Valérie Durrand Sevrage de la ventilation mécanique Promotion DU Date d intervention : 21/11/11

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2 Sevrage de la ventilation mécanique Dr Roland Amathieu CHU Jean Verdier. APHP SAR Pr Dhonneur

3 Problématique La ventilation mécanique est souvent nécessaire Elle est associée à la survenue de complications Elle est souvent prolongée inutilement L échec d extubation est responsable d une augmentation de la morbidité et de la mortalité

4 Prolongée inutilement t Ely EW, NEJM, patients, 2 modalités Conventionnelle vs Évaluation quotidienne Diminution de 60% durée du sevrage Diminution de 25% durée de VM Diminution du nombre d echec

5 Définition iti Séparation du respirateur au patient 3 étapes Prérequis à l épreuve lépreuve de ventilation spontanée (EVS) L épreuve de ventilation spontanée Période de 48 heures Interruption de la VM pendant 48 heures

6 Quelques chiffres 70 à 80% des patients sont sevrés au premier essai 20 à 30% nécessitent au moins deux EVS <10% multiples l tentatives 5% échec de sevrage

7 Épreuve de Ventilation Spontanée Conditions nécessaires (pré-requis) requis) Déroulement Surveillance et critères de mauvaise tolérance

8 Extubation ti Facteurs de risque d échec Déroulement Surveillance

9 Épreuve de sevrage de la VM ne signifie pas réussite de l extubation Un échec d extubation dextubation, en fonction de sa cause, augmente la mortalité Nécessité é d identifier ifi les patients à risque afin d instaurer des mesures prophylactiques

10 EVS : les pré-requis requis 21 ème conférence de consensus Leur recherche doit être la plus précoce++ quotidiennement Critères généraux Critères respiratoires

11 EVS : les pré-requis requis Critères généraux Absence de sédation Réponse cohérente aux ordres simples Absence de vasopresseurs ou d inotropes Citè Critères respiratoires i PEP 5 cm d H 2 O FiO 2 50% 2

12 Autres pré-requis requis nécessaires Guérison de l épisode aigu PaO 2 /FiO 2 >200 Température < 38 5C Hémoglobine > 8 ou 10 g/dl Absence d acidose majeure Correction des désordres hydro- électrolytiques

13 En synthèse La cause est corrigée La commande ventilatoire fonctionne Loxygénation L oxygénation est suffisante Absence de désordre extra respiratoire majeur ou non contrôlés

14 Déroulement de l EVS Expliquer au patient++ Demi Assise Aspiration trachéobronchique Deux modalités : Épreuve sur tube en T Épreuve en VS AI ++

15 Épreuve en T vs VS AI Pas de différence en terme de réussite Mais la VS AI permet Mesures spirométriques Contrôle précis de la FiO 2 Surveillance plus étroite du patient

16 Réglage de la VS AI Aide inspiratoire 5 et 8 cm d H 2 O chez le sujet sain 10 et 12 cm d H dh 2 O chez le BPCO PEP = 0 cm d H 2 O Réglage des alarmes Fréquence respiratoire max 35 Ventilation d apnée

17 Durée Définit au préalable 30 minutes au minimum 120 minutes chez le BPCO 12 heures dans les insuffisances respiratoires restrictives d origine neuromusculaire

18 Surveillance Rapprochée Réglage des alarmes ventilateurs et scope Recherche les critères de mauvaise tolérance de l EVS Aspirations trachéobronchiques

19 Paramètres Critère d arrêt de l épreuve Saturation pulsée en oxygène (SpO 2 ) Fréquence respiratoire <90% ou <88% si BPCO 35 par minute Fréquence cardiaque variation de plus ou moins de 20% Pression artérielle systolique variation de plus ou moins 20% Vigilance Trouble de la vigilance Comportement (anxiété) Agitation Sueurs Présence

20 Arrêt de l Épreuve Présence d un ou plusieurs critères de mauvaise tolérance Vérifier la perméabilité de la sonde Prélèvement de GDS artériel Recherche de la cause++ Deux possibilités pour aider le patient à ventiler

21 Échec de l EVS Augmenter l AI jusqu à obtention d une fréquence respiratoire entre / min Puis décroissance progressive, recherche quotidienne des pré-requis requis et nouvelle épreuve de VS

22 Échec de l EVS Mise en VAC et faire une nouvelle épreuve quotidienne en augmentant la durée de l épreuve Durée de l épreuve 120 minutes minimum

23 Causes d échec Respiratoire : Obstruction de la sonde ou de l arbre trachéobronchique, bronchospasme, dysfonction diaphragmatique Cardiaque : IVG ou ischémie Polyneuropathie de réanimation Désordre métabolique: hypophosphorémie++ Anémie, sepsis, dénutrition

24 Extubation ti Ablation de la sonde d intubation N est pas synonyme de sevrage de la VM Utilisation de la VNI post-extubation = réussite de l extubation pas échec de sevrage de la VM

25 Extubation ti : FDR d échec Atteinte neurologique centrale Toux inefficace Sécrétion abondantes Aspiration > 1 toutes les deux heures Lésions laryngées Oedeme laryngé post-extubation

26 Extubation ti : test t de fuite Dépistage des patients à risque de dyspnée laryngée post-extubation FDR Intubation difficile VM > 21 jours Extubation accidentelle

27 Test de fuite : réalisation Avant de débuter l EVS Patient en VAC avec un Vt de 10 ml/kg Mesure du Vt expiré ballonné gonflé (VtBG) Mesure du Vt expiré ballonné dégonflé après 5 cycles (VtBD)

28 Test de fuite : réalisation La fuite est calculée par la différence entre ces deux volumes et sa variation par la formule (VtBG-VtBD VtBD / VtBG) Le test est positif si la différence est supérieure à 130 ml ou la variation supérieure à 12%

29 Extubation ti : déroulement La vérification du laryngoscope avec montage de la lame et de la sonde d intubation La présence du mandrin d Eschmann La vérification du BAVU, branché et prêt à être utilisé Matériel d aspiration vérifié et prêt Les drogues d anesthésies doivent être à disposition iti immédiate (propofol, kétamine ou étomidate et succinylcholine).

30 Extubation ti : déroulement Aspiration trachéobronchique Aspiration laryngée Extubation en présence du médecin

31 Extubation ti : Surveillance Signes de mauvaise tolérance Proposer VNI post-extubation ou une réintubation précoce Réintubation tardive augmente la morbidité et la mortalité

32 VNI post-extubation t ti Précoce++ Chez les patients présentant des FDR d échec d extubation Diminue le nombre de réintubation Diminue la mortalité Obèse, BPCO++,maladies neuromusculaires CI = Trble de la conscience et déglutition

33 Sevrage difficile il : définition iti Échec de la première épreuve de VS Nécessité d une reprise d une assistance ventilatoire dans les 48 heures 15% des réintubés dans les 48 heures

34 Sevrage difficile il Ventilation mécanique prolongée BPCO hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA) Maladie neuromusculaire hospitalisée pour IRA Insuffisance cardiaque gauche Coronaropathie Anxiété

35 Échec de Sevrage Persistance d une dépendance ventilatoire partielle ou totale malgré des tentatives répétées depuis au moins 30 jours Intubé, trachéotomisé ou VNI 5% des patients

36 Échec de sevrage Coma chronique Insuffisant respiratoire chronique obstructifs ou restrictifs majeurs Complications post-opératoires opératoires sévères Séquelles de défaillance multiviscérales

37 Échec de sevrage Prise en charge hors de réanimation Centres spécialisés Ventilation à domicile Limitation des soins

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40 Conclusion Protocole de sevrage de la ventilation mécanique nécessaire Recherche quotidienne des conditions nécessaires à l EVS Recherche h des FDR d échec d extubation Mesures prophylactiques

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