ASSOCIATION DES PARALYSES DE France FICHE PRE-CANDIDATURE STRUCTURE VIE SOCIALE ADULTES NOM : PRENOM :.. N DOSSIER :.. (A remplir par la structure)

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1 ASSOCIATION DES PARALYSES DE France FICHE PRE-CANDIDATURE STRUCTURE VIE SOCIALE ADULTES NOM : PRENOM :.. N IMMATRICULATION S.S : /././ /../. N DOSSIER :.. (A remplir par la structure)

2 Nom : Prénom : Adresse :... Téléphone : Domicile de secours :. 1. Date de naissance :./. /. Lieu :. Dept : I. ORIGINE DU HANDICAP (données fournies par la personne elle-même) 2. Diagnostic : 1. Code APF : 2. Etiologie confirmée :. 3. S il s agit d un accident 1. accident du travail (hors trajet) 2. trajet travail 3. accident de la circulation (hors trajet travail) 4. accident domestique 4. pratique d un sport 6. guerre, crime, agression 7. tentative de suicide 8. autre, préciser :. 4. S il s agit d une maladie 1. maladie évolutive 2. Maladie non évolutive 5. Autres causes éventuelles du handicap Très rarement, il arrive qu existe un cumul de causes de handicap (ex Spina + Polio) : dans ce cas, noter cidessous cette seconde cause dans l ordre chronologique (et non en fonction de l importance relative de chaque cause dans l handicap) : dans l exemple ci-dessus, noter Spina en 2 et polio en 5) ; ces diagnostics doivent également figurer sauf exception dans le classement APF. NB : ne pas inscrire ici les déficiences secondaires à l étiologie du handicap et qui sont recueillies après. -Autre étiologie éventuelle : Code APF : 2

3 6. Situation Familiale : 1. Célibataire 2. Marié(e)/vie maritale 3. Veuf(ve) 4. Divorcé(e)/séparé(e) 7. Mesures de protection : 1. OUI 2. Encours 3. Non 7.1 S i oui, laquelle :.. 8. Situation du condidat II- DONNEES ADMINISTRATIVES. à domicile 1. Chez lui (elle) 2. Chez ses parents 3. Chez un enfant 4. Autre domicile 5. Seul 6. En famille avec : conjoint parents enfants autres. en institution : laquelle :. 9. Scolarité : 1. OUI 2. Non 10. Niveau acquis : 1. N a jamais été scolarisé 2. Aucun diplôme malgré ou formation professionnelle 3. Certificat d études primaires 4. BEPC /BEP/CAP 5. Bac général (A à E) ou professionnel 6. Etudes supérieures 11. Milieu de travail.dernier emploi :. III - DONNEES ADMINISTRATIVES 12. Déficiences de la motilité volontaire des membres : 1. des quatre membres 3. d un seul membre inferieur 5. des deux membres inf. & d un membre sup. 2. des membres inf. et sup. 4. des deux membres inférieurs 6. d un ou deux membre(s) supérieur(s) 13. Déficiences de la succion et/ou la déglutition : 1. Oui 2. Non 14. déficience de l élocution et/ou de la phonation (dysanthrie) : 1. Oui 2. Non 28. Absence de tout ou partie d un ou plusieurs membres : 1. Oui 2. Non Observation :

4 IV- DEFICIENCES ASSOCIEES 15. Acuité visuelle : 1. aveugle 2. malvoyant 3. pas de trouble 4. indéterminé (ou non évaluable) 16. Acuité auditive : 1. sourd 2. malentendant 3. pas de trouble 4. indéterminé (ou non évaluable) 17. Déficience cardiaque : 1. Oui 2. Non 3. donnée inconnue 18. Déficience respiratoire : 1. Oui 2. Non 3. donnée inconnue 19. Déficience trophique cutanée : 1. Oui 2. Non 3. donnée inconnue 20. Déficiences intellectuelles : 1. Oui 2. Non 3. donnée inconnue 21. Troubles du comportement : 1. Oui 2. Non 3. donnée inconnue 22. Aide humaine (habituellement nécessaire) : V- DEPENDANCE CAPACITES/INCAPACITES AIDES TECHNIQUES - APPAREILLAGE Activité impossible = aide totale Supervision, incitation = aide partielle ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE AIDE HUMAINE 1. Transferts a. Lever (exemple : passer du lit au fauteuil 1. sans 2. minime 3. importante 4. totale roulant) b. Coucher c. Bain ou douche d. W.C. e. Autres Toilette a. Soins d apparence (visage, dents, coiffure, rasage ) b. Toilette du corps 3. Habillage/déshabillage (dont mise en place et retrait des appareils) 4. Repas a. Préparation b. Prise 5. Déplacement Intérieur a. Déplacement sur sol plat 1. sans 2. minime 3. importante 4. totale b. Monter les escaliers c. Si ne marche pas, propulse un fauteuil 6. Soins urinaire/intestinaux a. Aide à la miction/aide pour incontinence (Sonde, change ) b. Aide pour aller à la selle (hors transfert) (doigtier, change.) 7. Ménage 4

5 23. Appareillage : 1. OUI lequel 2. NON 24. Aides techniques à la communication : laquelle :. 25. Trachéotomie 1. OUI 2. NON 26. Assistance respiratoire 1. aucune 2. préventive (Bird) 3. substitutive intermittente 4. substitutive permanente 27. Moyen de déplacement / déambulation le plus habituel INTER. EXTER. INTER. EXTER. 1. Aucune aide technique Avec un fauteuil roulant électrique Avec une ou des cannes Avec un tricycle Avec déambulateur/rollator Autres Avec une flèche Périmètre de déplacement.. 5. Avec un fauteuil roulant manuel

6 Renseignement complémentaire que vous souhaitez transmettre et qui permet mieux connaître le candidat Questionnaire rempli par : Nom : Fonction : : Questionnaire rempli en présence de la personne handicapée : OUI NON Signature ou accord du candidat : Date : Les informations vous concernant que donnez aux travailleurs sociaux que vous rencontrez font l objet d un dossier maintenant Informatisé auquel vous avez accès sur simple demande. Les informations conservées sont destinées aux seuls services de l Association des Paralysés de France. Conformément à la loi du 6 Janvier 1978, vous disposez d un droit d opposition et rectification. 6