Diplôme(s) : Spécialité(s) : Aurez-vous une voiture sur place? oui

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1 Melle Mme M. Nom : Prénom(s) : Fiche d inscription Nom de jeune fille: Date de naissance : / / Jour mois année Nationalité : Réservé à l usage interne Adresse : Code Postal : Ville : Pays : Coller ICI une photo d identité Taille maximum 54mm x 45mm Numéros de téléphone Domicile : Fax : Profession : Diplôme(s) : Spécialité(s) : Portable : Adresse Niveau d études : Reçu Accepté Formules possibles : (Indiquez votre choix) : Formule 5 mois (du 15 septembre au 14 décembre 2008 et du 29 décembre 2008 au 28 février euros) Formule 3 mois (du 15 septembre au 14 décembre euros) Formule mission à courte-terme (2 mois du 29 décembre 2008 au 28 février euros) Aurez-vous une voiture sur place? oui non Avez-vous un membre de votre famille qui a suivi des cours dans l une des écoles Porteurs de Flambeaux? oui non Si oui, quelle école? PIECES A JOINDRE 1. Fiche d inscription 2. Frais d inscription de 150 Euros (à déduire du montant du cours) photos d identité 4. 2 lettres de référence (sauf en cas d envoi séparé) Envoyez-les à : Champfleuri Les Eymins LE CHAMP PRES FROGES France Si oui, quel membre de votre famille? Comment avez-vous entendu parler de DEFI? Donnez le nom de la personne ou de l endroit s.v.p. Membre de l équipe Ami Ancien étudiant Publicité Site Web Autre (Précisez) Les frais d inscription non remboursables de 150 euros sont payables par chèque établi célibataire à l ordre de «Champfleuri fiancé(e)» (déduits marié(e) du montant veuf(ve) total de la formation). L examen de votre inscription sera fait lors de la réception de celle-ci. Il faut attendre

2 RELATIONS Situation Familiale divorcé (e) père ou mère célibataire Si fiancé(e), avez-vous fixé une date de mariage? oui non Si marié(e), le nom de votre époux(se) : Date du mariage / / Votre conjoint est-il favorable pour que vous fassiez DEFI? très favorable favorable peu favorable défavorable Si vous avez des enfants, donnez leur prénom et leur date de naissance : prénom de l enfant : date de naissance : / / / / / / Avez-vous un ami ou un membre de la famille qui s inscrit pour DEFI? oui non Si oui, donnez son nom Quel est votre lien avec lui/elle? Personne à contacter en cas d urgence : Numéro de téléphone : Lien de parenté : DF SANTE FACULTATIF et CONFIDENTIEL. 1. Souffrez-vous d une incapacité physique? Oui 2. Avez-vous souffert d une incapacité physique? Oui 3. Avez-vous souffert d anorexie ou de boulimie? Oui 4. Etes-vous diabétique ou épileptique? Oui 5. Prenez-vous habituellement des médicaments sous ordonnance? Oui 6. Avez-vous besoin d un régime spécial pour une raison médicale? Oui 7. Avez-vous des difficultés d apprentissage? Oui 8. Avez-vous fait appel à un traitement pour lutter contre l alcoolisme ou une toxicomanie? Oui 9. Est-ce qu il y a quelque chose dans votre passé qui pourrait influencer votre aptitude à étudier? Oui 10. Si vous avez répondu positivement à l une ou à plusieurs de ces questions, souhaitez-vous donner des précisions? Oui

3 TALENTS, HOBBIES, EXPERIENCES Avez-vous des aptitudes spécifiques ou des expériences qui peuvent nous aider ici au sein de l école (par exemple : menuiserie, jardinage, maître nageur, cuisinier, etc.)? Si oui, lesquelles? Quels sont vos hobbies? Jouez-vous d un instrument de musique? Lequel? Avez-vous de l expérience dans les domaines suivants : théâtre, chorale, marionnettes, etc.? Si oui, pouvez-vous fournir les détails? REFERENCES Donnez le nom et l adresse de deux références à l extérieur de votre famille qui vous connaissent depuis au moins trois ans. Votre pasteur, un ancien de l église : Un ami ou un collègue : Nom : Adresse : Num. tél. Courriel/ Demandez-leur de vous renvoyer ou de nous envoyer les références directement. S ils vous les renvoient, vous devez les joindre à votre inscription. FINANCEMENT Chacun doit assurer le financement des frais de l école et des frais personnels. Pouvez-vous assurer ces frais? oui non Pouvez-vous fournir votre argent de poche, frais de linge, voyage, articles de toilette, etc.? oui non Pouvez-vous payer vos allers/retours à l école? oui non Si non, allez-vous bénéficier d un soutien extérieur? oui non

4 EXPERIENCES CHRETIENNES Racontez brièvement votre conversion et votre expérience avec Jésus. Décrivez votre relation actuelle avec Christ. Quelles sont vos raisons pour aller à l école biblique DEFI? Donnez le nom et l adresse de l église que vous fréquentez? En êtes-vous membre? Dans quelles œuvres chrétiennes avez-vous participé? Quelle est votre dénomination/fédération? Le nom de votre pasteur : Adresse du pasteur : Numéro de tél.

5 CONDITIONS D INSCRIPTION EMPLOI DU TEMPS Chacun est tenu de se consacrer sans réserve aux cours et aux études obligatoires. La ponctualité et la coopération sont essentielles pour le bien-être de tous les étudiants de l école. Les cours se déroulent en français, donc il faut que chacun parle et écrive couramment le français. Le dimanche, tout le monde assistera à un culte. Chacun sera appelé à participer au travail pratique du centre et dans la vie quotidienne de l'école. OBLIGATIONS D ETUDES Les responsables de l école se réservent le droit d interrompre les cours d un étudiant qui ne présenterait pas un comportement satisfaisant. Dans ce cas-là, le solde des frais ne sera pas remboursé. Parfois, les notes des cours seront imprimées et disponibles, mais chacun est responsable de prendre ses propres notes pendant les cours. LES EXAMENS Pour certains sujets, il y aura des devoirs écrits et des examens. PRESENTATION La tenue vestimentaire : Vos vêtements devront être propres, soignés, et décents. L ADAPTATION CULTURELLE Les étudiants devront se rendre compte qu en intégrant cette école, ils seront immergés dans la culture française et qu ils doivent essayer de s y adapter. A l inverse les étudiants français seront dans un contexte interculturel qui exige un respect mutuel. LE LOGEMENT Normalement, vous partagerez une chambre avec une ou plusieurs personnes. Certaines exceptions pourront être envisagées. LE COMPORTEMENT Il est défendu de fumer et de prendre des narcotiques pendant la durée des études.

6 L ENTENTE D INSCRIPTION A SIGNER OBLIGATOIREMENT J ai 18 ans ou plus, j ai lu et bien compris les conditions d inscription. Je m engage à faire les devoirs, à assister à tous les cours et à me comporter comme il est stipulé dans les conditions d inscription. J accepterai les consignes, les règlements, les décisions et le code vestimentaire ordonnés par les responsables de DEFI pendant mon séjour à Champfleuri. Si pour n importe quelle raison, vous ne pouvez pas vous conformer à ces conditions, ne vous inscrivez pas, s il vous plaît. Signature du candidat Nom Fait à le Il faut que chacun des étudiants aie 18 ans révolus au commencement des cours.

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