INSUFFISANCE MITRALE

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1 Marc-Alain BILLÈS Université Victor Segalen Bordeaux2 Hôpital Cardiologique Pôle Cardio- Thoracique Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque CHU BORDEAUX INSUFFISANCE MITRALE DIU 2009

2 Echocardiographie Insuffisance mitrale Raymond Roudaut Université Victor Segalen Bordeaux 2 Hôpital Cardiologique Pôle Cardio-Thoracique DIU 2009

3 Insuffisance Mitrale - Généralités Définition : Reflux systolique de sang du VG vers OG Etiologies : Multiples Dystrophique >> Rhumatismale Formes cliniques : Insuffisance mitrale aiguë Insuffisance mitrale chronique +++ ETT/ETO : Place de choix dans le diagnostic positif, de gravité, étiologique

4 Euro Heart Survey A prospective survey of pts with valvular heart disease in Europe Eur Heart J 2003;13: Etude prospective 92 centres européens ens 3 mois 5001 valvulopathies 72% valve native 28 % atcd chirurgie valvulaire Âge moyen 64 ± 14 ans RA : 33.9 % RM : 9.5 % IA : 10.4 % IM : 24.8 %

5 Insuffisance mitrale - Plan Rappels anatomiques et physiopathologiques Diagnostic Positif : ECHO TM - 2D DOPPLER Couleur, Pulsé, Continu Diagnostic Différentiel Diagnostic de Gravité Quantification IM Retentissement VG Diagnostic Etiologique Diagnostic du mécanisme Cas particuliers Rôle ETO Évolution Recommandations

6 Insuffisance mitrale Rappels anatomiques Valvule mitrale : véritable «unité anatomique et fonctionnelle» - anneau - 2 valves :. valve antérieure ou septale. valve postérieure ou murale - appareil sous-valvulaire :. 2 muscles papillaires. 2 groupes de cordages

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8 Valvule mitrale - Dimensions

9 Anneau mitral : forme en selle Levine A, Circulation 1989;80:

10 Anneau mitral bombement vers OG en apicale 4 cavités aspect de pseudo-prolapsus

11 Anneau mitral Elliptique Contraction anneau (sphinter) Valvule mitrale Si dilatation au niveau de la partie inférieure et non au niveau du trigone fibreux aorto-mitral

12 Valvule mitrale - Segmentation Segment GVM PVM Antéro ro-latéral Médian Postéro ro-médian 3 3

13 Valvule mitrale - Physiologie Fermeture de valves contraction de anneau, du VG et des muscles papillaires Point de coaptation en avant du plan de l anneau

14 IM - Physiopathologie

15 Insuffisance mitrale - Physiopathologie IM CHRONIQUE : - très longtemps bien tolérée 1 phase compensée 2 phase décompensée avec altération fonction VG opérer avant altération FE +++

16 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif Echocardiographie 2D : (parasternale grand axe, parasternale petit axe, apicale) Signes Indirects : Surcharge volumétrique VG/OG Hyperkinésie VG Signes Directs : Diastasis (hiatus) Capotage valvulaire Prolapsus

17 IM Rupture cordage

18 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif Echo TM : Signes Indirects : Surcharge volumétrique VG/OG Hyperkinésie VG Signes Directs : Capotage valvulaire échos chaotiques OG PVM : aspect en louche (cupule télésystolique) PVM

19 IM ETT Mesure de l anneau l mitral Incidence parasternale grand axe en diastole : Diamètre anneau D Longueur VMA (L) D/L ~ 1

20 IM ETT Mesure de l él épaisseur de valve Incidence parasternale grand axe : Diastole Épaisseur normale < 3 mm

21 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif Doppler : +++ Doppler Couleur (parasternal grand axe ou 4 cavités) Reflux systolique OG => mosaïque couleur en arrière valve mitrale +/- extension dans OG Se et Sp proche de 100 %

22 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif Doppler pulsé (4 cavités) Fenêtre échantillonnage juste en arrière anneau mitral Signal systolique bidirectionnel (aliasing) ± extension dans OG (cartographie) Se et Sp proche de 100 %

23 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif Doppler Continu (4 cavités) Flux holosystolique négatif, m/s) de hautes vélocités (5 à 6 Se et Sp proche de 100 % Parfois flux méso-télésystolique (IM télésystolique de la maladie de Barlow)

24 Insuffisance Mitrale - Diagnostic positif strict reflet du gradient de pression OG / VG

25 Insuffisance Mitrale - Diagnostic différentiel Echocardiographie Dilatation VG avec hyperkinésie Autres surcharges volumiques VG : - IA - Shunt gauche-droit (CIV, CAP)

26 Insuffisance Mitrale - Diagnostic différentiel Doppler Continu - RA IM - MCO - IT / HTAP - CIV RAo MCH Importance du site d enregistrement, de l alignement, de la durée du flux, de la chronologie (/QRS)

27 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Se souvenir que la fuite peut varier : en fonction du diamètre de l orifice de la pression systolique VG +++ de la durée d éjection Tolérance variable selon caractère aigu ou chronique : IM Aiguë : OAP par pression OG IM Chronique : Débit longtemps conservé (Starling) Etudier- Importance fuite : évaluation Doppler - retentissement VG : évaluation écho

28 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler Cartographie du jet Débitmétrie, Surface de l orifice mitral régurgitant «SOR» Diamètre jet à l origine «vena contracta» Courbe de vitesse en Doppler Continu Retentissement Droit

29 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler CARTOGRAPHIE DU JET : - Technique : Doppler Pulsé : Mapping Doppler Couleur : Planimétrie Quantification : +Semi quantification : grade Planimétrie

30 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Quantification grade IM Doppler CARTOGRAPHIE DU JET : - Technique : Doppler Couleur : Planimétrie Quantification : Semi quantification : grade Corrélations avec grade angiographique médiocres - IM sévère si extension spatiale > 8 cm²

31 Insuffisance Mitrale Flux central/excentré

32 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler REFLUX VEINEUX PULMONAIRE : - ETT ou ETO - Technique : Doppler Pulsé guidé par Doppler Couleur - Signe IM grade 4 : SYSTOLE DIASTOLE S1 S2 D NORMAL IM grade 4 S D

33 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler - Critères de sévérité : IM grade 4 : Reflux VP Surface > 8 cm² ETT - Limites du Doppler Couleur : Patient : échogénicité Echographie : Gain, fréquences, PRF Hémodynamique : Q, P, Taille cavité réceptrice, Compliance, Jet central ou excentré

34 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler DEBITMETRIE : 2 méthodes - Confrontation des débits : fraction de régurgitation (FR) - Flux de convergence Pisa +++

35 Insuffisance mitrale Volume régurgitant - fraction de régurgitation Confrontation des débits 70 ml 120 ml 50 ml

36 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler DEBITMETRIE : Confrontation des débits Comparaison en 2 sites différents de mesure - Évaluation des Débits : Qmi = ITV mi x S mi x FC (à l anneau) Qao = ITV ao x S ao x FC (à l anneau)

37 Insuffisance Mitrale - Mesure du débit d mitral Alternative mesure Q mitral À partir des volumes ventriculaires calculés s en incidence apicale Q = VTD - VTS x FC Alternative très s utile depuis l I2H l +++ Simpson bi-plan

38 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler Volume régurgitant : Qmi Qa FR = Qmi - Qao Qmi IM sévère - si vol rég : ml - si FR > 50 % - Limites : Mesure du débit mitral très discutable Diamètre anneau aortique FA IA

39 IM Volume régurgitant - SOR 70 ml = x 50 ml SOR ITV régurgitée

40 Insuffisance mitrale Volume régurgitant - fraction régurgitation - SOR Exemple : Débit mitral anneau : Φ : 4,0 cm S : 12,5 cm² ITV : 14 cm => SV : 175 cm 3 ou ml Débit aortique anneau : Φ : 2,3 cm S : 4,15 cm² ITV : 17 cm => SV : 71 cm 3 ou ml volume régurgitant : 104 ml fraction régurgitation : 67% SOR : 104 =

41 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité IM grave si : Débit mitral > 10 l/mn Onde E > 1,5 m/s Méthode simplifiée Rapport des ITV +++ : Sujet normal : ITV Mi / ITV Ao = 0.65 IM sévère : ITV Mi / ITV Ao > 1.3

42 Insuffisance mitrale PISA : proximal isovelocity surface area A2 A1 V1 R V2 Flux 1 = flux 2 Flux 2 : volume régurgitant instantané A 2 V 2 Flux 1 : A1 V1 = 2πR² x V1 A ² = 2πR2 V 1 V max A ² = SOR Bargiggia, Circulation 1991;84: Enriquez-Sarano, JACC 1995;25:703-9.

43 IM PISA : volume régurgitant = x VR = SOR x ITV SOR ITV

44 IM - PISA = x flux instantané SOR Vmax

45 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Enregistrement de la Pisa : réglage de la vitesse d aliasing (Va) à environ 40 cm/s IM sévère : - si Qr > 200 ml/s - si r > 10 mm pour Va 35 cm/s - SOR > mm² - VR = SOR x ITV > 60 ml 40 cm/s

46 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Limites : - formes des calottes d isovélocité : non hémisphériques - IM télésystolique (SOR non valable mais VR valable) Mais méthode de plus en plus utilisée en pratique +++

47 Insuffisance mitrale PISA - exemple Exemple : R = 1,06 cm 2 Π r² = 7 cm² Va = 40 cm/s flux : 282 cm 3 /s ou ml/s Vmax IM = 500 cm/s SOR = flux = 282 = 0,56 cm² Vmax 500 VR = 0,56 x 149 = 83 ml

48 Insuffisance mitrale PISA - exemple Calcul de la FR FR = flux régurgitantr flux régurgitant r + VES VES est mesuré au niveau chambre de chasse VG

49 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler Vena contracta/diamètre du Jet à l origine : - En Doppler Couleur - ETT ou ETO IM grave si diamètre > 6 mm

50 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Doppler Mesure des Pressions Pulmonaires : Essentielle car évalue la tolérance hémodynamique - PAPS par IT - PAPD par IP

51 Insuffisance mitrale organique Évaluation quantitative Minime Modérée Sévère Paramètres quantitatifs : - Vena contracta (cm) < Vol R (ml/bt bt) < FR (%) SOR (cm²) < Paramètres Doppler : - Flux mitral A > E Variable E > A (> 1.2 m/s) - Veine pulmonaire Dominance Dominance Reflux systolique systolique systolique Zoghbi WA, J Am Soc Echocardiogr 2003;16:

52 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Quantification IM Au total : critères de sévérité : 1) Extension spatiale > 8 cm² 2) Reflux VP 3) Vitesse du flux antérograde > 1,5 m/s 4) Rapport des ITV : ITV Mi / ITV Ao > 1,3 5) Débit mitral > 10 litres 6) Fraction de Régurgitation > %

53 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Quantification IM Au total : critères de sévérité (suite) 7) Diamètre du jet origine > 6 mm vena contracta 8) Débit instantané (flux de convergence) > 200 ml/s 9) Volume régurgitation : 60 ml 10) Rayon de convergence > 10 mm avec Vr = 35 cm/s 11) Surface orifice régurgitant : 40 mm² Pisa ) Retentissement droit : HTAP

54 Insuffisance Mitrale - Diagnostic de gravité Retentissement Echocardiographie - IM chronique : + Compensée VG dilaté VG hyperkinétique + Décompensée (tardif) VG dilaté Cinétique normale ou

55 IM : quel est le retentissement sur le VG? Limites de la FE : FE depend contractilité, post charge, pré charge dysfonction VG «masquée» et «asymptomatique» 2 paramètres prédictifs de dysfonction VG : - Dilation VG IM : chirurgicale si DTS 45 mm - DTD 65 mm (Enriquez-Sarano) - Altération FE : idéal FE > 60%

56 IM : Influence du DTS sur pronostic Wisenbaugh T, Circulation 1994;89:

57 IM : Influence de FE sur pronostic Enriquez-Sarano, Circulation 1994;90:830-7.

58 Influence de la fraction d éd éjection (FE) préop opératoire et du diamètre télésystolique (DTS) préop opératoire sur la FE postopératoire selon Enriquez-Sarano Sarano,, J Am Coll Cardiol 1994;24: FE postop en fonction : FE préop opératoire < 50% 50-59% 59% 60% DTS < 45 mm 39 ± 11% 51 ± 13% 57 ± 10% préop 45 mm 31 ± 10% 42 ± 9% 47 ± 15%

59 Insuffisance Mitrale - Diagnostic étiologique Etiologies des IM chroniques 1) Congénitale : fente (exceptionnelle) 2) Dystrophique : de + en + fréquente en Europe Dégénérescence myxoïde, maladie de Barlow, prolapsus mitral Valve caractérisée par un excès de tissu, un épaississement feuillets (dégénérescence myxoïde) une élongation des cordages Risque de rupture de cordage 3) Dégénérative : Dégénérescence fibroélastique Sujets de + de 60 ans de + en + fréquent Valves fines, pellucides, surtout petite valve mitrale Risque de rupture de cordage

60 Insuffisance Mitrale - Etiologie 4) IM Rhumatismale : Souvent «maladie mitrale» (RM + IM) Valves épaisses rétractées 5) Ischémique : Chronique : - dilatation VG, remodelage VG - anévrisme 6) Calcification Anneau mitrale : en général IM faible Calcification anneau en U Parfois calcification des valves, «coulées calcaires» 7) IM Myoc Obstructive : - anomalie anatomique (valve anormalement longue) - anomalie fonctionnelle 8) IM Myoc Dilatée : Dilatation de l anneau mitral

61 Insuffisance Mitrale - Etiologie IM aiguës : 1. Endocardite : lambeau valvulaire, rupture de cordage, perforations Ischémique : rupture de pilier totale ou partielle 3. Traumatique

62 IM : étude du mécanismem Classification des IM selon Carpentier en fonction de la mobilité valvulaire Type Mécanisme Lésions responsables I Mouvement valvulaire normal Dilatation anneau perforation II Prolapsus valvulaire avec capotage Rupture de cordage(s) Élongation de cordage(s) Rupture papillaire III Mouvement valvulaire limité (restriction) Rhumatismale : Épaississement Fusion commissurale Ischémique : Rétraction papillaire Dyskinésie sie paroi VG Type I/II

63 IM : étude du mécanismem Analyse morphologique de la valvule mitrale Echocardiographie transthoracique Incidences : parasternale Structures : anneau parasternale grand axe petit axe apicale sous costale valves cordages muscles papillaires myocarde avoisinant

64 Incidence parasternale : prolapsus sur P2

65 Incidence parasternale grand axe : prolapsus sur P2