BORDEREAU DE TRANSMISSION DU DOSSIER AU COMITE MEDICAL

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1 BORDEREAU DE TRANSMISSION DU DOSSIER AU COMITE MEDICAL IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITÉ Collectivité :... Adresse : Nom de la personne chargée du suivi du dossier :... Téléphone :... Fax :... Nom du médecin de prévention chargé du suivi de l'agent :. Fait à..., le... Signature de l'autorité territoriale et cachet de la collectivité Pièces à joindre à la demande : Lettre manuscrite signée de l agent, précisant la nature du congé demandé, adressée à l autorité territoriale. Certificat médical du médecin traitant spécifiant que l agent est susceptible de bénéficier du congé demandé. Résumé des observations du médecin traitant et les pièces justificatives adressées sous pli confidentiel fermé à la mairie (le cas échéant). Copie de l attribution d une pension d invalidité par la CPAM (agents affiliés au régime général de sécurité sociale), le cas échéant.

2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'AGENT Identification Nom usuel :... Nom patronymique :... Prénom :... Date de naissance :... Adresse :... Téléphone :... Nom, adresse et téléphone du médecin traitant :.... CPAM de rattachement.. Numéro de sécurité sociale :. N de dossier attribué par le comité médical (si l agent à déjà fait l objet d un examen par le comité) :... Situation administrative Grade :...Filière :... Service :... Statut: stagiaire titulaire non titulaire Temps de travail hebdomadaire : temps complet temps non complet ( heures minutes) temps partiel (.. %) (Compléter le tableau ci-dessous si l'agent est intercommunal, pluricommunal ou polyvalent) Collectivité Grade Temps de travail hebdomadaire h mn h h mn mn Date d'entrée dans la fonction publique territoriale :... Date d'entrée dans la collectivité :... Date de titularisation :... Date d'affiliation à la CNRACL :...

3 Descriptif des fonctions exercées par l'agent (ou joindre la fiche de poste de l'agent) Activités et tâches exercées :... Etat récapitulatif des congés de maladie TYPE DE CONGES DATES Congés de MALADIE ORDINAIRE obtenus Période de référence des congés de maladie ordinaire déjà obtenus : congé sur les 12 derniers mois pour leur durée effective Congés de LONGUE MALADIE obtenus Congés de LONGUE DUREE obtenus TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE obtenu DISPONIBILITE D OFFICE POUR MALADIE obtenue Congés de GRAVE MALADIE obtenus Dernier avis du comité médical

4 EXPOSE DES CIRCONSTANCES QUI CONDUISENT À LA SAISINE Au terme de la première année de congé de longue maladie, et lorsque la pathologie ouvre droit au congé de longue durée, l agent peut demander à être placé en CLD ou être maintenu en CLM. L agent a opté pour : un CLD une prolongation CLM Questions précises sur lesquelles la collectivité souhaite obtenir un avis : TYPE DE CONGÉ MALADIE DEMANDÉ Important : - La demande de renouvellement doit être faite au moins 2 mois avant l expiration du congé déjà attribué. - La décision du comité médical est à transmettre par la collectivité ou l établissement public, à l agent et au secrétariat du service de médecine préventive. FONCTIONNAIRES AFFILIÉS AU RÉGIME SPÉCIAL Demande A cocher A compter du : Congé de MALADIE ORDINAIRE Prolongation au terme d une période de 6 mois consécutifs Congé de LONGUE MALADIE.. d office.. sur demande de l agent.. octroi... renouvellement. Congé de LONGUE DUREE. d office.. sur demande de l agent.. octroi... renouvellement... TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE Octroi.. Renouvellement.

5 DISPONIBILITE D OFFICE pour maladie à l expiration des droits statutaires à congés Octroi.. Renouvellement.. REINTEGRATION Après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire A l issue d un congé de longue maladie, longue durée RECLASSEMENT POUR INAPTITUDE PHYSIQUE Inaptitude aux fonctions Aptitude à d autres fonctions APTITUDE OU INAPTITUDE PHYSIQUE TOTALE ET DEFINITIVE Aux fonctions A toutes fonctions OBSERVATIONS :.. FONCTIONNAIRES AFFILIÉS AU RÉGIME GENERAL Demande A cocher A compter du : Congé de MALADIE ORDINAIRE Prolongation au terme d une période de 6 mois consécutifs Congé de GRAVE MALADIE.. d office.. sur demande de l agent.. octroi... renouvellement... REPRISE D ACTIVITE PARTIELLE POUR MOTIF THERAPEUTIQUE Octroi.. (joindre l accord du médecin conseil CPAM) DISPONIBILITE D OFFICE pour maladie à l expiration des droits statutaires à congés Octroi.. Renouvellement..

6 REINTEGRATION Après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire A l issue d un congé de grave maladie RECLASSEMENT POUR INAPTITUDE PHYSIQUE Inaptitude aux fonctions Aptitude à d autres fonctions APTITUDE OU INAPTITUDE PHYSIQUE TOTALE ET DEFINITIVE Aux fonctions A toutes fonctions OBSERVATIONS :.. AGENTS NON TITULAIRES Demande A cocher A compter du : Congé de GRAVE MALADIE octroi... renouvellement... REINTEGRATION A l issue d un congé de grave maladie OBSERVATIONS :..

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