, bien délimités et de dispersion aléatoire, davantage en périphérie et plus aux bases, d une plus grande vascularisation (essaimage hématogène).

52 Rx pulmonaire tuberculose pulmonaire Notez l infiltration du lobe supérieur gauche comparativement au côté droit. L atteinte apicale est typique. Présence de petites cavités aériennes Bronchogramme aérien Comparer avec normal Tuberculose de réactivation

53 Rx pulmonaire abcès pulmonaire Tumeur abcédée au LSG (un abcès secondaire à une infection donnerait la même image) Comparer avec normal

54 Abcès pulmonaire en TDM Tumeur abcédée avec une cavité nécrotique

55 Rx pulmonaire pneumomédiastin Les lignes noires représentent l infiltrat d air dans le médiastin. Emphysème sous-cutané Comparer avec normal

56 Pneumomédiastin en TDM pneumothorax pneumomédiastin Contusion parenchymateuse et bronchogramme aérien

57 Pneumomédiastin en TDM Pneumothorax bilatéral Emphysème sous-cutané Présence d air entre le diaphragme et la plèvre pariétal (signe extrapleural)

58 cutané L extravasation d air souscutanée se manifeste par un crépitus à la palpation. Le plus souvent d origine traumatique, il est secondaire à une rupture du parenchyme pulmonaire, de la trachée ou des bronches, entraînant un gonflement du thorax et du cou. Rx pulmonaire emphysème sous- Lacération pulmonaire Ce patient présente également une atélectasie du LIG entraînant un déplacement du médiastin vers la gauche, du hile pulmonaire vers le bas et manifestant un signe de la silhouette. Signe extrapleural (air entre la plèvre et le diaphragme) Comparer avec normal

59 TDM: emphysème souscutané Emphysème dans l épaule Emphysème au niveau du cou Trachée et tube endotrachéal Notez la présence d air dans les tissus sous-cutanés et dans les plans musculaires du cou

60 Rx pulmonaire adénopathies hilaires Néoplasie avec ganglions hilaires et sous-carinaires Notez l effet de masse sous la carène Ganglions sous-carinaires néoplasie Ganglions hilaires Ganglions hilaires Comparer avec normal

61 Adénopathie hilaire en TDM Notez l hypodensité de la graisse médiastinale et sous-cutanée Adénopathies hilaires Adénopathies sous-carinaires Comparer avec normal

62 Adénopathie hilaire en TDM Adénopathies hilaires Comparer avec normal

63 Rx pulmonaire masse médiastinale POSTÉRIEUR Masse médiastinale postérieure avec extension au médiastin moyen Sa localisation dans la gouttière paravertébrale est typique d une tumeur neurogénique (neurinome). Elle peut également impliquer une atteinte osseuse.

64 Masse médiastinale en TDM POSTÉRIEUR Tumeur neurogénique dans la gouttière paravertébrale droite, médiastin postérieur Le diagnostic différentiel inclut un schwannome, un neurofibrome, une tumeur fibreuse de la plèvre ou un ganglioneurome.

65 Rx pulmonaire: masse médiastinale ANTÉRIEUR Arc aortique Envahissement pleural de l apex du LSG Masse dans le médiastin antérieur Envahissement pleural de l apex du LSG Métastase pleurale («drop metastasis») Masse d une densité solide (tissulaire) dans le médiastin antérieur, causant un effet de masse de la fenêtre aorto-pulmonaire vers la gauche. Le diagnostic le plus probable est un thymome malin invasif Comparer avec normal

66 Masse médiastinale en TDM ANTÉRIEUR Lésion primaire Envahissement pleural LSG Métastase pleurale («drop metastasis») Le diagnostic différentiel principal pour une masse du médiastin antérieur inclut une lésion thyroïdienne, un thymome et un tératome. Le lymphome et le sarcome seraient des diagnostics possibles, mais moins probable. Nous sommes en présence d un

67 Masse médiastinale en TDM ANTÉRIEUR Thymome invasif malin Envahissement pleural du LSG Métastases pleurales Lésion primaire Comparer avec normal

68 Rx pulmonaire sténose mitrale aorte Artère pulmonaire A A Oreillette droite Auricule gauche Oreillette gauche Ventricule gauche Ventricule droit Notez l hyperinflation pulmonaire Notez la dilatation de l auricule gauche (flèches noires) ainsi que l hypertrophie du ventricule droit, impliquant une augmentation du contact sternal du cœur en vue latéral. Nous sommes en présence d un quadruple contour, impliquant l aorte, l artère pulmonaire, l auricule et l oreillette gauches. On remarque également une hypertension veineuse pulmonaire, entraînant une redistribution vasculaire (prédominance hilaire, Comparer avec normal augmentation des vaisseaux supra-hilaires).

69 Rx pulmonaire épanchement péricardique Œdème, flou périvasculaire et périhilaire Épaississement péri bronchique Bande graisseuse souspéricardique excédant 10mm Notez l effacement du contour cardiaque épanchementet la difformité de sa taille, dont le rapport cardio-thoracique excède 50%. Comparer avec normal Pour être détectable, l épanchement excède 250 ml. Notez l aspect «en gourde» (l élargissement de la silhouette cardiaque est symétrique) ainsi que l épanchement pleural droit (disparition de l angle costodiaphragmatique). On observe également un œdème pulmonaire.

70 Rx pulmonaire rupture diaphragmatique Même patient, cliché lordotique ( notez l angulation vers le haut des clavicules) Structure digestive intrathoracique 90 % se produisent du côté gauche. Notez l engagement du côlon dans le thorax. Ne pas confondre avec une élévation de l hémidiaphragme. La rupture est confirmée par un CT en coupe coronale. Comparer avec normal

71 Rx pulmonaire fibrose pulmonaire Notez du côté droit la diminution flagrante du volume pulmonaire, la perturbation de l architecture parenchymateuse, la présence d opacités réticulaires ainsi que de kystes témoignant de la destruction du poumon (une apparence «en rayon de miel» indique une phase avancée). Déviation par traction de la trachée et bronchiectasies kyste Élévation du diaphragme Principalement dans les lobes inférieurs Diaphragme droit Comparer avec normal

72 Fibrose pulmonaire ou pathologie interstitielle en TDM Notez l aspect «rayons de miel» des bases pulmonaires en TDM ainsi que la bronchectasie (bronche de même taille que l artère). Cette présentation indique une stade avancé. Remarquez également la localisation dans les lobes inférieurs. bronche artère

73 Rx pulmonaire tube endotrachéal Tube endotrachéal carène Ballon TET trop gonflé (la trachée est distendue). Les complications demeurent, dans l ordre d apparition, une trachéomalacie, une nécrose et une rupture de la trachée. Estomac dilaté l extrémité du tube doit être supérieur d au moins 4 cm à la carène Estomac dilaté

74 Rx pulmonaire tube endotrachéal TET dans la bronche souche droite (il devrait être dans la trachée, à environ 4 cm en haut de la carène) complication: atélectasie du lobe inférieur gauche secondaire à l obstruction de la bronche souche gauche.

75 Rx pulmonaire tube endotrachéal TET dans la bronche souche droite avec atélectasie du poumon gauche (secondairement à son obstruction) et déplacement du médiastin vers la gauche.

76 Indications: lésions graves au visage (pouvant entre autres entraîner un œdème cervicofacial), obstacle laryngé intubation difficile ventilation mécanique artificielle prolongée encombrement avec toux inefficace, troubles de la déglutition avec inhalation (obstruction chronique des voies aériennes supérieures); elle permet l aspiration de sécrétions trachéobronchiques maladies neurologiques dégénératives myopathies évoluées post-laryngectomie Rx pulmonaire trachéostomie Cathéter veineux originant de la jugulaire droite

77 Rx pulmonaire Levin Notez la présence d une voie centrale originant de la veine jugulaire interne droite et aboutissant à la jonction entre la veine cave supérieure et l oreillette droite L extrémité distale du tube (également appelé Dobbhoff) se rend jusqu au parenchyme pulmonaire, lobe inférieur gauche Cette situation peut arriver chez un patient inconscient avec réflexe tussif aboli.

78 Rx pulmonaire cathéter tension veineuse centrale Son extrémité doit être dans l oreillette droite ou dans la partie distale de la Cathéter inséré dans la veine jugulaire interne veine cave supérieure. Les signes d une perforation par le cathéter incluent: hémothorax, pneumothorax, extrémité du cathéter courbée, positionnée contre le mur d un vaisseau, présence de thrombose ou d infection. Fil de l électrode Une autre complication peut être l embolie gazeuse.

79 Rx pulmonaire Swan-Ganz Swan enroulé ( ) dans l oreillette droite, pouvant entraîner des arrythmies. Normalement, l extrémité devrait être dans l artère pulmonaire, proximalement au hile. extrémité Notez également la présence d un épanchement pleural gauche et de signes d œdème pulmonaire.

80 Rx pulmonaire drain thoracique chirurgical Drain thoracique dans l espace pleural leur taille varie entre 12 et 40 F; celui-ci est d assez gros calibre (24F)

81 Rx pulmonaire drain thoracique

82 Ce drain permettant le drainage du liquide et de l air extrapulmonaires est moins invasif qu un drain thoracique et sa pose est guidée par échographie ou scan Rx «pigtails» «queue de cochon» Avant: pneumothorax latéral droit avec épanchement pleural Après la pose du drain