METHODES DE SEVRAGE. P. Moine - Département d'anesthésie-réanimation Chirurgicale, C.H.U. de Bicêtre, France. INTRODUCTION

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1 METHODES DE SEVRAGE P. Moine - Département d'anesthésie-réanimation Chirurgicale, C.H.U. de Bicêtre, France. INTRODUCTION Le sevrage se définit par le passage de la ventilation mécanique à une ventilation autonome [1, 2]. Une étude récente a montré que plus de 40 % du temps que passe un patient sous ventilation mécanique était consacré au sevrage [3]. Peut être considéré comme sevré, le malade qui a retrouvé une ventilation spontanée efficace donc ne nécessitant ni recours à une prothèse mécanique, ni utilisation de procédés mécaniques d'assistance ventilatoire. Un délai raisonnable d'observation paraît nécessaire : des délais de 24 à 72 heures ont été proposés ; 48 heures semble le meilleur compromis [1]. La difficulté du sevrage est extrêmement variable selon la durée de la ventilation mécanique [4], la pathologie sous-jacente du patient [4], le motif d'admission en réanimation [5], la compréhension et la coopération du malade [2], l'investissement médical [6]. Pour la majorité des patients de réanimation, le sevrage de la ventilation mécanique est facilement obtenu. L'incidence des échecs varie considérablement d'une étude à l'autre selon les pathologies incriminées : de 4 à 51 % [1, 6, 7]. Pour les ventilations de courte durée ( 72 heures), toutes pathologies confondues, il existe environ 20 % d'échecs lors de la première tentative du sevrage nécessitant soit la poursuite de la ventilation mécanique, soit la ré-intubation [5]. Le sevrage difficile est définie par la nécessité

2 MAPAR 1997 d un support ventilatoire total ou partiel, via une sonde naso- ou orotrachéale ou même un masque facial [8]. Le sevrage difficile concerne essentiellement : les bronchopneumopathies chroniques obstructives, les syndromes de détresse respiratoire aiguë, les atteintes neurologiques, les défaillances cardiaques gauches, mais aussi la période postopératoire [8]. En postopératoire immédiat, 75 % des patients sont extubés sans difficulté et 15 % nécessitent une ventilation mécanique de moins d'une semaine. Cependant, les 10 % restants peuvent poser de réelles difficultés de sevrage et sont ventilés plus d'une semaine [9]. L ensemble de ces patients posent des problèmes cliniques, éthiques et économiques [4] puisque l'augmentation de la durée de la ventilation mécanique s'accompagne d'une augmentation de la morbidité et de la mortalité [8]. Cependant, le sevrage de la ventilation mécanique reste un domaine où beaucoup de mécanismes physiopathologiques restent incertains et beaucoup d'attitudes cliniques empiriques [10]. De plus, l'absence de définitions précises du sevrage est en partie liée à l'utilisation fréquente et très précoce de modes ventilatoires partiels, souvent considérés aussi comme modes de sevrage. Ceci rend difficile la comparaison des études sur le sevrage (incidence, durée). Plusieurs méthodes ont été proposées pour faciliter le sevrage des malades. Les méthodes ont pour but de diminuer la durée de ventilation mécanique et la durée d'hospitalisation en réanimation, de diminuer la durée du sevrage, d'améliorer le confort du malade, de diminuer le taux d'échec du sevrage. La comparaison, dans la littérature, de ces techniques est malaisée en raison des différences de méthodologie, de la faiblesse des effectifs étudiés, de l'hétérogénéité des patients, de la variabilité du matériel utilisé et des critères requis pour l'extubation. Seules quelques méthodes ont été étudiées : ventilation spontanée sur pièce en T ou avec CPAP, IMV, SIMV, aide inspiratoire. 1. METHODES DE SEVRAGE 1.1. PIECE EN T : METHODE DE REFERENCE Le malade est brutalement débranché du ventilateur. On teste son aptitude à assurer des échanges gazeux satisfaisants. Un dispositif dit en «T» est utilisé permettant d'oxygéner et d'humidifier les gaz respiratoires. Toutes catégories de malade confondues, ventilés moins de 72 heures, cette technique permet de sevrer 80 % des patients [11]. Aucune étude ne rapporte d'accident grave lié à son utilisation. Les techniques modernes de monitorage : capnographie et pulseoxymétrie en augmentent la sécurité. Les désavantages théoriques de cette méthode sont le brusque changement de régime ventilatoire, ses conséquences hémodynamiques et l'abaissement de la capacité résiduelle fonctionnelle. Avant tout test de débranchement, et notamment chez des patients ventilés plus de 24 à 48 heures, il semble nécessaire de respecter certains éléments cliniques et 532

3 Ventilation paracliniques, prérequis au sevrage : un état cardiovasculaire jugé stable, un rapport PaO 2 /FiO 2 > 200 avec une PEEP extrinsèque 5 cmh 2 O, une température 38 C ou 38 5 C, une hémoglobinémie > 8 ou 10 g/dl, l absence de toutes drogues sédatives et la correction des désordres hydroélectrolytiques [12, 13]. Le passage de la ventilation mécanique à la ventilation spontanée laisse le système respiratoire actif (commande centrale respiratoire et pompe musculaire respiratoire) face aux différentes charges mécaniques qui lui sont imposées. Le succès du sevrage dépend donc de la capacité du système actif à accomplir cette tâche. Les critères prédictifs du succès du sevrage explorent la mécanique respiratoire active et passive, la fatigabilité musculaire, le contrôle de la respiration, la fonction d'échangeur du poumon et la performance cardio-vasculaire. Les derniers travaux (tableaux I et II), afin de déterminer au cours des 2 à 3 premières minutes de débranchement la capacité des patients à soutenir une ventilation spontanée, utilisaient parmi ces critères prédictifs décrits essentiellement : - la fréquence respiratoire (FR 35 c/min), - le volume courant (VT > 5 ml/kg), - la capacité vitale (CV > 10 ml/kg), - la saturation artérielle en oxygène (SaO 2 > 90 % en FiO 2 < 40 %), - ou la pression inspiratoire maximale (PIM < - 20 cmh 2 O) [12, 13]. Le nombre de séance de débranchement et la durée de chaque séance sont extrêmement variables suivant les auteurs et la tolérance du patient [2, 6, 9, 12-14]. La durée minimale recommandée avant toute tentative d extubation est de 2 heures [8]. Cette durée minimale est néanmoins totalement arbitraire. Un seul essai quotidien paraît suffisant, ce qui simplifie grandement la prise en charge du patient [12]. La tolérance et le succès de l épreuve de débranchement sont essentiellement jugés sur la fréquence respiratoire (FR <35/min ou non modifiée de plus de 50 % de sa valeur initiale avant débranchement), la fréquence cardiaque (FC < 140/min ou FC non modifiée de plus de 20 % de sa valeur initiale avant débranchement), la pression artérielle systolique (PAS > 180 mmhg ou < 90 mmhg ou non modifiée de plus de 20 % de sa valeur initiale avant débranchement), les gaz du sang artériel (après 2 heures de test, ph 7,32 ou PaO 2 < 50 mmhg), l existence d une agitation, diaphorèse ou anxiété (tableaux I et II) [12, 13] CPAP - BIPAP - La CPAP ou VS-PEP est une méthode de sevrage où le patient est en ventilation spontanée avec une pression positive continue. L'avantage de cette technique réside dans l'amélioration de la ventilation alvéolaire par recrutement alvéolaire avec augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle. L'autre avantage est de réduire le gradient entre pression alvéolaire et pression buccale chez les patients ayant une PEP intrinsèque dans le but de diminuer le travail respiratoire et/ou de faciliter le déclenchement du ventilateur [15]. Le niveau de PEP doit être égal à la PEPi du patient ou, en son absence, à 4 à 5 cm d'h 2 O [2, 6, 14-20]. Cette 533

4 MAPAR 1997 technique permet donc de diminuer le travail respiratoire en prévenant l'apparition d'une hyperinfiltration dynamique et en améliorant la compliance pulmonaire [2, 4, 21]. Néanmoins, ces avantages théoriques ne sont pas encore clairement démontrés [20] ou le sont de façon indirecte [15-17]. Cette technique paraît intéressante dans les pathologies obstructives avec PEEPi tels que les bronchopneumopathies chroniques obstructives ou les séquelles de syndrome de détresse respiratoire aigüe. Contrairement à la ventilation controlée avec ou sans PEEP, la CPAP n'entraîne pas de modifications hémodynamiques. Au mieux, elle doit être réalisée par un générateur de débit plutôt que par une valve expiratoire. - La BiPAP ou VS-PPV est une méthode de sevrage où le patient est en ventilation spontanée avec, en alternance, deux niveaux de pression positive continue. Cette technique cumule deux avantages. Elle conserve tous les avantages de la CPAP. Mais, de plus, le passage d'un haut à un bas niveau de pression positive entraîne une déflation pulmonaire responsable d'une ventilation alvéolaire sans que le malade ne fasse d'effort. A l'inverse, le passage d'un bas à un haut niveau de PEEP augmente la CRF et entraîne un remplissage alvéolaire passif [7, 21]. Les valeurs de la PEEP basse, de la PEEP haute et le passage de l'une à l'autre couplé soit à la fréquence du malade, soit au temps, ne sont pas encore bien établis. Cette technique a pour but d'améliorer la tolérance de la CPAP, utilisée comme technique d'oxygénation [7]. Mais elle n'a encore jamais été validée comme méthode de sevrage IMV ET SIMV Ces techniques alternent des cycles spontanés du malade avec des cycles contrôlés du respirateur. Les cycles contrôlés sont synchronisés (SIMV) ou non (IMV) avec les efforts inspiratoires du patient. L'intérêt théorique de cette technique est d'encourager l'activité musculaire respiratoire du patient en diminuant progressivement la fréquence machine. Elle permet un réglage précis de la FiO 2 délivrée au patient, un monitorage précis de sa ventilation spontanée (fréquence respiratoire et volume courant) et une sécurité grâce aux alarmes du respirateur. Néanmoins, elle n'a pas démontrée de supériorité par rapport à la pièce en T. De plus certains désavantages sont constatés : réponse du malade à une augmentation de la demande respiratoire limitée à une tachypnée, augmentation du travail respiratoire, augmentation de la fatigue musculaire, augmentation de la durée de sevrage et augmentation du risque de décompensation cardiaque lors du sevrage [2, 6, 11, 14, 18, 22-24]. Ces méthodes devraient être abandonnées dans le sevrage de la ventilation mécanique AIDE INSPIRATOIRE L'AI ou PSV (pressure support ventilation) ou IPS (Inspiratory pressure support) consiste à administrer pendant toute la période de l'inspiration spontanée une pression positive préréglée [2, 6, 14, 17, 22, 25]. L'expiration est libre sans assistance en pression. Cette technique facilite l'inspiration et donc, soit augmente le 534

5 Ventilation volume courant si le patient fait le même effort inspiratoire soit permet au patient de prendre le même volume courant au prix d'un effort diminué [18]. Cette technique minimise le travail respiratoire du patient par rapport à la ventilation spontanée et diminue la VO 2 respiratoire. Elle permet ainsi d'éviter la survenue d'une fatigue des muscles respiratoires [25]. Le seul paramètre à régler par le médecin est le niveau d'ai. L'augmentation de l'ai diminue la fréquence respiratoire du patient réduisant ainsi l'hyperinflation et la PEEPi. Un faible niveau d'aide (8 cm H 2 O chez le sujet sain ; 12 cm H 2 O chez le BPCO) supprime le travail supplémentaire imposé au patient par la sonde, le circuit du respirateur et la valve à la demande [18, 26]. Dans le sevrage, le principe est de diminuer progressivement le niveau d'ai. Le niveau initial d'ai sera déterminé empiriquement comme étant celui donnant un VT prédéfini : 10 à 12 ml/kg en règle ou une fréquence respiratoire prédéfinie (20 à 30 c/min) [12, 13]. Le réglage de l'aide inspiratoire ne peut être basé sur le VE qui ne varie pas ou peu avec le niveau d'aide. La baisse progressive de l'ai peut être basée sur le VT [19], le rapport H/L à l'emg [25], le rapport VO 2 resp/vo 2, ou sur des critères cliniques (FR) et gazométriques [14, 27]. Cette technique parait particulièrement intéressante dans le sevrage des bronchopneumopathies chroniques obstructives [26]. Elle peut être associée aux autres méthodes : SIMV (VACI), CPAP, BiPAP LE FLOW-BY C'est une technique associant un débit continu de gaz dans le circuit du respirateur à une assistance ventilatoire en débit. En effet, le déclenchement du flow-by est réalisé par un détecteur de débit au début de l'inspiration du malade. Le respirateur adapte son débit au débit inspiratoire du malade. Cette technique permet d'annuler totalement le travail respiratoire lié au respirateur, au circuit et à la canule d'intubation [16]. Elle permet de réaliser soit de la ventilation spontanée au travers du respirateur, soit le déclenchement de cycles assistés sans les inconvénients d'une valve. Néanmoins, cette technique séduisante n'a pas encore été étudiée dans le sevrage LES METHODES ASSERVIES Elles visent à assurer automatiquement les modifications d'un ou plusieurs paramètres de ventilation en fonction d'éléments de surveillance. Les paramètres de ventilation modifiables sont : le niveau d'ai, la FR, le volume courant, le volume minute, ou le niveau de PEEP. Les paramètres sur lesquels se réalise l'asservissement sont : la fréquence respiratoire, le volume courant, le volume minute du patient, la capnographie (PETCO 2 ) [21, 28] LA TRACHEOTOMIE La trachéotomie semble faciliter ou accélèrer les sevrages ventilatoires difficiles. Ses avantages théoriques sont la diminution de l'espace mort, la facilité des broncho-aspirations, la diminution des lésions trachéales, la suppression des lésions ORL et pour certains la diminution des sinusites. Une seule étude le démontre chez 535

6 MAPAR 1997 les polytraumatisés : la trachéotomie précoce diminue la durée de ventilation mécanique, l'incidence des complications nosocomiales et la durée d'hospitalisation en réanimation, mais ne modifie pas la mortalité [29] COMPARAISON DES METHODES Les études comparant les différentes méthodes de sevrage sont peu nombreuses, souvent rétrospectives ou comparant des séries historiques, et ont des effectifs peu importants [12, 15, 18, 21]. Les critères de jugement principaux devraient être la durée de ventilation mécanique, la durée d'hospitalisation en réanimation et la mortalité. Le plus souvent, sont étudié la durée du sevrage et le taux de succès du sevrage. Actuellement, il est démontré que l'imv et la SIMV sont inférieures aux autres méthodes (pièce en T, VS-PEEP, AI) de par leurs inconvénients : augmentation du travail respiratoire, de la fatigabilité musculaire et absence de bénéfice. Peu d'études comparent la VS-PEEP aux autres méthodes. Elles ne semblent pas montrer de bénéfice [19] par rapport à la pièce en T. Le flow-by et la BiPAP mériteraient d'être comparés aux autres méthodes. L'aide inspiratoire paraît constituer un progrès pour les patients présentant des difficultés au sevrage de la ventilation mécanique. Néanmoins les résultats quant à son éventuelle supériorité sur la pièce en T restent contradictoires. Deux travaux récents objectivent parfaitement ces contradictions [12, 13]. Brochard et col. ont comparé de façon prospective et randomisée 3 méthodes de sevrage chez des patients ventilés plus de 24 heures présentant un sevrage difficile : l aide inspiratoire, la pièce en T et la SIMV [13]. Un sevrage difficile était défini par l incapacité à soutenir une ventilation spontanée pendant 2 h lors du premier test de débranchement sur pièce en T (Tableau I). Esteban et col. ont comparé de façon similaire 4 méthodes de sevrage: l aide inspiratoire, l IMV, la pièce en T avec essais intermittents de durée progressivement augmentée, et pièce en T un seul essai quotidien [12] (Tableau II). Les deux études étaient globalement très comparables, les résultats radicalement opposés. Brochard et col. montraient que l utilisation de l aide inspiratoire, comparée à la pièce en T, permettait significativement une diminution du taux d échecs au cours du sevrage de la ventilation mécanique, de la durée de sevrage, et de la durée d hospitalisation en réanimation [13]. Les taux de mortalité entre les groupes n étaient pour autant pas différents. A l opposé, Esteban et col. montrait que la pièce en T, comparée à l aide inspiratoire, permettait de réduire la durée totale de sevrage [12]. Il est cependant regrettable que la durée de ventilation mécanique, la durée d hospitalisation en réanimation, et la mortalité n aient pas été étudiées dans ce travail [12]. De plus, les éléments cliniques de surveillance (fréquence respiratoire, SaO 2, fréquence cardiaque, pression artérielle systolique, agitation, diaphorèse et anxiété) utilisés pour différencier les patients à sevrage difficile mais aussi pour juger de la tolérance à la ventilation spontanée étaient différents d un groupe à l autre. Le seuil de tolérance retenu de fréquence respiratoire dans le groupe aide inspiratoire était 25 c/min pour 35 c/min pour les autres groupes, ce qui pouvait potentiellement désavantager l aide inspiratoire. 536

7 Ventilation Tableau I Comparaison des différentes méthodes de sevrage (Brochard et col. 1994) Sevrage de la ventilation mécanique. Récupération de la phase aiguë. Ventilation mécanique > 24 h Prérequis Température < 38 5 C Hémoglobinémie > 8 mg/dl Etat hémodynamique stable Arrêt de toute sédation Correction des troubles hydro-électrolytiques Tests de la fonction pulmonaire Pièce en T 2 min O 26 l/min, humidification (au moins 3 critères) Pression inspiratoire maximale - 25 cmh 2O Fréquence respiratoire FR 35 c/min Capacité vitale 10 ml/kg Saturation artérielle en oxygène > 90% Ventilation spontanée Pièce en T 2 heures O2 6 l/min, humidification Evaluation de la tolérance clinique Fréquence respiratoire FR 35 c/min Fréquence respiratoire augmentée de - de 50% Fréquence cardiaque augmentée de - de 20% Pression artérielle systolique augmentée de - de 20% Absence d agitation, diaphorèse, ou anxiété A 2 h, gaz du sang artériel (ph > 7,32 ou PaO 2 < 50 mmhg) n = 456 Bonne tolérance clinique Extubation n = 347 (76%) Intolérance clinique Sevrage «difficile» Randomisation à 24 heures n = 109 (24%) Pièce en T Augmentation progressive de la durée des tests En l absence de signe d intolérance clinique selon un schéma 5, 15, 30, 60, 120 min Durée du 1er test = Durée du test de tolérance en VS Nombre de tests quotidiens non défini (recommandations 2 tests/j) Extubation : succès du test 120 min Aide inspiratoire Niveau d aide initial ajusté pour 20<FR<30 c/min Diminution progressive de 2 à 4 cmh 2 O de l aide En l absence de signe d intolérance clinique 2 tests par jour Extubation : 24 h sous 8 cmh 2 O d aide SIMV Réglage initial : FR = 1/2 FR en ventilation controlée, même volume courant et débit inspiratoire Diminution progressive de la FR de 2-4 c/min En l absence de signe d intolérance clinique 2 tests par jour Extubation : 24 h à une FR 4 c/min 537

8 MAPAR 1997 Tableau II Comparaison des différentes méthodes de sevrage (Esteban et col. 1995) Sevrage de la ventilation mécanique. Récupération de la phase aiguë Ventilation mécanique > 24 h Prérequis PaO 2/FiO 2 > 200 mmhg Température < 38 C Hémoglobinémie >10 mg/dl Etat hémodynamique stable Arrêt de toute sédation Tests de la fonction pulmonaire Pièce en T 3 min O 26 l/min, humidification (au moins 2 critères) Pression inspiratoire maximale - 20 cmh 2O Fréquence respiratoire FR < 35 c/min Volume courant > 5 ml/kg Ventilation spontanée Pièce en T 2 heures O 26 l/min, humidification Evaluation de la tolérance clinique Fréquence respiratoire FR < 35 c/min Fréquence cardiaque FC > 140/min Fréquence cardiaque modifiée de moins de 20% Pression artérielle systolique 90 PAS 180 mmhg Absence d agitation, diaphorèse, ou anxiété SaO 2 >90% n = 546 Bonne tolérance clinique Extubation n = 416 (76%) Intolérance clinique Sevrage «difficile» Randomisation à 24 heures n = 130 (24%) Pièce en T 1. Augmentation progressive de la durée des tests En l absence de signe d intolérance clinique Nombre de tests quotidiens: au moins 2/jours Extubation : succés du test 120 min 2. Un seul test quotidien de durée indéterminée Selon la tolérance clinique Extubation : succés du test 120 min Aide inspiratoire Niveau d aide initial ajusté pour FR < 25 c/min Diminution progressive de 2 à 4 cmh 2O de l aide En l absence de signe d intolérance clinique La FR tolérée était FR 25 c/min 2 tests par jour au moins Extubation : plus de 2 h sous 5 cmh 2O d aide IMV Réglage initial : FR = 1/2 FR en ventilation assistée controlée, même volume courant et débit inspiratoire Diminution progressive de la FR de 2 à 4 c/min En l absence de signe d intolérance clinique 2 tests par jour Extubation : 24 h à une FR < 5 c/min 538

9 Ventilation 2. STRATEGIES DE SEVRAGE L utilisation d une méthode donnée devrait cependant faire intégralement partie d une stratégie de sevrage. L'analyse de la littérature montre qu'aucune stratégie du sevrage tenant compte des possibilités modernes de monitorage et des modes de ventilation disponibles n'est validée. Une stratégie de sevrage doit avoir pour but d'augmenter la sécurité et le confort du malade, de diminuer les risques d'échec et de réintubation, de diminuer la durée de la ventilation mécanique, de diminuer la durée d'hospitalisation en réanimation et donc la morbidité et la mortalité. Une stratégie du sevrage se diviserait en 3 étapes successives : 1. l'analyse des pré requis, 2. le test de sevrage et l'utilisation de critères prédictifs, 3. l'extubation. La physiopathologie du sevrage de la ventilation mécanique restant incertaine, les attitudes cliniques et donc les stratégies envisagées sont pleinement empiriques. Le pré-requis repose sur l'adéquation entre la charge de travail respiratoire et les capacités de la pompe respiratoire. De nombreux paramètres cliniques ou pré-requis devraient être corrigés ou améliorés avant d'envisager le sevrage. Le test de sevrage s'effectue sur un malade préparé, accompagné, surveillé. les paramètres de surveillance indispensables sont : fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, volume courant, pulse-oxymétrie. Les méthodes préférentielles de sevrage sont la pièce en T et l'aide inspiratoire. Le type, la valeur seuil et l'intérêt des critères prédictifs restent à déterminer. Les critères prédictifs du sevrage de la ventilation mécanique proposés sont nombreux. L'analyse de la littérature est complexe car on y retrouve l'utilisation d'index recueillis soit avant, soit au cours de la tentative de sevrage. Les études portent souvent sur un faible nombre de patients ce qui en limite la portée statistique. Les critères recueillis au cours de la ventilation spontanée le sont dans des conditions différentes (pièce en T, SIMV, CPAP, AI,...) et à des moments différents. La plupart de ces critères ont été validés en tant que variables étudiées isolément pour la prédiction du succès ou de l'échec du sevrage. Les études ayant comparé les valeurs respectives de ces différents critères pris isolément ou en association sont rares. Certaines comportent, en plus, des critères d'inclusion qui sont de satisfaire aux critères spirométriques ou gazométriques mesurés en ventilation contrôlée, spontanée ou IMV à fréquence nulle. Une seule étude, probablement pour des raisons éthiques, a inclus des malades dans un protocole de sevrage sans sélection préalable en mesurant l'ensemble des variables proposées comme critère de sensibilité et dont l'analyse discriminante a pu déterminer leurs valeurs relatives [30]. De ce fait, l'importance prédictive des différents index est fortement différente selon les auteurs. Il en découle que l'utilité et la fiabilité de ces différents index ne peuvent être appréciés que de façon provisoire. De plus, l'allongement de la durée de ventilation réduit la valeur prédictive de tous les indices de sevrage [30]. Nous avons résumé dans le 539

10 MAPAR 1997 tableau III les différents critères prédictifs validés dans la littérature. De ces études, il ressort que des critères simples comme FR, VT et le rapport FR/VT sont les meilleurs critères prédictifs du sevrage. Ils sont le témoin d'une respiration rapide et superficielle, signe clinique d'une défaillance respiratoire, fréquemment utilisé même en dehors de toute stratégie de sevrage. Toutefois, les critères pression d'occlusion, pression inspiratoire maximale (Pimax), et VO 2 respiratoire apparaissent intéressant. Les valeurs seuil FR < 38 c. min -1, FR/VT 105 c. min -1. l - 1, Pi/Pimax 0,3, P 0.1 < 6 cm H 2 O et VO 2 resp/vo 2 < 15 % sont proposés [30-35]. Dans notre expérience, les critères FR < 30 c. min -1, FR/VT 80 c. min -1.l -1, VEmax/VE 1,8 et SpO2 92 % semblent être les plus prédictifs [36]. TABLEAU III Critères prédictifs du sevrage de la ventilation mécanique Paramètres Valeurs seuils Mécanique Compliance statique > 25 à 33 ml/cm H 2 O ventilatoire passive Compliance dynamique > 22 ml/cm H 2 O Mécanique Pression inspiratoire maximale Pi max < - 30 à - 15 cm H 2 O ventilatoire active Pressions transdiaphragmatiques < 0,40 Pdi/Pdi max VO2 resp/vo2 < 0,15 VO2 resp 0,14 kg. m.l -1 1,6 kg. m. mn -1 EMG : rapport H/L 0,80 valeur initiale Contrôle Pression d occlusion PO.1 < 3 à 6 cm H 2 O respiratoire Fréquence respiratoire FR 20 à 38 c/mn Volume courant VT 4 à 5 ml/kg ou 300 à 360 ml Index mixtes FR/VT 80 à 105 c/mn/l Capacité vitale CV 10 à 15 ml/kg Ventilation minute VE 10 à 15 l/mn VE max/ve 2 Echangeur Gradiant alvéolo-artériel en O 2 P(A-a)O à 350 mmhg pulmonaire PaO 2 /FiO à 300 mmhg PaO 2 /PAO 2 0,35 Shunt [QS/QT] < 0,20 à 0,15 Espace mort/volume courant VD/VT < 0,60 Performance cardiovasculaire SVO 2 > 0,60 et stable 540

11 Ventilation La place des traitements médicamenteux pour faciliter le sevrage a un intérêt secondaire. De nombreux médicaments ont été essayés : - analeptiques respiratoires : doxapran, almitrine - la théophylline et ses dérivés - les inotropes cardiaques - les corticoïdes - les stimulants du système nerveux central et en particulier des centres respiratoires. Aucun n'a réellement fait la preuve de son intérêt dans le sevrage de la ventilation mécanique [1, 5, 37, 38]. Les inotropes peuvent cependant être utilisés chez les patients ayant une insuffisance cardiaque gauche démontrée. L'extubation doit être réalisée dans le calme, après une bonne nuit de sommeil, en position demi-assise ou assise, après kinésithérapie respiratoire et bronchoaspiration, sous oxygène et humidificateur chauffant [2, 6, 39, 40]. Une surveillance attentive doit être poursuivie dans les heures et les jours suivants. Le succès du sevrage n'est acquis qu'après 2 à 3 jours de ventilation spontanée. Les soins de nursing et de kinésithérapie doivent être poursuivis durant toute cette période. CONCLUSION La conduite idéale du sevrage n'est pas à ce jour établie. Une standardisation du sevrage améliore la sécurité du malade même si elle n'a pas démontré son bénéfice. La stratégie devra être différente selon la durée préalable de ventilation mécanique et selon l'existence ou non d'une pathologie respiratoire préexistante. Aucun critère prédictif ne permet une sécurité absolue du sevrage. Les méthodes préférentielles de sevrage sont la pièce en T et l aide inspiratoire. Les avantages incontestables de l aide inspiratoire ne permettent pas pour autant d éliminer la pièce en T. 541

12 MAPAR 1997 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Gibert C, Bourgain JL, Brunet F, Derenne JP, Daoudal P, Manier G, Roeseler J, Thomas R. Le sevrage de la ventilation mécanique chez l adulte. Réanimation Urgences 1992;1: [2] Weilitz PB. Weaning from mechanical ventilation: old and new strategies. Critical Care Nursing Clinics of North America 1991;3(N 4): [3] Esteban A, Alia I, Ibanez J, Benito S, Tobin MJ, Spanish Lung Failure Collaborative Group. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals. Chest 1994;106: [4] Thrush DN, Mentis SW, Downs JB. Weaning with end-tidal CO 2 and pulse oxymetry. J. Clin Anesth1991;3: [5] Goldstone J, Moxham J. Weaning from mechanical ventilation. Thorax 1991;46:56-62 [6] Tobin MJ, Yang K. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Clin 1990;6: [7] Garner W, Downs JB, Stock MC, Räsänen J. Airway pressure release ventilation (APRV). Chest 1988;94: [8] Lemaire F. Difficult weaning. Intensive Care Med 1993;19:S69-S73 [9] Coates NE, Weigelt JA. Weaning from mechanical ventilation. Surgical Clinics of North America 1991;71: [10] Milic-Emili J. Is weaning an art or a science? Am Rev Respir Dis 1986;134: [11] Tomlinson JR, Miller KS, Lorch DG, Smith L, Reines HD, Sahn SA. A prospective comparison of IMV and T-piece weaning from mechanical ventilation. Chest 1989;96: [12] Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valderdu I, Fernandez R, De La Cal M, Benito S, Tomas R, Carriedo D, Macias S, Blanco J, for the Spanish Lung Failure Collaborative Group. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. New England Journal of Medicine 1995;332(6): [13] Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: [14] Henneman EA. The art and science of weaning from mechanical ventilation. Focus in Critical Care 1991;18: [15] Petrof BJ, Legaré M, Goldberg P, Milic-Emili J, Gottfried SB. Continuous positive airway reduces work of breathing and dyspnea during weaning from mechanical ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1990; 14: [16] Sassoon CSH, Giron AE, Ely EA, Light RW. Inspiratory work of breathing on flow-by and demand-flow continuous positive airway pressure. Crit Care Med 1989;17: [17] Sassoon CSH, Light RW, Lodia R, Sieck GC, Mahutte CK. Pressure-time product during continuous positive airway pressure, pressure support ventilation, and T-piece during weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1991;143: [18] Brochard L. Modes de ventilation mixtes : avantages, désavantages et conséquences sur le travail respiratoire. Schweiz Med Wschr 1990;120: [19] Jones DP, Byrne P, Morgan C, Fraser I, Hyland R. Positive end-expiratory pressure vs T-piece. Extubation after mechanical ventilation. Chest 1991;100:

13 Ventilation [20] Swinamer DL, Fedoruk LM, Jones RL, Chin WDN, Phang PT, Hamilton SM, King EG. Energy expenditure associated with CPAP and T-piece spontaneous ventilatory trials. Changes following prolonged mechanical ventilation. Chest 1989;96: [21] Boyer F. Les techniques instrumentales d aide au sevrage : description et bases physiologiques. Réanimation Urgences 1992;1: [22] Knebel AR. Complications in critical care. Weaning from mechanical ventilation: current controversies. Heart Lung 1991;20-4: [23] Marini JJ, Rodriguez RM, Lamb V. The inspiratory workload of patient-initiated mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986;134: [24] Schachter EN, Tucker D, Beck GJ. Does intermittent mandatory ventilation accelerate weaning? JAMA 1981;246: [25] Brochard L, Harf A, Lorino H, Lemaire F. Inspiratory pressure support prevents diaphragmatic fatigue during weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989;139: [26] Brochard L, Pluskwa F, Lemaire F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support. Am Rev Respir Dis 1987;136: [27] Perrotin D. La place de la trachéotomie et des techniques non instrumentales d aide au sevrage de la ventilation mécanique. Réanimation Urgences 1992;1: [28] Chopin C, Chambrin MC, Mangalaboyi J, Lestavel P, Fourrier F. Carbon dioxide mandatory ventilation (CO 2 MV): A new method for weaning from mechanical ventilation. International Journal of Clinical Monitoring and Computing 1989;6:11-19 [29] Rodriguez JL, Steinberg SM, Luchetti FA, Gibbons KJ, Taheri PA, Flint LM. Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery 1990; 108: [30] Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991;324: [31] Conti G, Blasi RD, Pelaia P, Benito S, Rocco M, Antonelli M, Bufi M, Mattia C, Gasparetto A. Early prediction of successful weaning during pressure support ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Crit Care Med 1992;20: [32] Lewis WD, Chwals W, Benotti PN, Lakshman K, O'Donnell C, Blackburn GL, Bistrian BR. Bedside assessment of the work of breathing. Crit Care Med 1988;16: [33] Sassoon CSH, Te TT, Mahutte CK, Light RW. An important indicator for successful weaning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1987;135: [34] Shikora SA, Bistrian BR, Borlase BC, Blackburn GL, Stone MD, Benotti PN. Work of breathing: reliable predictor of weaning and extubation. Crit Care med 1990;18: [35] Yang KL. Inspiratory pressure/ maximal inspiratory pressure ratio : a predictive index of weaning outcome. Intensive Care Med 1993;19: [36] Moine P, Troché G, Zazzo JF, Barhoumi A, Talib R, Benhamou D. Weaning from mechanical ventilation: Assessement of a strategie. Am Rev Respir Dis 1993;147(4):A874 [37] Mancebo J, Amaro P, Lorino H, Lemaire F, Harf A, Brochard L. Effects of albuterol inhalation on the work of breathing during weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1991;144: [38] Pourriat JL, Baud M, Lamberto C, Fosse JP, Cupa M. Effects of doxapran on hypercapnic response during weaning from mechanical ventilation in COPD patients. Chest 1992;101:

14 MAPAR 1997 [39] Stone AM, Bone RC. Successful weaning from mechanical ventilation. Mechanical Ventilation in PostGraduate Medicine 1989;86(N 5): [40] Henneman EA. Effect of nursing contact on the stress response of patients being weaned from mechanical ventilation. Heart Lung 1989;18: