Fibrillation auriculaire. ACFA et Risque Thrombo-embolique

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1 Particularités s du patient en fibrillation auriculaire Dolbeau Jean-Baptiste Service d nesth nesthésie sie Réanimation II, Hôpital du Haut-Lévêque, Groupe Hospitalier Sud, CHU de BORDUX venue Magellan Pessac cedex alexandre.ouattara@chu-bordeaux.fr Fibrillation auriculaire Prévalence 0,5 à 1% (X2 par décennie) > 75 ns, incidence = 10% Sexe ratio H/F = 1,5 CF paroxystique < 7 jours CF persistante > 7 jours CF permanente = chec C CF et Risque Thrombo-embolique rch Int Med 1994;154: Variables RR ge > 65 ans 1.4 ntécédent HT 1.6 ntécédent VC ou IT 2.5 Insuffisance cardiaque 1.4 Diabéte 1.7 Risque embolique Fibrillation auriculaire et échocardiographie lle est systématique Recherche d une valvulopathie (mitrale +++) Dimensions atriales droite et gauche valuation de la fonction ventriculaire sous jacente Dimensions et fonction Systolique et diastolique (facteur de risque thromboembolique) valuation PP Présence d un thrombus intra-auriculaire gauche 10-30% (TO ++) thérome aortique (terrain personne âgée) L TO peut permettre d encadrer la cardioversion

2 Volume oreillette gauche Volume 2D (PSG, apicale 4C et ) Volume oreillette gauche Volume 2D (apicale 4C et 2C) Volume 2D Simpson PSG picale 4C PSG picale 4C Volume normal = 22 ± 6 ml.m -2 Dilation OG (en ml.m -2 ) uricule gauche bsence Modérée Moyenne Sévère 22 ± picale 2 C Lang et al. ur J cho 2006; 7: chocardiographie transoesphagienne Structures postérieures uricule gauche (CS et thrombus ) Massif auriculaire (contraste spontané) Contraste spontané (12-67%) ssociation à un thrombus (30% des cas) Thrombus auriculaire uricule gauche uricule gauche SI surface > 5 cm2 Risque thromboembolique

3 Mesure des vitesses de vidange et/ou de remplissage Zabalgoitia M et al. J m Coll Cardiol 1998; 31: Vélocité intra-auriculaire auriculaire et CF TO en doppler pulsé Mesure par TO mais aussi par TT Doppler pulsé ou tissulaire (échelle de vélocité différente) Proto et télédiastolique (+++) Uretsky S et al. ur J chocardiogr 2009; 10: Vélocité plus faible et anarchique Si < 20 cm.sec - 1 =risque thrombo-embolique Zabalgoita et al. J m Coll Cardiol 1998; 31: Doppler tissulaire (TT ou TO) picale 2 C n rythme sinusal Uretsky S et al. ur J chocardiogr 2009; 10: Risque thromboembolique si vélocitv locité vidange < 11 cm.sec -1 Uretsky S et al. ur J chocardiogr 2009; 10: Zabalgoitia M et al. J m Coll Cardiol 1998; 31:1622-6

4 TO et cardioversion «CUT» multicenter study Cardioversion encadrée par TO (visualisation thrombus OG) Programme court avec avantages escomptés: Diminution du risque embolique ( %) Diminution du risque hémorragique en réduisant la durée anti-coagulation efficace (3 semaines avant et 4 semaines après cardioversion) Réduction ré-hospitalisation Klein I et al. N ngl J Med 2001;344: VC ou IT NS Klein L et al. m J Heart 2006; 151:380-9 Complications hémorragiquesh P=0.04 TO + Cardioversion Dans le cadre du protocole court Risque hémorragique (contre-indication relative aux VK) Risque embolique +++ CF mal tolérée hémodynamique CF récente (<3 semaines) Patient précédemment hospitalisé Hors protocole court Thrombus intra-auriculaire préalablement connu nti-coagulation sub-optimale (protocole traditionnel) Ne dispense pas d une d anti-coagulation 4 semaines (sidération atriale, F focale) Fonction diastolique et CF Dépolarisation anarchique et irrégulière des fibres auriculaires Contraction anarchique des oreillettes Stase sanguine (cardiopathie emboligéne) Perte de fonction contractile de l oreillette bsence de remplissage ventriculaire «actif» télé-diastolique Dépendance du temps du cycle cardiaque Variabilité du remplissage ventriculaire (entre chaque cycle) Variabilité du volume d éjection systolique (entre chaque cycle) Moyenne sur 5 à 10 cycles +++ l-omari et al. M J Cardiol 2008; 101: Doppler transmitral PVG Normal Trouble de relaxation Pseudo Normal Restrictif POG S D rev TD = 50 ± 20 cm/s = 30 ± 10 cm/s / = 1,5 / <1 TD >220 ms TRIV />1 /> 2 TD = 200 ± 30 TD ms TRIV TRIV Zile MR et al. Circulation 2002 Paramètres étudiés -Pic S et Pic de D (S/D>1) -- d rev -d m ( <0) n faveur d n faveur d une PPO une PPO élev levée - S/D < 1 - d rev - d m > 30 mse

5 Flux doppler transmitral Doppler transmitral Temps de décélération d si < 100 msec PCWP > 18 mmhg (F < 45%) Variabilité du pic de l onde Variabilité du cycle cardiaque Variation de pic de vélocitv locité de l onde l Moyenner sur 5 à 10 cycles Pas nécessairement consécutifs Temps de décélération de l onde Nagueh SF et al. Circulation 1996;94: Doppler tissulaire à l anneau mitral TM couleur de remplissage protodiastolique du VG (Vp) Rythme sinusal CF n RS,, /a > 15 = pression remplissage élevées es (Ventilation pression négative) n CF /a > 11 PCWP > 15 mmhg (partie latérale de l anneau l mitral) Trouble de relaxation Vp < 45cm/s PPO élevée si /Vp > 2 /Vp > 1,5 PPO > 15 mmhg Sohn DW et al. J m Soc chocardiogr 1999; 12: Limites Variabilité intra et interindividuelle+++ Mesures simultanées («dual doppler») Moyenner sur 5 à 10 cycles Conclusion valuation risque embolique de F Dilatation auriculaire, vitesse vidange Contraste spontané ou thrombus intra-auriculaire valuation cardiopathie sous-jacente ncadrer la cardioversion («Protocole court») Interprétation «délicate» fonction ventriculaire diastolique et systolique Moyenne sur 5 à 10 cycles TD de l onde < 100 ms, /a>11, /Vp>1,5

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