Contribution du scanner abdomino-pelvien à la prise en charge des tableaux abdominaux aigus non traumatiques : étude de 90 patients.

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1 Contribution du scanner abdomino-pelvien à la prise en charge des tableaux abdominaux aigus non traumatiques : étude de 90 patients. M Foinant (1), E Lipiecka (1), E Buc (2), JY Boire (1), J Schmidt (3), JM Garcier (1), D Pezet (2) et L Boyer (1) (1) CHU Clermont-Ferrand, Service de Radiologie B, Hôpital G.Montpied (2) CHU Clermont-Ferrand, Service de Chirurgie Digestive, Hôtel Dieu (3) CHU Clermont-Ferrand, Service d accueil des urgences, Hôpital G.Montpied.

2 Objectifs principaux 1 er objectif principal : Déterminer la contribution de la TDM à la prise en charge (PEC) des tableaux abdominaux aigus non traumatiques (TAA) en confrontant PEC initiale et PEC post-tdm. 2 ème objectif principal : Tenter d évaluer la contribution de la TDM à la maîtrise des coûts, en estimant le rapport coût-bénéfice de l introduction de la TDM dans la PEC des TAA.

3 Objectifs secondaires 1 er objectif secondaire : Évaluer les indications de la TDM dans les TAA dans notre centre. 2 ème objectif secondaire : Rechercher l existence de facteurs prédictifs de la contribution positive de la TDM, dans la PEC des TAA. 3 ème objectif secondaire : Mesurer la concordance inter-observateur des résultats de la TDM lors de la PEC des TAA.

4 Patients et méthode Analyse prospective de la prise en charge de 90 patients (49 hommes et 41 femmes, âgés de 18 à 97 ans, moyenne d age de 57.7 ans) du 20 Juin 2004 au 1 er Mai Critères d inclusion : Admis au SAU du CHU de Clermont-Ferrand. TAA évoluant depuis moins de 24 heures et /ou d évolution préoccupante. Origine non traumatique. Age adulte, c'est-à-dire de 17 ans ou plus. Exploration par TDM Pris en charge initialement par l équipe chirurgicale digestive du CHU de Clermont Fd, dans une optique d homogénéité des pratiques cliniques et chirurgicales.

5 Patients et méthode Recueil, avant TDM (par le chirurgien) : critères clinico-biologiques et d imagerie caractérisant le patient, hypothèse diagnostique, conduite à tenir (CAT), éventuelle technique chirurgicale envisagées. Recueil, après TDM au vu des résultats (même chirurgien) : diagnostic, CAT et technique chirurgicale éventuelle retenus. Recueil final : diagnostic, CAT et technique chirurgicale finaux après intervention chirurgicale ou selon évolution clinique ou résultats du traitement médical et examens complémentaires d après compte rendu opératoire, lettre de sortie ou observation du SAU.

6 Patients et méthode PEC (diagnostic, CAT et technique chirurgicale) retenue après TDM, au vu des résultats : confrontation à PEC (hypothèse diagnostique, CAT et technique chirurgicale) initiale avant TDM CONTRIBUTION de la TDM (si modification) PEC retenue après TDM : confrontation à la PEC finalement effectuée

7 Patients et méthode 1 ère interprétation de la TDM : Heures ouvrables : radiologue senior Reste du temps : interne de garde en radiologie (+/- radiologue senior d astreinte). Matériel : scanners hélicoïdaux multi-détecteurs (4 et 16 barrettes) 75 examens réalisés sur le modèle à 16 détecteurs. Protocole adapté par le radiologue en fonction de l indication.

8 Patients et méthode Relecture de l examen, à distance, (en aveugle) par radiologue référent (Dr E L : radiologie viscérale et vasculaire du CHU de Clermont Fd) diagnostic radiologique Confronté au diagnostic final. Confronté au CR de la 1 ère lecture : concordance inter-radiologue des résultats de la TDM.

9 Patients et méthode Calcul des durées moyennes d hospitalisation des patients dont la TDM était contributive et de ceux dont elle n était pas contributive. Hospitalisations évitées et indications chirurgicales récusées par le recours à la TDM. Estimation du coût de réalisation d une TDM (données de la littérature) Apport de la TDM dans la maîtrise des coûts.

10 Patients et méthode Recueil de 11 critères clinico-biologiques et d imagerie : 1 Age : > 70 ans / 70 ans 2 Sexe : homme / femme 3 Présence d une défense : douleur + défense / douleur seule 4 Localisation de la symptomatologie abdominale : diffuse / localisée 5 Ancienneté des symptômes : > 24 heures / 24 h 6 Antécédents chirurgicaux abdominaux : présents / absent 7 Fièvre : température > 37.5 c / température 37.5 c 8 Hyperleucocytose : leucocytes > par μl / par μl 9 Elévation de la CRP : taux > 6 mg par l / 6 mg par l 10 Cliché d ASP : effectué avant la TDM et contributif (c est à dire ayant fait progresser la démarche diagnostique) / non fait et/ou non contributif 11 Echographie : effectuée avant la TDM et contributive / non faite et/ou non contributive. facteurs prédictifs d une TDM contributive?

11 Résultats 1 er objectif principal : contribution de la TDM Impact sur le diagnostic et la PEC 1 Comparaison PEC initiale et PEC post-tdm TDM Contribution diagnostique positive Contribution thérapeutique positive Contribution à la technique chirurgicale Contribution globale positive Proportion 57,80% 35,60% 26,60% 68,90% Nb de patients Contribution diagnostique positive si modification de diagnostic Contribution thérapeutique positive si modification de CAT Contribution à la technique chirurgicale positive si modification de technique chirurgicale Contribution globale positive si modification d au moins 1 des 3 éléments.

12 Résultats 1 er objectif principal : contribution de la TDM Impact sur le diagnostic et la PEC 2 Comparaison PEC post-tdm et PEC finale Concordance : du diagnostic de la CAT de la technique chirurgicale Proportion 92,2% 90% 88% Nb de patients Erreur diagnostique lors de 1ère lecture modification délétère de la CAT pour un seul patient : = patient initialement hospitalisé qui rentra à son domicile après réalisation d une TDM (mal de Pott localisé en T9 non diagnostiqué initialement), revenu pour persistance des douleurs et finalement hospitalisé 18 jours plus tard.

13 Résultats 1 er objectif principal : contribution de la TDM Impact sur le diagnostic et la PEC 3 Comparaison diagnostic radiologue référent et diagnostic final : Concordance = 95.6% Discordance chez 4 patients. Pour 3 de ces patients : diagnostic final = pathologie dont la TDM n est pas l examen diagnostique de référence (gastrite, endocardite et infiltration pariétale sur cicatrice chirurgicale). 4ème dossier : diagnostic radiologique = iléite pelvienne compliquée collectée avec réaction péritonéale et diagnostic chirurgical = appendicite compliquée.

14 Résultats 2 ème objectif principal : contribution de la TDM à la maîtrise des coûts Durées moyennes d hospitalisation des 2 populations (TDM contributive / TDM non contributive) sans différence statistiquement significative. Impact de la réalisation d une TDM sur les moyens mis en œuvre : - Hospitalisation de 2 patients évitée - Recours à la chirurgie évité pour 10 patients - Geste interventionnel non chirurgical évité pour 2 patients (traitement médical plus simple) Réduction à bon escient des coûts de PEC chez 14 patients. Coût de la réalisation d une TDM estimé entre 104 et 139 (données de la littérature).

15 Résultats 1 er objectif secondaire : les indications de la TDM dans les TAA Au cours de l étude, les patients ne nécessitant pas de TDM ne furent pas inclus donc : la population de notre étude ne comportait pas tous les patients admis à l hôpital et éligibles 1er objectif secondaire ne pouvait être atteint.

16 Résultats 2 ème objectif secondaire : facteurs prédictifs de la contribution de la TDM Étude de 9 critères clinico-biologiques : analyse univariée (test du Chi 2 et test exact de Fisher) puis analyse multivariée (calcul de l «Odds Ratio» et test du rapport des vraisemblances maximales) Sexe Age > 70 ans Défense Symptomatologie localisée Fièvre CRP élevée = facteurs clinico-biologiques prédictifs statistiquement significatifs d une contribution positive de la TDM. Durée < 24h ATCD chir abdo Hyperleucocytose

17 Résultats 2 ème objectif secondaire : facteurs prédictifs de la contribution de la TDM Étude de 2 critères radiologiques : ASP effectué avant la TDM et contributif (ayant fait progresser la démarche diagnostique) ou non. Échographie effectuée avant la TDM et contributive (ayant fait progresser la démarche diagnostique) ou non. Échographie contributive : facteur prédictif statistiquement significatif d une TDM sans aucune contribution diagnostique. ASP (contributif ou non) dans le bilan pré-tdm pas statistiquement liée à la contribution de la TDM.

18 Résultats 3 ème objectif secondaire : concordance inter-observateurs confrontation 1 er compte rendu radiologique et 2ème lecture par le radiologue référent : 6 discordances parmi les 90 dossiers concordance inter-observateur : 93.3 %. Pour ces 6 dossiers : insuffisance dans le 1er compte rendu. Pour 5 patients : erreur de diagnostic lors de la 1ère lecture sans retentissement délétère sur la CAT. Pour le 6ème patient : PEC hospitalière retardée de 18 jours (patient atteint d un mal de Pott non diagnostiqué initialement).

19 CONCLUSION : OBJECTIFS PRINCIPAUX 1 - Contribution globale positive de la TDM : chez 68,9% des patients de notre étude - Concordance :. diagnostic post-tdm et diagnostic final = 92,2%. diagnostic radiologue référent et diagnostic final = 95,6% 2 - Coût de la réalisation de la TDM : 104 à 139 par patient - Réduction à bon escient des coûts de PEC chez 14 patients

20 CONCLUSION : OBJECTIFS SECONDAIRES 1 Les patients ne nécessitant pas de TDM ne furent pas inclus dans notre étude : l objectif d évaluation des indications de TDM dans les TAA ne pouvait être atteint 2 Critères prédictifs d une TDM contributive : Age > 70 ans, Symptomatologie localisée, Fièvre, CRP élevée. - Échographie contributive : facteur prédictif d une TDM sans contribution diagnostique. - ASP (contributif ou non) dans le bilan pré-tdm sans lien statistique avec la contribution de la TDM. 3 Concordance inter-radiologue = 93,3%

21 CONCLUSION Nos résultats = concordance avec ceux de plusieurs études antérieures, principalement anglo-saxonnes Importante contribution de la TDM dans la prise en charge des tableaux abdominaux aigus non traumatiques, Quand sélection clinique et biologique rigoureuse (dans le cadre des recommandations de bonne pratique)