DÉCLARATION DE CRÉATION D UNE ENTREPRISE AGRICOLE RÉSERVÉ AU CFE I D E L N W X

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1 AGRICOLE DÉCLARATION DE CRÉATION D UNE ENTREPRISE AGRICOLE RÉSERVÉ AU CFE I D E L N W X PERSONNE PHYSIQUE N 11922*0 Pour faciliter votre déclaration, vous reporter à la notice Reçue le Avez-vous déjà exercé une activité non salariée NOM DE NAISSANCE Pseudonyme Nationalité LIEU DE L EXPLOITATION si différent du domicile : rés., bât., n, voie, lieu-dit DATE DE DÉBUT D ACTIVITÉ Activité principale exercée : ne cocher qu une seule case oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d identification Sexe M F AIDE AUX CHÔMEURS CRÉATEURS OU REPRENEURS D UNE ENTREPRISE (ACCRE) Une demande d ACCRE est déposée avec cette déclaration, dans ce cas, vous devez remplir l imprimé spécifique. CULTURE DE : Céréales, légumineuses, graines oléagineuses riz légumes, melons, racines et tubercules canne à sucre tabac plantes à fibres autres cultures non permanentes vigne fruits tropicaux et subtropicaux agrumes fruits à pépins et à noyaux fruits oléagineux autres fruits d arbres ou d arbustes, fruits à coques plantes à boisson plantes à épices aromatiques, médicinales et pharmaceutiques autres cultures permanentes, préciser ÉLEVAGE DE : vaches laitières autres bovins et buffles chevaux et autres équidés chameaux et autres camélidés ovins et caprins porcins volailles aquaculture en mer aquaculture en eau douce autres animaux AUTRES ACTIVITÉS : Culture et élevage associés Activités des pépinières Sylviculture autre En plus de cette activité principale, exercez-vous : une activité viticole oui non une activité d élevage oui non DÉCLARATION RELATIVE À L EXPLOITATION 5 NOM DE L EXPLOITATION (le cas échéant) : 6 7 Né(e) le Dépt. / Pays si à l étranger Domicile personnel : rés., bât., n, voie, lieu-dit Transmise le REMPLIR DANS TOUS LES CAS les cadres n 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12 selon votre situation les cadres n,, 5, 10 DÉCLARATION RELATIVE À LA PERSONNE ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL) Déclaration initiale d affectation de patrimoine ou reprise d un patrimoine affecté : Vous devez remplir l intercalaire PEIRL agricole. ORIGINE DE L EXPLOITATION OU DE L ACTIVITÉ : Reprise totale d une exploitation individuelle Reprise totale ou partielle d exploitation(s) individuelle(s) Poursuite de l exploitation par le conjoint Création (passer directement au cadre suivant) Autre préciser Précédent exploitant : Numéro unique d identification Le cas échéant, autre exploitant : Numéro unique d identification EFFECTIF SALARIÉ : non oui nombre : Vous embauchez un premier salarié oui non Elle leur garantit un droit d accès et de rectification pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

2 AGRICOLE NOTICE DÉCLARATION DE CRÉATION D UNE ENTREPRISE AGRICOLE N 5087#0 PERSONNE PHYSIQUE Merci de bien vouloir fournir les renseignements demandés qui ont un caractère obligatoire. Vous éviterez ainsi les relances des organismes destinataires. QUELQUES DÉFINITIONS ET CONSIGNES DE REMPLISSAGE 1 2 EN CAS DE REPRISE D ACTIVITÉ : Rappel du numéro unique d identification (n SIREN) antérieurement attribué par l INSEE. DÉCLARATION RELATIVE À LA PERSONNE NOM DE NAISSANCE : Nom figurant sur les actes d état civil et papiers d identité (appelé aussi nom patronymique, nom de famille). NOM D USAGE : IL DOIT ÊTRE indiqué uniquement s il est différent du nom de naissance et effectivement utilisé. Il peut être soit les noms accolés des deux parents, soit pour les personnes mariées, le nom de naissance suivi ou précédé du nom du conjoint ou le seul nom de l autre époux. PAYS : À mentionner si le domicile, le lieu de naissance est à l étranger. AIDE AUX CHÔMEURS CRÉATEURS OU REPRENEURS D UNE ENTREPRISE (ACCRE) La demande d ACCRE peut être déposée dans les 45 jours qui suivent la déclaration. ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL) DÉCLARATION D AFFECTATION DE PATRIMOINE La constitution du patrimoine affecté se compose d une déclaration d affectation, accompagnée le cas échéant des documents attestant de l accomplissement des formalités (biens immobiliers, biens communs ou indivis, bien d une valeur unitaire supérieure à ). Elle doit être déposée à la chambre d agriculture compétente. En cas de reprise de patrimoine affecté par voie de succession, cession à titre onéreux ou transmission à titre gratuit, vous devez indiquer le numéro d immatriculation au registre et la dénomination du précédent EIRL. Vous devez porter sur tous vos actes et documents votre dénomination incorporant votre nom ou nom d usage utilisé pour l exercice de l activité, précédé ou suivi immédiatement et lisiblement des mots : «Entrepreneur individuel à responsabilité limitée» ou des initiales «EIRL». Vous êtes tenu à l obligation de dépôt de vos comptes annuels. Il est donc nécessaire de préciser la date de clôture de l exercice comptable. Si la création de votre EIRL ne concerne qu une partie de vos activités, vous devez indiquer dans l intercalaire PEIRL vos options fiscales pour l EIRL (cadre 7) mais vous devez aussi renseigner la rubrique «options fiscales» du formulaire P0 pour la ou les activités situées en dehors de l EIRL, y compris si vous choisissez les mêmes options. L activité professionnelle exercée par l EIRL, relève en principe de l impôt sur le revenu (IR), cependant vous pouvez opter pour le régime fiscal des sociétés de capitaux (impôt sur les sociétés ou IS). L option pour l impôt sur les sociétés vous engage à opter pour un régime réel de TVA. Indiquez votre choix entre le réel normal et le réel simplifié tant pour la TVA que pour l impôt sur les sociétés. Un mineur peut être autorisé, par ses deux parents qui exercent en commun l autorité parentale ou par son administrateur légal sous contrôle judiciaire avec l autorisation du juge des tutelles, à accomplir seul les actes constitutifs à la création d EIRL. DÉCLARATION RELATIVE À L EXPLOITATION 4 LIEU DE L EXPLOITATION : lieu où s exerce la direction de l exploitation. S il n y a pas de bâtiments, indiquer la commune où se trouvent principalement les moyens de production. L établissement est une unité de l exploitation disposant d une certaine autonomie, sans être dotée d une personnalité juridique. Un établissement est caractérisé par une adresse spécifique, une activité particulière et un centre de décision propre. La création d une telle unité au sein de l entreprise donne lieu à une déclaration P2 agricole. En revanche, l agrandissement d une exploitation par adjonction de terres ou de bâtiments n a pas à être déclaré au CFE si les conditions ci-dessus ne sont pas remplies. La possession de terres dans un département distinct de celui du lieu principal d exploitation ou l exercice de plusieurs activités agricoles, comme seul critère, n emporte pas la création d un nouvel établissement.

3 Agricole N 5087#0 suite NOTICE 5 ACTIVITÉ : Cocher la case de l activité que vous considérez comme la plus importante. Elle déterminera votre code APE (activité principale exercée) attribué par l INSEE. 5 6 NOM DE L EXPLOITATION : Appellation sous laquelle est exercée l activité si ce nom est différent du nom de naissance ou d usage. ORIGINE DE L EXPLOITATION OU DE L ACTIVITÉ. Numéro détenteur et numéro d exploitation : Ces numéros sont fournis par l Établissement Départemental de l Élevage à tout éleveur. DÉCLARATION SOCIALE VOTRE NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE : Indiquer dans ce cadre le numéro qui vous a été déjà attribué (voir carte d assuré social VITALE). Les membres de GAEC s installant à titre individuel ne peuvent pas modifier leur choix initial d organisme maladie. Vous avez répondu oui à la question «êtes-vous déjà affilié à la MSA du lieu d exploitation» mais vous exercez plusieurs activités (pluriactivité), par exemple salarié d une entreprise, vous devez répondre à toutes les questions. ORGANISME D ASSURANCE MALADIE : L exploitant agricole choisit librement l organisme d assurance maladie obligatoire (cocher la case correspondante) qui effectuera le remboursement des frais de soins et l encaissement de ses cotisations. Le choix s effectuera entre la MSA et le GAMEX. Choix du statut du conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS : Pour le statut de collaborateur, prenez contact avec la MSA dont vous relevez, qui vous adressera un imprimé spécifique à compléter et signer. Pour le statut de co-exploitant, remplir un imprimé NSp agricole. Si vous avez des aides familiaux ou associés d exploitation, remplir un imprimé NSp agricole pour chacun d eux. Ils sont affiliés au même organisme obligatoire d assurance maladie que vous. OPTION(S) FISCALE(S) Certaines activités de nature agricole peuvent être imposables dans la catégorie des BIC, des BNC ou être soumises uniquement au régime général de la TVA. À noter qu une activité relevant des BIC ou des BNC est obligatoirement soumise au régime général de la TVA. Pour vous aider à compléter ce cadre, vous pouvez consulter sur le site impots.gouv.fr Le livret fiscal du créateur d entreprise (rubrique «professionnels > vos préoccupations > création d activité). Les guides pratiques n 974 (BIC-BNC) et 974-A (BA) (rubrique recherche > recherche formulaires puis «974» ou «974-A» dans le champ Numéro d imprimé). RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES OBSERVATIONS : permet de préciser une situation particulière. ADRESSE DE CORRESPONDANCE : Indiquez les coordonnées postale, téléphonique, électronique où vous souhaitez être joint.

4 DÉCLARATION SOCIALE Pour remplir ce cadre, vous reporter à la notice VOTRE N DE SÉCURITÉ SOCIALE Si vous êtes déjà affilié à la MSA, ne remplir que les mentions non déjà déclarées à votre caisse. et prénom PERSONNES DEMANDANT À BÉNÉFICIER DE L ASSURANCE MALADIE DU DÉCLARANT N de Sécurité Sociale obligatoire (si pas attribué : date, lieu de naissance et sexe) Êtes-vous déjà affilié à la MSA du lieu d exploitation oui non Pour les étrangers (sauf ressortissants de l Union Européenne) : Titre de séjour N délivré à expirant le Votre régime d assurance maladie actuel : Régime général Agricole Non salarié non agricole Autre préciser Organisme d assurance maladie choisi : MSA GAMEX Resterez-vous simultanément : Salarié du régime général Salarié agricole Non salarié non agricole Lieu d exercice : Dépt. si à l étranger : pays Retraité Pensionné d invalidité Autre indiquer l organisme qui sert la pension Avez-vous la qualité de jeune agriculteur : oui non demande de Dotation Jeune Agriculteur (DJA) Votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS : S il travaille régulièrement sur l exploitation : Choix d un statut : Salarié Collaborateur Co-exploitant Est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d assurance maladie oui non si non, le déclarer dans le cadre ci-dessous RÉGIME D IMPOSITION DES BÉNÉFICES AGRICOLES : TVA Remboursement forfaitaire agricole Imposition obligatoire à la TVA (régime simplifié agricole) Forfait Régime réel simplifié Régime réel normal Option volontaire particulière à la TVA au dépôt d une déclaration annuelle de régularisation portant sur l exercice comptable Date de clôture de l exercice comptable (jour, mois) OBSERVATIONS : ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n LE DÉCLARANT Désigné au cadre 2 LE MANDATAIRE ayant procuration nom, prénom/dénomination et adresse Autre Lien de parenté Suite sur intercalaire(s) P0 Enfant scolarisé Pour les étrangers de plus de 18 ans (sauf ressortissant de l U.E) Nationalité oui non N du titre de séjour Délivré à Expirant le OPTION(S) FISCALE(S) HORS EIRL Certaines activités accessoires de nature agricole peuvent être imposables dans la catégorie des BIC, des BNC et être soumises au régime général de la TVA B. N. C : Régime spécial BNC Déclaration contrôlée Option pour une comptabilité créances/dettes B. I. C : Micro Réel simplifié Réel normal T. V. A (régime général) : Franchise en base Réel simplifié Mini-réel Réel normal Assujettissement à la TVA en cas d opérations imposables sur option. Option pour le dépôt d une déclaration annuelle de régularisation portant sur l exercice comptable. Option pour le dépôt de déclarations trimestrielles, si TVA estimée inférieure à un plafond de /an. RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Le présent document vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE et, le cas échéant, au Registre de l agriculture et informations à l EDE at au casier viticole. La déclaration sur l honneur est définie par la loi. Si vous remplissez délibérément cette déclaration de manière inexacte ou incomplète, vous vous exposerez à des poursuites. Certifie l exactitude des renseignements donnés Fait à Le Formulaire PEIRL : oui non Formulaire ACCRE : oui non Nombre d intercalaire(s) P0 : Fax / mèl SIGNATURE La loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.

5 AGRICOLE DÉCLARATION DE CRÉATION D UNE ENTREPRISE AGRICOLE RÉSERVÉ AU CFE I D E L N W X PERSONNE PHYSIQUE N 11922*0 Pour faciliter votre déclaration, vous reporter à la notice Reçue le Avez-vous déjà exercé une activité non salariée NOM DE NAISSANCE Pseudonyme Nationalité LIEU DE L EXPLOITATION si différent du domicile : rés., bât., n, voie, lieu-dit DATE DE DÉBUT D ACTIVITÉ Activité principale exercée : ne cocher qu une seule case oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d identification Sexe M F CULTURE DE : Céréales, légumineuses, graines oléagineuses riz légumes, melons, racines et tubercules canne à sucre tabac plantes à fibres autres cultures non permanentes vigne fruits tropicaux et subtropicaux agrumes fruits à pépins et à noyaux fruits oléagineux autres fruits d arbres ou d arbustes, fruits à coques plantes à boisson plantes à épices aromatiques, médicinales et pharmaceutiques autres cultures permanentes, préciser ÉLEVAGE DE : vaches laitières autres bovins et buffles chevaux et autres équidés chameaux et autres camélidés ovins et caprins porcins volailles aquaculture en mer aquaculture en eau douce autres animaux AUTRES ACTIVITÉS : Culture et élevage associés Activités des pépinières Sylviculture autre En plus de cette activité principale, exercez-vous : une activité viticole oui non une activité d élevage oui non DÉCLARATION RELATIVE À L EXPLOITATION 5 NOM DE L EXPLOITATION (le cas échéant) : 6 7 Né(e) le Dépt. / Pays si à l étranger Domicile personnel : rés., bât., n, voie, lieu-dit Transmise le REMPLIR DANS TOUS LES CAS les cadres n 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12 selon votre situation les cadres n,, 5, 10 DÉCLARATION RELATIVE À LA PERSONNE ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL) Déclaration initiale d affectation de patrimoine ou reprise d un patrimoine affecté : Vous devez remplir l intercalaire PEIRL agricole. ORIGINE DE L EXPLOITATION OU DE L ACTIVITÉ : Reprise totale d une exploitation individuelle Reprise totale ou partielle d exploitation(s) individuelle(s) Poursuite de l exploitation par le conjoint Création (passer directement au cadre suivant) Autre préciser Précédent exploitant : Numéro unique d identification Le cas échéant, autre exploitant : Numéro unique d identification Elle leur garantit un droit d accès et de rectification pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

6 DÉCLARATION SOCIALE Pour remplir ce cadre, vous reporter à la notice OBSERVATIONS : ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n LE DÉCLARANT Désigné au cadre 2 LE MANDATAIRE ayant procuration nom, prénom/dénomination et adresse Autre OPTION(S) FISCALE(S) HORS EIRL RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Le présent document vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE et, le cas échéant, au Registre de l agriculture et informations à l EDE at au casier viticole. La déclaration sur l honneur est définie par la loi. Si vous remplissez délibérément cette déclaration de manière inexacte ou incomplète, vous vous exposerez à des poursuites. Certifie l exactitude des renseignements donnés Fait à Le Formulaire PEIRL : oui non Formulaire ACCRE : oui non Nombre d intercalaire(s) P0 : Fax / mèl SIGNATURE La loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.