Infections urinaires nosocomiales

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1 Infections urinaires nosocomiales Consensus SPILF - AFU Nov J-P STAHL

2 La définition L arbre urinaire est stérile (sauf urètre distal) Colonisation = présence de micro-organisme(s) sans manifestation clinique = bactériurie asymptomatique (germe à abandonner) Infection Signes cliniques dus à un (des) micro-organisme(s) = agression d un tissu, générant une réponse inflammatoire Uroculture positive Nosocomial : acquisition dans une structure de soins (sans exclusive) ou liée à la prise en charge du patient

3 Physiopathologie (1) Voie ascendante majoritaire Sur sonde : Acquisition lors de la mise en place Voie endoluminale : 3 à 10 % / jour de sondage (100 % à 30 j) Voie extraluminale. La plus fréquence depuis les systèmes clos Voie lymphatique ou sanguine

4 I U/sonde : production d un biofilm D après F. Caron - Consensus Nov adhésion au corps étranger protection de la phagocyte des antimicrobiens BACTERIES QUIESCENTES R production de slime = glycocalyx = polysaccharide extracellulaire BACTERIES PLANCTONIQUES S agrégation de protéines urinaires de sels urinaires

5 Physiopathologie (3) Cas particuliers, avec contaminations spécifiques : Cystoscopie ou autre manœuvre Cathéter s/pubien Etui pénien Lithotritie extra-corporelle

6 Physiopathologie (4) La sonde : altère les défenses vésicales : action mécanique sur l endothélium et la couche de mucopolysaccharides acides perturbe le transit urinaire = résidu permanent, même minime biofilm Le manuportage, facteur essentiel de diffusion des BMR

7 Epidémiologie (1) Mal précisée car : Hétérogénéité des populations Méthodes disparates Pas de distinction infection vs colonisation Pas données sur Maisons de Retraite ou hospitalisation à domicile

8 Epidémiologie (2) Enquête 1996 et 2001 (CCLIN-Ouest) : prévalence 2.8 % et 2.6 %, soit 36.3 % et 42.7 % des infections acquises à l hôpital 3/4 des «infections» restent asymptomatiques Pas de sur-mortalité réelle, si l on tient compte des co-morbidités

9 Epidémiologie (3) Le vrai problème de santé publique : réservoir de BMR D ou : Réduire la transmission Réduire la pression de sélection

10 Epidémiologie bactériologique E. coli est prédominant Mais Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus et levures sont significatifs A souligner : Panel plus large que pour les infections communautaires Fréquence des résistances aux antibiotiques Rôle des levures de plus en plus important

11 Bactéries isolées dans les IUN en fonction de la présence ou non d une SU (%) E. coli Enterococcus Candida spp Klebsiella spp P. aeruginosa Proteus spp 0 Enterobacter spp S. aureus Citrobacter Spp SCN Acinetobacter spp S. agalactiae sondé non sondé Bouza et al. Clin Microbiol Infect 2001 D après J-D Cavallo, Consensus 2002

12 Diagnostic biologique (1) Les conditions de recueil des urines sont essentielles : * Milieu de jet * Ponction de l opercule spécifique de la sonde * Sondage pour l incontinente * Etui pénien Nécessité de toilette génitale préalable ou de désinfection de l opercule

13 Evolution de la culture quantitative en fonction du délai d ensemencement et de la température ufc / ml Espèce T 0h 2h 4h 6h 24h Escherichia coli 22 C C Enterobacter cloacae 22 C > C Enterococcus faecalis 22 C D après J-D Cavallo, Consensus C

14 Diagnostic biologique (3) La limite de quantification des bactéries et levures urinaires (méthode usuelle) est de 10 3 cfu/ml Le terme «pyurie» doit être abandonné La valeur absolue de la bactériurie ou de la candidurie n est pas corrélée au niveau de leucocyturie La leucocyturie n a pas d intérêt chez le patient sondé La bandelette urinaire ne doit pas être utilisée pour un diagnostic chez le patient sondé.

15 Diagnostic biologique (4) E. coli et S. saprophyticus = systématiquement pathogènes, même en petite quantité Proteus, KE.S., Citrobacter, Providencia, Pseudomonas, Enterococcus, S. aureus = habituels pathogènes de l IUN, si facteurs iatrogènes ou anatomiques.

16 Diagnostic biologique (5) S. agalactiae, staphylocoque à coagulase négative, Acinetobacter, Stenotrophomonas : pathogénicité retenue seulement si > 10 5 cfu/ml et répétition de la positivité (si possible avec critères cliniques et inflammatoires) Lactobacilles, streptocoque α hémolytiques, Gardnerella, Bifidobacterium, Corynebactéries : sont contaminants.

17 Le traitement (1) La colonisation urinaire n est pas une indication thérapeutique, quelque soient les co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge, vessie neurologique) sauf : neutropénie, immunodépression grossesse pré-opératoire (urologie, orthopédie, vasculaire, cardiaque, greffe) ou pré-manœuvre chez un porteur de prothèse stérilisation d un foyer épidémique Tous les patients avec infection, sondés ou non, doivent être traités

18 Le traitement (2) La levée d obstacle est essentielle Lutter contre le résidu vésical

19 Le traitement (3) Le choix des antibiotiques est fonction des données microbiologiques. Il est rare d avoir à traiter avant d en disposer. Les associations d antibiotiques doivent être réservées aux patients avec critères de gravité et/ou à certaines bactéries (Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter). Les associations doivent être limitées à la période initiale à risque.

20 Le traitement (4) Pas d atteinte parenchymateuse (avec ou sans sonde) < 7 j Pyélonéphrite ou orchi-épididymite : 10 à 14 jours Prostatite aiguë : 3 semaines au moins

21 Le traitement (5) Les adjuvants (néanmoins indispensables) * Diurèse quotidienne : 1,5 l (hyperdiurèse inutile) * Retirer la sonde (ou changer si indispensable) * Le sondage intermittent > sondage permanent * Irrigation - lavage à proscrire

22 Le traitement (6) * La colonisation à Candida sp. : Ne doit pas être traitée * Si infection ou patient à risque : retrait de la sonde ou remplacement.

23 La prévention (1) * Indications et durée de sondage à limiter le plus possible - A reconsidérer quotidiennement. * Isolement géographique des colonisés/ infectés * Programme de surveillance * Désinfection des mains (solutions hydroalcooliques) * Proscrire le port permanent des gants entre les malades

24 La prévention (2) En cas de sonde * Système clos impératif * Pose aseptique de la sonde * Toilette quotidienne avec savon doux * Sac urinaire avec position déclive

25 La prévention (3) En cas de sonde, ce qui n est pas utile ou pas prouvé * Changement routinier et programmé de la sonde * Lavage - irrigation * Cathéters enduits d antibiotiques * Antiseptiques dans le sac des urines * Antimicrobien adjoint au lubrifiant lors de la pose

26 La prévention (4) Les alternatives supérieures au sondage permanent : * Etui pénien * Sondage intermittent Il est préférable de faire une échographie plutôt que de sonder pour apprécier un résidu urinaire Le cathéter s/pubien n a pas montré sa supériorité

27 La prévention (5) Les spécificités : * Vessie neurologique : Adaptation au mode mictionnel Autosondage > hétérosondage Pas d antibioprophylaxie Pas de désinfection méatique lors de l autosondage Sondage intermittent > permanent Jus de Canneberge?

28 Photo par B. Durand-Gasselin - Consensus 2002

29 Photo par B. Durand-Gasselin - Consensus 2002

30 La prévention (6) Les spécificités : * Patient âgé : - Préférer le sondage intermittent - Privilégier la rééducation comportementale

31 Prévention non médicamenteuse (1) Traitement d un obstacle prostatique Sondages intermittents Diurèse (> cc/j) Traitement de la constipation Rééducation comportementale Prise en charge des comorbidités D après B. Durand-Gasselin - Consensus 2002

32 Prévention non médicamenteuse (2) Activité physique régulière Règles d hygiène intime Lavage des mains / solutions hydroalcooliques Jus de canneberge (Avorn JAMA 1994) D après B. Durand-Gasselin - Consensus 2002

33 La prévention (7) Les spécificités : * En chirurgie : Pas de sondage pour césarienne Intermittent permanent Pas d antibioprophylaxie en cas de cystoscopie pour diagnostic Pas de dépistage pour acte diagnostique du bas appareil urinaire Dépister et traiter une colonisation avant ablation de sonde double J Antibioprophylaxie en cas de résection endoscopique de prostate Antibioprophylaxie en cas de biopsie de prostate

34 Conclusion (1) - Différencier colonisation-infection - Le seuil microbiologique est celui de la limite de détection de la méthode - La leucocyturie est peu spécifique.

35 Conclusion (2) La clinique est indispensable

36 Conclusion (3) Les colonisations ne doivent pas être traitées

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