Pour des agences régionales ayant la possibilité de pérenniser les offres de santé

Transcription

1 Pour des agences régionales ayant la possibilité de pérenniser les offres de santé For regional agencies having the possibility of solidifying their provision and delivery of health care in a long-term, sustainable fashion Florent Chambaz (1), Roland Rymer (2),(3), Pierre-Henri Bréchat (4),(5),(6) Construire les agences régionales est bien une chance à saisir pour notre système de santé [4]. Depuis 2007, les rapports Attali [1], Bur [7], Ritter [21] de l Inspection générale des finances et de l Inspection générale des affaires sociales[13] proposent la création d agences régionales de santé (ARS). Quels peuvent être les points de repères de l émergence de ce concept et des éléments permettant sa mise en œuvre? Quels peuvent être ses points forts et ses points faibles? Est-ce qu une proposition supplémentaire peut être faite, comme un modèle de principe de gestion permettant de pérenniser les offres de santé? Pour apporter des éléments de réponse à ces questions, nous avons consulté ces rapports ainsi que la littérature professionnelle et scientifique. Pour une agence régionale de santé porteuse d une politique régionale de santé publique Le concept d agence régionale et les arguments le justifiant ne datent pas de Cette agence est proposée sous la forme d «une Agence régionale des services de santé» dans le chapitre IV «Solidarité nationale, régulation locale : un modèle pour 2010» du rapport Soubie de 1993[23]. En 1994, le niveau régional est, pour le Haut comité de la santé publique (HCSP), le bon niveau pour une programmation stratégique d actions de santé basées sur des priorités notamment régionales. Cela «permettrait de développer la coordination des différents partenaires et de compléter les schémas (1) Directeur du budget et du contrôle de gestion, Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), Strasbourg (67). (2) Chef du service de radiologie viscérale, groupe hospitalier Lariboisière Fernand-Widal, Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP), Paris (75). (3) Président de l association nationale pour la formation continue du personnel médical des hôpitaux en administration et gestion (AFMHA), Hôpital Saint-Louis, 1 avenue Claude Vellefaux, Paris (75). (4) Médecin spécialiste de santé publique, service de santé publique et économie de la santé, groupe hospitalier Lariboisière Fernand-Widal, AP-HP, Paris (75) ; en mobilité au Pôle de Gériatrie, Hôpital de la Robertsau, HUS, Strasbourg (67). (5) Chercheur associé du Laboratoire d analyse des politiques sociales et sanitaires (Lapss) de l École des hautes études en santé publique (EHESP), Rennes (35). (6) Chercheur associé du Laboratoire de droit médical et de la santé, Équipe d Accueil-1581, Université Paris 8, Saint-Denis (93). Correspondance : P.-H. Bréchat Réception : 07/02/2008 Acceptation : 06/05/2008 OPINIONS & DÉBATS

2 270 F. CHAMBAZ, R. RYMER, P.-H. BRÉCHAT régionaux d organisation des soins en structurant en amont les activités de [ ] prévention, et en aval les activités de réhabilitation et de réinsertion»[11]. En 1996, pour Marrot, «il faut mettre un terme à la multiplicité des centres de décision et instaurer, au moins, une unité de direction de la santé publique. En raison de la nature des problèmes posés cette direction doit être régionale»[17]. Garcia proposait que la politique régionale soit articulée autour d une agence régionale de santé (ARS) [10]. Pour Peletier, cette politique devrait permettre la mise en œuvre d une véritable politique de prévention [19]. Des propositions pour des ARS sont faites en 1998 dans le rapport du HCSP «Allocation régionale des ressources et réduction des inégalités de santé»[12]. Depuis une quinzaine d années, les dispositifs permettant la mise en œuvre d ARS se sont mis en place : pour les priorités de santé, les programmes nationaux de santé (PNS), les objectifs de la Loi relative à la politique de santé publique et les conférences régionales de santé (CRS) ; pour la prévention, les programmes régionaux de santé (PRS), plans régionaux de santé publique (PRSP) et groupement régional de santé publique (GRSP) ; pour les soins : trois générations de schémas régionaux d organisation sanitaire (SROS) se sont succédés [16] ; pour le médico-social et le social, nous avons l exemple des schémas départementaux pour personnes âgées et les schémas sociaux [14] ; et pour la sécurité sanitaire, les cellules interrégionales d épidémiologie d intervention (CIRE). Réseaux de santé[3] et observatoires régionaux de santé (ORS) sont venus compléter ces dispositifs. Des apprentissages collectifs et organisationnels ont été réalisés par les professionnels et les acteurs de santé publique, dont les usagers [5], pour faire évoluer les comportements, les organisations et les pratiques. Ils ont favorisé l élaboration d une démarche et d une culture de santé publique régionale et territoriale. La prise en charge globale des besoins de santé de la population par des offres articulées au sein d un continuum «prévention, ambulatoire, soins, médico-social, social, sécurité sanitaire, réseau de santé, enseignement et recherche» par priorité et par territoire de santé, reste un objectif d avenir. L organisation du système de santé est cloisonnée [7,21] et présente un manque de lisibilité, d efficacité et d efficience [7]. Il manque un chef d orchestre : les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS, ministère en charge de la santé) mettent en œuvre les PRSP-GRSP avec la préfecture de région (ministère de l intérieur) ; l agence régionale de l hospitalisation (ARH, ministère en charge de la santé et Assurance maladie) met en œuvre les SROS pour le secteur sanitaire (établissements publics et privés) ; les collectivités territoriales mettent en œuvre des planifications médico-sociales et sociales[14]. Les Unions régionales des caisses d assurance maladie (URCAM) et les Unions régionales des médecins libéraux (URML) ont pu venir soutenir ces dispositifs. S il existe des exemples de PRS efficaces[2] ou de SROS introduisant davantage d équité différentielle dans un territoire de santé donné [6], les partenariats doivent continuer à être renforcés tout en prenant en compte la répartition inégale des professionnels de santé et les enjeux liés à une population vieillissante, et ce, dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé.

3 POUR DES AGENCES RÉGIONALES AYANT LA POSSIBILITÉ DE PÉRENNISER LES OFFRES DE SANTÉ 271 Pour renforcer les avancées et faire face à ces problématiques, la création des ARS est actuellement proposée [1,7,13,21]. La réduction des inégalités de santé[7,12,15,23], le développement d offres de prévention [1,7,11,21], la prise en compte des déterminants de santé [1,7,23], de la sécurité sanitaire[7, 21] et le renforcement de la participation des usagers et des élus [5, 7] doivent devenir des objectifs prioritaires de politiques de santé publique régionales et territoriales mises en œuvre par les ARS. La possibilité pour les agences d adapter les thématiques nationales aux spécificités régionales et territoriales, doit être élargie [7,20]. Les ARS auront notamment la charge de l offre de soins tant hospitalière publique et privée qu ambulatoire. Des marges de manœuvres financières et organisationnelles pourraient être laissées aux agences [7]. Il restera à clarifier le partage des compétences entre État (ministère en charge de la santé et ministère de l Intérieur), Assurance maladie et collectivités territoriales, et de faire évoluer les mesures statutaires de leurs professionnels[21,23]. Pour piloter cette mise en cohérence et en dynamique qui doit devenir efficiente, l informatisation en santé est un autre pari complémentaire à réussir. Identifier au niveau d un territoire de santé des besoins de santé, prévoir les offres du continuum et la fongibilité des enveloppes [21] est un premier pas. Il doit néanmoins s accompagner d un suivi clair des moyens financiers et humains mis en œuvre. Tester et suivre la réalité de ces moyens mis en œuvre, c est mieux : c est la condition sine qua none de leur pérennité dans le temps, déterminant incontournable de la réussite des offres. L expérience accumulée, notamment dans les établissements de santé, peut ici être utile. Ils sont en train d élaborer des outils de pilotage leur permettant de prévoir les recettes et dépenses des activités contractualisées avec les agences régionales. Ils réalisent un état prévisionnel des recettes et des dépenses : l EPRD (décret n du 30 novembre 2005). La tarification à l activité (T2A)-EPRD [9,18] s inscrit dans le concert des réformes hospitalières «Hôpital 2007» avec le SROS de troisième génération, la nouvelle gouvernance avec les pôles d activité [8] et la certification. Nous pensons que ce modèle de principe de gestion, essentiellement mis en œuvre pour les soins, peut être aussi développé par les agences régionales et pour les autres offres. L évolution des missions des agences régionales devrait aller dans ce sens : le rapport de l IGF et de l IGAS d avril 2007 [13] recommande que soit : «Améliorer l utilisation des leviers des ARH en matière financière et budgétaire, en [ ] développant les outils d analyse des états prévisionnels des recettes et des dépenses» et «Recentrer la mission des ARH sur la performance hospitalière à travers les contrats d objectifs [ ]». Pour Ritter, il faut «renforcer [ ] les outils de pilotage [ ]» et notamment «des outils de financement et de suivi informatisés de ces offres doivent être améliorés»[21]. Pour Bur, «L ARS devra disposer [ ] d outils lui permettant de promouvoir des organisations efficientes et de suivre la performance des producteurs de soins»[7]. L EPRD peut venir renforcer ce que ces rapports préconisent pour des offres du continuum «prévention, ambulatoire, soins, médico-sociale, sociale, sécurité sanitaire, réseau de santé» réalistes et pérennes sur le moyen et long terme. Nous pensons que ce modèle de principe de gestion peut aussi être une chance à saisir pour notre système de santé.

4 272 F. CHAMBAZ, R. RYMER, P.-H. BRÉCHAT Pour un état prévisionnel des recettes et des dépenses favorisant la recherche d équilibres structurels Les principes de l EPRD Comme pour les établissements de santé, l EPRD peut changer fondamentalement la logique budgétaire en introduisant une dimension financière. Au-delà du seul résultat comptable, qui peut être déficitaire ou excédentaire, l état prévisionnel des recettes et des dépenses peut prendre en compte : 1) les recettes d exploitation (fonds national de prévention, d éducation et d information sanitaires FNPEIS [21], T2A[22], financements de conseils généraux, d assurances maladies complémentaires, des ménages, etc.), missions d intérêt général et d aide à la contractualisation MIGAC, dotation annuelle de fonctionnement, etc.) ; 2) les dépenses couvrant les charges quotidiennes (salaires, achats de médicaments, etc.) ; 3) les dépenses d investissements (constructions, achats de matériels lourds onéreux, etc.) ; 4) les ressources d investissement (amortissements, emprunts). Cet ensemble ainsi calculé permet de répondre à une question simple : le prestataire avec lequel l agence régional contractualise est-il en équilibre ou non? La réponse doit être considérée sur la durée : un déficit peut être compensé par un résultat excédentaire les années suivantes. Une situation négative sur un an mais pilotée et assumée peut permettre d aboutir au rétablissement structurel de la situation de l établissement. Traduit dans un plan global de financement pluriannuel (PGFP), la politique financière du prestataire se déroule dans le temps et doit être analysée comme telle. L enjeu de l EPRD est la recherche de cet équilibre financier qui garantit la pérennité de la structure. En cas de situation financière dégradée, cet équilibre peut être trouvé en agissant principalement sur deux leviers : 1) une réduction du différentiel entre les charges et les recettes d exploitation, passant par des économies, des restructurations et une action sur l activité ; 2) une révision du programme d investissement, afin de l arrêter à un niveau compatible avec les ressources dont dispose le prestataire. Si cet équilibre n est pas atteint sur le long terme, la situation financière du prestataire ne lui permettra plus d investir, ce qui est incompatible avec un exercice de qualité et sûr s appuyant sur des techniques innovantes. Le prestataire devra alors redéfinir drastiquement ses activités. Il est essentiel d anticiper, et pour ceux connaissant un déficit important, de sauvegarder cette capacité à investir, en s engageant cumulativement sur des restructurations de fond et sur un choix stratégique des investissements. Ces derniers doivent être examinés à l aune des recettes [21,22]. La notion de retour sur investissement va devenir déterminante. Une nouvelle logique Cette nouvelle logique budgétaire impliquant tous les professionnels s accompagne d un changement dans la méthodologie de construction du budget. Comme son nom l indique, l EPRD s appuie sur des prévisions. De la justesse et la sincérité de ces prévisions, tant au niveau des recettes que des dépenses, dépend la stratégie du prestataire. Ce travail ne peut relever d une direction des finances seule. Par exemple, le rôle des GRSP pour les offres de prévention ou celui des pôles d activité des établissements de santé pour les offres de soins[8], vont devenir à terme déterminants : à eux de définir leurs objectifs d activité et les moyens ainsi dégagés. L ensemble des

5 POUR DES AGENCES RÉGIONALES AYANT LA POSSIBILITÉ DE PÉRENNISER LES OFFRES DE SANTÉ 273 directions fonctionnelles viendra affiner et compléter ces prévisions en fonction de la politique déterminée au niveau du prestataire. Le rôle des professionnels et acteurs de santé publique (médecins, responsables de pôles, cadres administratifs et soignants) va être croissant. De leurs activités, dépendent une part grandissante des ressources et une efficience réaliste. C est par leur intermédiaire que pourra être durablement assurée la santé financière des offres et par là même les investissements. L EPRD n est ainsi que la traduction financière d une politique des prestataires tant au niveau de leurs organisations que de leurs activités. L élaboration d une stratégie efficace doit intégrer l environnement dans lequel évolue la structure et par la même traduire les orientations fixées. Par exemple, par le SROS III, des objectifs quantifiés en volume d activité sont déclinés dans des contrats pluriannuels d objectifs et de moyens (CPOM) conclus entre l ARH et les établissements de soins publics et privés. Le CPOM est décliné dans les contrats de pôles. En 2007, ces objectifs ne sont pas rentrés dans le détail fin des activités pratiquées. Il est néanmoins essentiel d y apporter une attention particulière : les objectifs fixés à l établissement donnent les recettes potentielles dont celui-ci peut disposer, chaque séjour donnant lieu à paiement. Le SROS III permet aux établissements de se positionner sur des créneaux d activité. Il convient de les analyser au regard des recettes pouvant être ainsi générées. Un accompagnement est nécessaire Cette nouvelle logique n est pas simple à mettre en œuvre[9]. Elle suppose des formations[9,21], un accompagnement des responsables dans la démarche et la mise à disposition d outils de pilotage leur permettant une prise de décision éclairée. Il convient de prendre en compte cette nouvelle dynamique dans la durée afin de construire un véritable dialogue de gestion. Ce dernier doit pouvoir s appuyer impérativement sur un système d information adapté qui assure l accessibilité et la cohérence de l information. Cela implique souvent un travail de fond. Le coût de cette adaptation n est pas neutre et impose de considérer l informatique comme un «point nodal»[21]. Le plan «Hôpital 2012» met en avant les systèmes d information hospitaliers qui doivent faire l objet d investissements majeurs. D autres financements sont à prévoir pour relever le défi d un système de santé unifié et efficient donnant la possibilité d un EPRD partagé entre prestataires et agence régionale. Un dialogue de gestion doit s instaurer pour les prestataires du continuum : entre professionnels et gestionnaires des prestataires et entre prestataires et gestionnaires de l agence régionale. Arriver à un pilotage régional et territorial de notre système de santé simplifié, efficace et efficient, prendra du temps. Les agences régionales qui y arriveront le plus rapidement et qui les premières mettront en œuvre des outils de pilotage efficaces, tireront probablement le meilleur parti des réformes en cours ainsi que les populations concernées. Elles se donneront la possibilité de pérenniser les offres de santé.

6 274 F. CHAMBAZ, R. RYMER, P.-H. BRÉCHAT BIBLIOGRAPHIE 1. Attali J. Rapport de la Commission pour la libération de la croissance. Paris, Présidence de la République, Bellanger MM, Jourdain A, Batt-Moillo A. Might the decrease in the suicide rates in France be due to regional prevention programmes? Soc Sci Med 2007;65: Bérard A, Bréchat PH, Scapin MH. Les priorités de santé publique devraient participer à la régulation des réseaux de santé. Presse Med 2008;37: Bourdillon F, Deugnier D, Collin JF. Construire les agences régionales, une chance à saisir pour notre système de santé. Santé publique 2007;6: Bréchat PH, Bérard A, Magnin-Feysot C, Segouin C, Bertrand D. Usagers et politiques de santé : Bilans et perspectives. Santé publique 2006;18: Bréchat PH, Castiel D, Carmona D, Brunner C, Segouin C, Khalfaoui S, Delalay C, Barbier V, Muller F, Grall JY, Truc JB, Rymer R, BertrandD. Équité et planification : Analyse critique d un schéma régional d organisation sanitaire de troisième génération «périnatalité». Santé publique 2008;20: Bur Y. Rapport sur la création des agences régionales de santé. Paris, Commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l Assemblée Nationale, Duclos A, Couray-Targe S, Perrin G, Marian L, Colin C. Le pôle d activité, une opportunité pour formaliser des processus de soins transversaux à l hôpital public. Presse Med 2007;36: Dumont C, Chambaz F, Rymer R, Bréchat PH. EPRD, état prévisionnel des recettes et des dépenses : Bilan à 6 mois d une mise en œuvre dans un établissement public de santé et ses pôles d activité. Gestions hospitalières 2008; avril: Garcia A. Évolution des politiques régionales : l agence régionale de santé en perspective. In : Bréchat PH, Demeulemeester R (dir.). Dossier «Politiques et programmes régionaux de santé». Actualité et Dossier en santé publique 2004;46:13 p. 11. Haut comité de la santé publique. La santé en France. Rapport général. Paris, La Documentation française, Haut comité de la santé publique. Allocation régionale des ressources et réduction des inégalités de santé. Paris, La Documentation française, Inspection générale des finances, Inspection générale des affaires sociales. Mission d audit de modernisation. Rapport sur les agences régionales d hospitalisation et le pilotage des dépenses hospitalières. Paris, Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales, avril Jourdain A, Bréchat PH (dir). La nouvelle planification sanitaire et sociale. Rennes, Presses de l EHESP, Leclerc A, Fassin D, Grandjean H, Kaminski M, Lang T (dir). Les inégalités sociales de santé. Collection «Recherches». Paris, Éditions La Découverte / INSERM, Lernout T, Lebrun L, Bréchat PH. Trois générations de schémas régionaux d organisation sanitaire en quinze années : bilan et perspectives. Santé publique 2007;6: Marrot B. L administration de la santé en France. Paris, L Harmattan, Ministère de la Santé et des Solidarités. Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins. Ensemble modernisons l hôpital, dispositif d accompagnement des réformes hospitalières. T2A, EPRD pour une meilleure adéquation des ressources à l activité. Paris, Ministère de la Santé et des Solidarités. Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins, Peltier M. La prévention : fondement des politiques régionales de santé. In : Bréchat PH, Demeulemeester R (dir.). Dossier : Politiques et programmes régionaux de santé. Actualité et Dossier en santé publique 2004;46: Polton D. CREDES. DATAR. Ministère de l Emploi et de la Solidarité. Quel système de santé à l horizon 2020? Rapport préparatoire au schéma de services collectifs sanitaires. Paris, La Documentation française, Ritter P. Rapport sur la création des agences régionales de santé (ARS). Paris, Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, Segouin C, Bréchat PH, Rymer R. Tarification à l activité : des défis pour Presse Med 2006;35: Soubie R. Commissariat général du Plan. Santé 2010, rapport du groupe «Prospective du système de santé». Paris, la documentation Française, 1993.