SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE CHEZ LE PATIENT DIFFICILE

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1 SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE CHEZ LE PATIENT DIFFICILE XXI Conférence de Consensus SRLF 2001 Revue de la littérature. COSTA MAGDA DESC REA Toulouse 2007

2 DEFINITION (1) Sevrage Respiratoire = Procédure permettant l Interruption de la ventilation mécanique pendant 48h 3 étapes: Recherche des pré requis à l épreuve de VS L épreuve de VS Période de 48h au terme de laquelle le sevrage est considéré comme réussi ou non. Sevrage Difficile = Echec de la première tentative de VS ou reventilation nécessaire dans les 48h

3 DEFINITION (2) Sevrage Simple (75%) Recherche Quotidienne des critères de Sevrages - Sevrage Difficile Assistance ventilatoire +/- Réintubation (15%) Echec de Sevrage (5%) Intubation + Test de Ventilation Spontanée + Extubation Recherche Quotidienne des critères de Sevrages Test de Ventilation Spontanée AGGRAVATION GUERISON. (41 à 59% temps hospitalisation en réa) J 30

4 CRITERES GENERAUX PREDICTIFS DE SEVRAGE DIFFICILE Liés au Terrain: BPCO sous-jacente (b) Maladie Neuromusculaire (c) Insuffisance Cardiaque Gauche (c) Coronaropathie (c) Liés à l épisode aigu: Durée de la Ventilation Mécanique (b) Score de Gravité initial élevé (b) Anxiété et environnement psychologique défavorable (c)

5 CRITERES RESPIRATOIRES PREDICTIFS Nombreux indices étudiés. DE SEVRAGE DIFFICILE Rapport F/Vc 2min après mise en VS : intérêt discutable, non recommandé.(b,3) CRITERES D EXTUBATION DIFFICILE: Enfant, sexe féminin Pathologie Centrale, trouble de la déglutition Encombrement bronchiques, toux inefficace Obstacle laryngo-trachéal Pas d indication à retarder le sevrage ventilatoire mais prudence lors de l extubation

6 PRE REQUIS À L EPREUVE DE VS (1) Sous estimation des Possibilités d extubation par le jugement clinique. A prospective study of unplanned endotracheal extubation AJ Betbesé, Critical Care Medecine, 1998;28:1180 Surmortalité hospitalière lors de l échec d extubation

7 PRE REQUIS À L EPREUVE DE VS (2) Critères Généraux (c,3) Absence de vasopresseur et d inotrope Absence de sédation Réponse cohérente aux ordres simple Toux Adéquate Critères Respiratoires FiO2 50% PaO2/Fi02 > 200 PEEP 5 cmh20 Paramètres de mécanique respiratoire (c,3) Le médecin peut s affranchir d un ou plusieurs de ces critères pour décider de l épreuve de VS Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously W. Ely NEJM 1996;335:1864-9

8 PRE REQUIS À L EPREUVE DE VS (3) Recherche QUOTIDIENNE, PRECOSE, en règle générale par le personnel infirmier +/- les kinésithérapeutes PROTOCOLISES (a,1) INTERVENTI ON GROUP (N=149) CONTROL GROUP (N=151) P Value Median number of days (interquartile range) Weaning Time 1 (0-2) 3 (2-7) <0,001 Mechanical Ventilation 4,5 (2-9) 6 (3-11) 0,003 Intensive Care 8 (4-18) 9 (5-16) 0,17 Hospital Care 14 (9-26) 15,5 (6-30) 0,93 Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously W. Ely NEJM 1996;335:1864-9

9 MODALITES DE L EPREUVE DE VS (1) Pièce en T? VS+AI? VACI? La VACI (SIMV) allonge la durée du sevrage ventilatoire (a,1) Dérèglement des centres respiratoires? L épreuve de VS sur tube en T tend à sous estimer la capacité du patient à être sevré. Brochard et al, AJRCCM 1994,150:896

10 MODALITES DE L EPREUVE DE VS (2) Pièce en T 2H = VS+AI= 7cmH20 Esteban et al, Extubation outcome after spontaneous Breathing Trial with T-tube or pressure support ventilation, AJRCCM,1997; 156,

11 MODALITES DE L EPREUVE DE VS (3) Pièce en T 2H = Pièce en T 30min Taux de succès à 48h identique mais résultat non statistiquement significatif (76%-73% population de 270 par groupes p=0,43) Recommandations: Effect of spontanneous breathing trialduration on outcome of attemps to discontinue mechanical ventilation Estaban et al. AJRCCM, 1999;159: Patient informé, rassuré et encouragé (3) - Installé en position demi assise (3) - Aspiration trachéale Préalable (3) - VS + AI= 7cm si pas d humidificateur (9cm si Humidificateur) ballonet gonflé (a,1) +++ Ou - Epreuve sur Tube en T de 2h.

12 SEVRAGE DIFFICILE (1) Signes de Mauvaise Tolérance: Si Absents - cherche de critère d Extubation. Si Reventilation dans les 48 premières heures post épreuve de sevrage = échec 15% de ReIntubation -Fr> 35/min - SpO2 < 90% - Variation de plus de 20% de la Fc ou PAS - Sueurs, agitation, troubles de la vigilance Si présents: Echec VS Gaz du sang artériels Reprise de la VM Recherche étiologie: - Insuffisance Cardiaque, - surcharge - Dysfonction diaphragmatique -Sepsis - Neuropathie - Facteur Psychologiques

13 MODALITES DE VENTILATION DU SEVRAGE DIFFICILE 2 modes ventilatoires recommandés: (b,2) VS +AI avec Titration de l AI jusqu à obtention d une Fr entre 20 et 30 cycles/min Réévaluation de la sensibilité du déclenchement, réglage de la pente de débit inspiratoire et du cyclage I/E. Décroissance progressive de l AI Recherche journalière des critères de Sevrage Ventilation Volume Assistée contrôlée avec Réalisation journalière d essais de VS de durée croissante. Importance d une sédation protocolisée et adaptée.

14 MODALITES DE VENTILATION DU SEVRAGE DIFFICILE: PLACE DE LA VNI Pas de recommandation en dehors de l échec de sevrage par la conférence de consensus Dans la littérature, études portant uniquement sur les patients BPCO. Recherche Quotidienne des critères de Sevrages + Test de Ventilation Spontanée - Extubation Intubation - VNI AGGRAVATION GUERISON. (41 à 59% temps hospitalisation en réa) J 30

15 MODALITES DE VENTILATION DU SEVRAGE DIFFICILE: PLACE DE LA VNI Diminution du temps de séjour Diminution des Infection nosocomiales Diminution de nombre d échec de sevrage Amélioration du taux de survie à 60 jours. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721-8

16 MODALITES DE VENTILATION DU SEVRAGE DIFFICILE: PLACE DE LA VNI Diminution du temps d extubation de 3jours en moyenne MAIS Durée de Ventilation plus longue dans le groupe VNI Pas de différences significative pour les autres paramètres. (complication VM, durée séjour, survie..) Non Invasive ventilation as a systematiquc extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. A prospective, randomized controlled study, Girault et al. AJRCCM 1999; 160:86-92

17 CAS PARTICULIERS: (1) LE PATIENT BPCO Pré requis à l épreuve de VS idem Modalités de l épreuve de VS idem (a,1) Intérêt des Broncho-dilatateurs en cas de bronchospasme.(b,2) Corticothérapie systématique en tant qu aide au sevrage non évaluée. Epreuve VS réussie mais défaillance dans les 48 premières heures --) VNI (b,2) Après 1er échec d épreuve de VS: Recherche des Facteurs de sevrage difficile autres (cardiopathie ) Ventilation VS+AI ou VVCA avec Détection des efforts inefficaces +++ Pas de Preuve suffisante pour recommandée la VNI dans ce contexte. Prise en charge possible dans des unités spécialisées hors réanimation

18 CAS PARTICULIERS: (2) ATTEINTE NEUROLOGIQUE CENTRALE Pré Requis spécifique à l épreuve de VS: Absence d HTIC Reste de la Procédure de sevrage idem Critères réussite sevrage difficile: Recours plus facile à la trachéotomie Predictor of successful Extubation in neurosurgical patient, Ely et al, AJRCCM 2001, 163;

19 CAS PARTICULIERS: (3) ATTEINTE NEUROMUSCULAIRE Pré requis à l épreuve de VS idem Epreuve de VS de 12h minimum. Recours privilégié à la trachéotomie. Autres Cas Part: - Cardiopathe: optimisation volémique privilégier association vasodilatateur +/- diurétique Sevrage progressif Patient Chirurgicaux: dysfonction diaphragmatique post-op --) transitoire. - Pédiatrie: difficulté d extubation plus que de sevrage: corticothérapie 6 à 12h avant extubation (b).

20 ECHEC DE SEVRAGE Dépendance ventilatoire partielle ou totale malgré 30 j de tentative de sevrage = 5% Intérêt de la VNI (diminue le taux de recours à la trachéotomie chez les patient BPCO) (b,2) Intérêt de la trachéotomie (b) Nécessité d une véritable Réhabilitation: entraînement à l exercice, assistance nutritionnelle, Kinésithérapie, éducation du malade Prise en charge possible en dehors Rea Weaning Center A domicile

21 CONCLUSION Enjeux majeur. Importance de la recherche quotidienne de critères de Sevrage ventilatoire Nécessité de mise en place de protocole de sevrage à adapter secondairement selon les sous catégories de patients. Place de la VNI précoce dans le sevrage difficile à préciser

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