ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) CENTRE HOSPITALIER DE GUINGAMP. 17 rue de l Armor BP GUINGAMP

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER DE GUINGAMP 17 rue de l Armor BP GUINGAMP Avril 2009

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Mois et année du rapport de suivi : 11 / 2008 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Centre Hospitalier de Guingamp Ville : GUINGAMP Département : Côtes-d Armor (22) Public Centre Hospitalier (CH) Région : BRETAGNE 156 lits et 5 places de Médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) ; 80 lits de Soins de suite et réadaptation (SSR) 2 sites (un site principal regroupant l hôpital et deux résidences pour personnes âgées et un site annexe : résidence pour personnes âgées, à 500m) MCO et SSR Urgences, soins ambulatoires Aucun GCS avec la polyclinique d Armor et d Argoat ayant pour objet de faciliter, d améliorer et de développer les activités de médecine, chirurgie et d obstétrique et de gérer une pharmacie à usage intérieur et d exercer une activité de stérilisation. Les difficultés financières de la polyclinique l ont conduite à la liquidation judiciaire, avec maintien d activité jusqu au 9 décembre Le centre hospitalier s est positionné en qualité de repreneur de l activité. L établissement a passé de nombreuses conventions dont, notamment, des coopérations inter hospitalières (autres centres hospitaliers, cliniques, CAT, laboratoire, EFS) et des mises à disposition d équipements ou de personnels. Page 2 sur 12

3 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) 80% des patients accueillis sont originaires de Guingamp et des communes limitrophes, 2% sont originaires des autres secteurs sanitaires des Cotes d Armor et 2 % de Bretagne. Ouverture d un hôpital de jour de médecine de 5 lits et 3 places fin Ouverture d une unité de réhabilitation gériatrique en mai 2008 (20 lits). Page 3 sur 12

4 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : 18 d (L'élimination des déchets, notamment d'activités de soins, est organisée). 29 a MCO (Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique). 36 c MCO (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Ces points feront l objet ou d un rapport de suivi dans un délai de 6 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 13 d (La formation des professionnels à la qualité est assurée) ; 13 e (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d'activité est organisé). 14 e (La gestion d'une éventuelle crise est organisée). 31 d MCO, SSR (Le consentement éclairé du patient ou de son représentant légal est requis pour toute pratique le concernant). 34 c MCO (Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l objet d une prescription écrite, datée et signée). 50 a (L atteinte des objectifs du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée) ; 50 c (La maîtrise de la documentation est évaluée). Page 4 sur 12

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 18d : L'élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée. - Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 18d : L'élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée. Eléments d appréciation (EA) Organisation de l élimination des déchets (classification des déchets, circuits respectifs, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Au niveau du Centre Hospitalier Le circuit des déchets est organisé en termes de classification, de tri, de collecte et d élimination des déchets, dont les DASRI. Le protocole de tri et de collecte des déchets, dont les DASRI a été mis à jour et il est à la disposition des professionnels. Après un audit par observation des pratiques et interviews des professionnels ayant mis en évidence des dysfonctionnements en terme : d affichage du protocole, de connaissance des règles, de respect des règles définies et de circulation des déchets. L établissement à créé des fiches mémo tri (déchets ménagers, chimiques, DASRI) affichées dans les services rappelant les consignes relatives : - au tri, à la collecte et au conditionnement des déchets, dont les DASRI - aux précautions à prendre lors de la manipulation des DASRI Prise en charge concernée : Cotation du critère C Dynamique La Clinique vient d être rachetée par le Centre Hospitalier au 10 décembre 2008; Depuis cette date l établissement a programmé la réalisation des travaux nécessaires afin de rendre les locaux conformes pour fin Et y associer l organisation adéquate. Page 5 sur 12

6 - à l identification des sacs de déchets. L établissement est en cours d organisation de la circulation et du transport des DASRI vers la zone de stockage. L établissement n a pas réalisé d évaluation de l application de cette organisation mais à prévu de le faire en Au niveau du GCS Mise en place d un groupe de travail clinique /hôpital entre les équipes d hygiène des deux structures. Un bilan de l existant a mis en évidence des dysfonctionnements au niveau : - du recueil des DASRI, - de la circulation des DASRI dans le bloc opératoire, - de la connaissance et mise en application du protocole élaboré par la polyclinique, La mise en totale conformité du circuit est sous tendu à la reprise des travaux permettant d organiser ce circuit dans le sens de la marche en avant et de libérer des locaux de stockage intermédiaire. Lors du passage de l équipe d expert visiteurs en décembre 2007, le bloc opératoire du GCS (situé dans les locaux de la polyclinique) était en travaux. Ces travaux ont été suspendus, et le bloc opératoire a continué de fonctionner. Ainsi l établissement a mis en place le double ensachage des DASRI pour pallier les difficultés architecturales liées aux travaux en cours au bloc opératoire. Il a également définit les règles de circulation des DASRI dans le bloc. Page 6 sur 12

7 Formation et sensibilisation des professionnels. Existence de mesures de protection du personnel (déclaration d accident et matériel sécurisé). Recueil des dysfonctionnements, analyses et actions d amélioration. OUI OUI EN PARTIE Au niveau du Centre Hospitalier La formation des professionnels aux règles de tri, de collecte et d élimination des DASRI est inscrite dans les programmes de formation en hygiène (professionnels, étudiants, nouveaux embauchés ). Mise en place de la poursuite et du renforcement des actions de formation inscrites dans les programmes de formation en hygiène (tri et de collecte des déchets et prévention des AES). Les mesures de protection du personnel sont décrites dans le document «tri et collecte des DASRI». Du matériel sécurisé est mis à la disposition des personnels dans toutes les unités de soins, tant pour les soins eux-mêmes que pour la collecte des déchets. Les déclarations d événements indésirables sont tracées dans un logiciel dédié, à disposition de l ensemble des professionnels. Une procédure de déclaration des AES est en place et connue des professionnels. Constitution d un groupe de travail pluridisciplinaire. Réunion de travail avec les référents para médicaux des services avec : - rappel des règles de tri et collecte des DASRI, - élaboration d une grille d évaluation des pratiques et des connaissances des professionnels concernant l organisation du circuit des DASRI, - réalisation d un audit sur les pratiques et connaissances professionnelles en matériel de tri, collecte et élimination des déchets - élaboration d un plan d amélioration Page 7 sur 12

8 Décision : 29a : Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique. - Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 29a : Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique. Eléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats Le service formation a organisé des journées de sensibilisation des professionnels aux droits et à l information des patients. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Organisation permettant l implication du patient (formation professionnelle sur le respect des droits du patient, temps d échange, identification de référent dans le secteur, accueil des familles, actions d éducation thérapeutique, protocoles le cas échéant, etc.). Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique en précisant le point de vue du patient et de son OUI EN PARTIE Le patient et, s'il y a lieu, son entourage sont parties prenantes dans l'élaboration et le suivi du projet thérapeutique : - Une évaluation de l état de santé est organisée à partir des urgences. - La première évaluation est réalisée par l équipe qui accueille le patient. - Le projet thérapeutique est, dans la mesure du possible, communiqué au patient. - L élaboration et le suivi du projet thérapeutique sont spécifiques à chaque unité. L uniformisation du dossier et la formation aux transmissions ciblées ont permis une meilleure connaissance des souhaits du patient et de son entourage, un meilleur suivi de l information et une prise en charge personnalisée. Afin d objectiver les constats des experts visiteurs, une évaluation ciblée de cinq dossiers patients dans le service de chirurgie a été réalisée début C Page 8 sur 12

9 entourage. septembre Cette évaluation a mis en évidence un besoin d accompagnement des chirurgiens et des anesthésistes dans le renseignement systématique du projet thérapeutique du patient. Les praticiens concernés ont été reçus individuellement par le directeur adjoint en charge de la qualité dans le courant du mois de septembre. Il leur a rappelé les exigences de la traçabilité du projet thérapeutique. Une nouvelle évaluation est programmée à 6 mois, soit en mars Page 9 sur 12

10 Décision : 36c : L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. - Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 36c : L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. Eléments d appréciation (EA) Mise en œuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats L informatisation du circuit du médicament ayant pris un certain retard, un support unique papier de prescription-administration a été mis en place en octobre Son appropriation par le corps médical, qui n était pas totale en décembre 2007, au moment de la visite, s est bien développée depuis et le document est, à ce jour, communément utilisé par la grande majorité des praticiens. Ce support unique a été modifié et validé par le COMEDIMS en juin 2008 et figure dans le rapport d étape du Contrat de Bon Usage du Médicament transmis à l ARH fin octobre Ce document permet de rédiger, modifier les prescriptions mais également d assurer la traçabilité de l administration par les infirmières sur une durée de 7 jours. Il est consigné dans le dossier de soins. Un programme d accompagnement des professionnels est prévu pour 2009 avec pour objectif de sécuriser la bonne utilisation de ce document, évitant ainsi les transcriptions infirmier(e)s, dans l attente de l informatisation du circuit du médicament, effective pour Traçabilité de l administration du EN PARTIE Le service qualité et la Pharmacie ont réalisé une Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère B Dynamique Page 10 sur 12

11 médicament au moment de la prise. Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament. OUI enquête prospective relative à la validation de l administration au cours du second semestre 2008 sur le secteur MCO. Un programme de sensibilisation des professionnels a été validé en 2008 en collaboration avec la Direction des Soins, le Service Qualité et la Pharmacie, visant à proscrire les pratiques de validation d administration a posteriori et il est prévu de le poursuivre en 2009, afin d évaluer les changements de pratiques professionnelles. Un audit est programmé en juin Un audit rétrospectif portant sur l évaluation de la prescription et de l administration a été réalisé afin de dégager des pistes d amélioration. Page 11 sur 12

12 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 13 d (La formation des professionnels à la qualité est assurée) ; 13 e (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d'activité est organisé) e (La gestion d'une éventuelle crise est organisée) d (L'élimination des déchets, notamment d'activités de soins, est organisée) a MCO (Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique) d MCO, SSR (Le consentement éclairé du patient ou de son représentant légal est requis pour toute pratique le concernant) c MCO (Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l objet d une prescription écrite, datée et signée) a (L atteinte des objectifs du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée) ; 50 c (La maîtrise de la documentation est évaluée). Page 12 sur 12