LINXEA Avenir Contrat d assurance-vie individuel de type multisupport N 4010

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1 LINXEA Avenir Contrat d assurance-vie individuel de type multisupport N 4010 Bulletin de souscription Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat d assurance-vie individuel de type multisupport LinXea Avenir souscrit auprès de la société SURAVENIR. Souscripteur(s) Souscripteur : de : Date de : / / Commune de : Pays de : La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Co-souscripteur (si souscription conjointe) : de : Date de : / / Commune de : Pays de : Situation familiale Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : bre d enfants à charge : Capacité juridique Majeur : capable sous tutelle sous curatelle sous sauvegarde de justice Mineur : sous administration légale des parents sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle émancipé Si mineur ou si majeur non capable, indiquez les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) :, prénom : Tranche de revenus annuels du foyer Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k Supérieurs à 150 k Patrimoine du foyer Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k 150 à 750 k 750 à k Supérieur à k Objectif principal du contrat (un seul choix possible) Constitution d un capital Préparation à la retraite Transmission Revenus / Rentes Prévoyance Autre (à préciser) : En cas de souscription conjointe La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Le dénouement du contrat au second décès est limité aux conjoints mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d assurance-vie. Dénouement du contrat : au 1 er décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous un régime de communauté), au 2 nd décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous le régime de communauté universelle avec clause d attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d assurance-vie). Réf. : (01/2015) - 1/3 - Exemplaire Suravenir

2 Caractéristiques de votre souscription au contrat LinXea Avenir Durée de votre souscription* Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Fixe ans (85 ans moins l âge du souscripteur le plus âgé, minimum 8 ans) (s) sans frais : 500 minimum (ou 100 minimum si mise en place de versements ), minimum si vous choisissez la gestion de votre contrat sous mandat d arbitrage, par chèque libellé à l ordre exclusif de SURAVENIR * : oui non Si oui, veuillez joindre impérativement un relevé d identité bancaire (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d un compte à votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l absence de ces deux pièces, votre demande de versements ne pourra être traitée. Montant : (25 minimum quelle que soit la périodicité) Périodicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Ajustement annuel des versements : oui (option par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) non Jour du versement programmé : 1 er dernier jour Pour tout versement supérieur ou égal à , merci de bien vouloir préciser l origine des fonds : épargne déjà constituée réalisation d actifs héritage/donation intérêts/dividendes/stock-options gain aux jeux indemnisation/dommages & intérêts autres (préciser) : Pour les montants supérieurs ou égaux à , merci de joindre obligatoirement un justificatif. Choix du mode de gestion * Gestion libre Répartition du(des) versement(s) sur le(s) support(s) d investissement suivant(s)** (Si versement sur fonds en euros, veuillez préciser le(s) fonds en euros sélectionné(s). Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé) Fonds en euros Suravenir Rendement Fonds en euros Suravenir Opportunités (Pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunités, chaque versement doit comporter au minimum 25 de supports en unités de compte (UC)) Mandat d arbitrage Veuillez également compléter et retourner le formulaire Mandat d arbitrage téléchargeable sur le site Total 100 Total 100 Bénéficiaires * Le(s) souscripteur(s) désigne(nt) comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription : Clause générale en cas de souscription simple : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Clause générale en cas de souscription conjointe : Dénouement au 1 er décès : en cas de décès de l un des co-souscripteurs, les capitaux décès seront versés au co-souscripteur survivant à la date du décès, à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-souscripteurs par parts égales, à défaut aux héritiers du souscripteur dont le décès entraîne le dénouement du contrat, en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Dénouement au 2 nd décès : en cas de décès du dernier co-souscripteur, les capitaux décès seront versés à ses enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Clause libre. Autres bénéficiaires à désigner ci-dessous (si nécessaire reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) : Prénom Date de Lieu de Adresse Quote-part Réf. : (01/2015) - 2/3 - Exemplaire Suravenir Total 100

3 Options de votre souscription au contrat LinXea Avenir Garantie complémentaire en cas de décès garantie plancher * (si vous avez plus de 12 ans et moins de 75 ans) Oui (option payante) Non (par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Par dérogation aux Conditions Générales Valant Note d Information, cette garantie n est pas possible en cas de souscription conjointe. Options d arbitrages - option de rachats (1) Si vous décidez de positionner une option d arbitrages et/ou de rachats partiels sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de l option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site et le(s) joindre au bulletin de souscription. Veuillez noter que la mise en place d une option d arbitrages n est pas compatible avec la mise en place du mandat d arbitrage. (1) Les quatre options d arbitrages et l option de rachats sont détaillées au point 7 des Conditions Générales Valant Note d Information. * Se reporter au document Comment remplir votre bulletin de souscription?. ** Se reporter à la Présentation des supports d investissement du contrat placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d Information ainsi qu aux Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou, en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d un premier investissement sur le support concerné et disponibles sur le site Les Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l AMF (www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion. Déclarations du(des) souscripteur(s) / Informations Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris con des Conditions Générales Valant Note d Information (Réf ) comprenant la liste des unités de compte de référence, des Informations de votre assureur et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation. Je (nous) reconnais(sons) également avoir été informé(s) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(s) souscripteur(s) au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J accepte (nous acceptons) d être informé(s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d une lettre recommandée sous forme électronique. Je(nous) suis(sommes) informé(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous) suis(sommes) informé(s) de la conclusion du contrat LinXea Avenir matérialisée par la réception des Conditions Particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception adressée à : SURAVENIR rue Général Paulet - BP Brest Cedex 9. Elle peut être faite selon le modèle ci-après : Je(nous) soussigné(s) (nom(s), prénom(s) et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ons) renoncer à la souscription au contrat LinXea Avenir que j ai (nous avons) signée le ( ) et vous prie(ons) de bien vouloir me(nous) rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je(nous) reconnais(sons) également être informé(s) que toutes les garanties cessent à la date de réception par SURAVENIR de la lettre de renonciation. Date et signature(s). Je(nous) demande(ons) l exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur. À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure à la société SURAVENIR ou (et) à ses mandataires que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par LinXea. Vous disposez à tout moment d un droit d accès, de rectification et d opposition dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à LinXea - 22 avenue de Suffren Paris. L enregistrement de la présente demande est confirmé par des Conditions Particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d un mois, nous vous remercions d en informer LinXea. LE PRÉSENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE Fait en trois exemplaires à : le Signature du souscripteur Souscription présentée par : Signature du co-souscripteur éventuel Siège social : 22 avenue de suffren Paris. SAS au capital de Siren : RCS LinXea est enregistré auprès de l Autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l Association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E Immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le n (le registre est tenu par l Orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre Paris Cedex 9, le registre est consultable sur Dans ce cadre, LinXea a souscrit aupres du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L et L du code des assurances (N de police : RCIP0054). Réf. : (01/2015) - 3/3 - Exemplaire Suravenir Siège social : 232 rue Général Paulet - BP Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de Société mixte régie par le code des assurances. Siren RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR - 61 rue Taitbout Paris Cedex 9).

4 LINXEA Avenir Contrat d assurance-vie individuel de type multisupport N 4010 Bulletin de souscription Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat d assurance-vie individuel de type multisupport LinXea Avenir souscrit auprès de la société SURAVENIR. Souscripteur(s) Souscripteur : de : Date de : / / Commune de : Pays de : La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Co-souscripteur (si souscription conjointe) : de : Date de : / / Commune de : Pays de : Situation familiale Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : bre d enfants à charge : Capacité juridique Majeur : capable sous tutelle sous curatelle sous sauvegarde de justice Mineur : sous administration légale des parents sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle émancipé Si mineur ou si majeur non capable, indiquez les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) :, prénom : Tranche de revenus annuels du foyer Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k Supérieurs à 150 k Patrimoine du foyer Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k 150 à 750 k 750 à k Supérieur à k Objectif principal du contrat (un seul choix possible) Constitution d un capital Préparation à la retraite Transmission Revenus / Rentes Prévoyance Autre (à préciser) : En cas de souscription conjointe La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Le dénouement du contrat au second décès est limité aux conjoints mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d assurance-vie. Dénouement du contrat : au 1 er décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous un régime de communauté), au 2 nd décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous le régime de communauté universelle avec clause d attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d assurance-vie). Réf. : (01/2015) - 1/3 - Exemplaire LinXea

5 Caractéristiques de votre souscription au contrat LinXea Avenir Durée de votre souscription* Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Fixe ans (85 ans moins l âge du souscripteur le plus âgé, minimum 8 ans) (s) sans frais : 500 minimum (ou 100 minimum si mise en place de versements ), minimum si vous choisissez la gestion de votre contrat sous mandat d arbitrage, par chèque libellé à l ordre exclusif de SURAVENIR * : oui non Si oui, veuillez joindre impérativement un relevé d identité bancaire (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d un compte à votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l absence de ces deux pièces, votre demande de versements ne pourra être traitée. Montant : (25 minimum quelle que soit la périodicité) Périodicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Ajustement annuel des versements : oui (option par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) non Jour du versement programmé : 1 er dernier jour Pour tout versement supérieur ou égal à , merci de bien vouloir préciser l origine des fonds : épargne déjà constituée réalisation d actifs héritage/donation intérêts/dividendes/stock-options gain aux jeux indemnisation/dommages & intérêts autres (préciser) : Pour les montants supérieurs ou égaux à , merci de joindre obligatoirement un justificatif. Choix du mode de gestion * Gestion libre Répartition du(des) versement(s) sur le(s) support(s) d investissement suivant(s)** (Si versement sur fonds en euros, veuillez préciser le(s) fonds en euros sélectionné(s). Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé) Fonds en euros Suravenir Rendement Fonds en euros Suravenir Opportunités (Pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunités, chaque versement doit comporter au minimum 25 de supports en unités de compte (UC)) Mandat d arbitrage Veuillez également compléter et retourner le formulaire Mandat d arbitrage téléchargeable sur le site Total 100 Total 100 Bénéficiaires * Le(s) souscripteur(s) désigne(nt) comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription : Clause générale en cas de souscription simple : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Clause générale en cas de souscription conjointe : Dénouement au 1 er décès : en cas de décès de l un des co-souscripteurs, les capitaux décès seront versés au co-souscripteur survivant à la date du décès, à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-souscripteurs par parts égales, à défaut aux héritiers du souscripteur dont le décès entraîne le dénouement du contrat, en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Dénouement au 2 nd décès : en cas de décès du dernier co-souscripteur, les capitaux décès seront versés à ses enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Clause libre. Autres bénéficiaires à désigner ci-dessous (si nécessaire reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) : Prénom Date de Lieu de Adresse Quote-part Réf. : (01/2015) - 2/3 - Exemplaire LinXea Total 100

6 Options de votre souscription au contrat LinXea Avenir Garantie complémentaire en cas de décès garantie plancher * (si vous avez plus de 12 ans et moins de 75 ans) Oui (option payante) Non (par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Par dérogation aux Conditions Générales Valant Note d Information, cette garantie n est pas possible en cas de souscription conjointe. Options d arbitrages - option de rachats (1) Si vous décidez de positionner une option d arbitrages et/ou de rachats partiels sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de l option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site et le(s) joindre au bulletin de souscription. Veuillez noter que la mise en place d une option d arbitrages n est pas compatible avec la mise en place du mandat d arbitrage. (1) Les quatre options d arbitrages et l option de rachats sont détaillées au point 7 des Conditions Générales Valant Note d Information. * Se reporter au document Comment remplir votre bulletin de souscription?. ** Se reporter à la Présentation des supports d investissement du contrat placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d Information ainsi qu aux Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou, en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d un premier investissement sur le support concerné et disponibles sur le site Les Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l AMF (www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion. Déclarations du(des) souscripteur(s) / Informations Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris con des Conditions Générales Valant Note d Information (Réf ) comprenant la liste des unités de compte de référence, des Informations de votre assureur et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation. Je (nous) reconnais(sons) également avoir été informé(s) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(s) souscripteur(s) au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J accepte (nous acceptons) d être informé(s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d une lettre recommandée sous forme électronique. Je(nous) suis(sommes) informé(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous) suis(sommes) informé(s) de la conclusion du contrat LinXea Avenir matérialisée par la réception des Conditions Particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception adressée à : SURAVENIR rue Général Paulet - BP Brest Cedex 9. Elle peut être faite selon le modèle ci-après : Je(nous) soussigné(s) (nom(s), prénom(s) et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ons) renoncer à la souscription au contrat LinXea Avenir que j ai (nous avons) signée le ( ) et vous prie(ons) de bien vouloir me(nous) rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je(nous) reconnais(sons) également être informé(s) que toutes les garanties cessent à la date de réception par SURAVENIR de la lettre de renonciation. Date et signature(s). Je(nous) demande(ons) l exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur. À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure à la société SURAVENIR ou (et) à ses mandataires que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par LinXea. Vous disposez à tout moment d un droit d accès, de rectification et d opposition dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à LinXea - 22 avenue de Suffren Paris. L enregistrement de la présente demande est confirmé par des Conditions Particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d un mois, nous vous remercions d en informer LinXea. LE PRÉSENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE Fait en trois exemplaires à : le Signature du souscripteur Souscription présentée par : Signature du co-souscripteur éventuel Siège social : 22 avenue de suffren Paris. SAS au capital de Siren : RCS LinXea est enregistré auprès de l Autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l Association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E Immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le n (le registre est tenu par l Orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre Paris Cedex 9, le registre est consultable sur Dans ce cadre, LinXea a souscrit aupres du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L et L du code des assurances (N de police : RCIP0054). Réf. : (01/2015) - 3/3 - Exemplaire LinXea Siège social : 232 rue Général Paulet - BP Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de Société mixte régie par le code des assurances. Siren RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR - 61 rue Taitbout Paris Cedex 9).

7 LINXEA Avenir Contrat d assurance-vie individuel de type multisupport N 4010 Bulletin de souscription Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat d assurance-vie individuel de type multisupport LinXea Avenir souscrit auprès de la société SURAVENIR. Souscripteur(s) Souscripteur : de : Date de : / / Commune de : Pays de : La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Co-souscripteur (si souscription conjointe) : de : Date de : / / Commune de : Pays de : Situation familiale Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : bre d enfants à charge : Capacité juridique Majeur : capable sous tutelle sous curatelle sous sauvegarde de justice Mineur : sous administration légale des parents sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle émancipé Si mineur ou si majeur non capable, indiquez les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) :, prénom : Tranche de revenus annuels du foyer Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k Supérieurs à 150 k Patrimoine du foyer Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k 150 à 750 k 750 à k Supérieur à k Objectif principal du contrat (un seul choix possible) Constitution d un capital Préparation à la retraite Transmission Revenus / Rentes Prévoyance Autre (à préciser) : En cas de souscription conjointe La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Le dénouement du contrat au second décès est limité aux conjoints mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d assurance-vie. Dénouement du contrat : au 1 er décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous un régime de communauté), au 2 nd décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous le régime de communauté universelle avec clause d attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d assurance-vie). Réf. : (01/2015) - 1/3 - Exemplaire souscripteur

8 Caractéristiques de votre souscription au contrat LinXea Avenir Durée de votre souscription* Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Fixe ans (85 ans moins l âge du souscripteur le plus âgé, minimum 8 ans) (s) sans frais : 500 minimum (ou 100 minimum si mise en place de versements ), minimum si vous choisissez la gestion de votre contrat sous mandat d arbitrage, par chèque libellé à l ordre exclusif de SURAVENIR * : oui non Si oui, veuillez joindre impérativement un relevé d identité bancaire (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d un compte à votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l absence de ces deux pièces, votre demande de versements ne pourra être traitée. Montant : (25 minimum quelle que soit la périodicité) Périodicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Ajustement annuel des versements : oui (option par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) non Jour du versement programmé : 1 er dernier jour Pour tout versement supérieur ou égal à , merci de bien vouloir préciser l origine des fonds : épargne déjà constituée réalisation d actifs héritage/donation intérêts/dividendes/stock-options gain aux jeux indemnisation/dommages & intérêts autres (préciser) : Pour les montants supérieurs ou égaux à , merci de joindre obligatoirement un justificatif. Choix du mode de gestion * Gestion libre Répartition du(des) versement(s) sur le(s) support(s) d investissement suivant(s)** (Si versement sur fonds en euros, veuillez préciser le(s) fonds en euros sélectionné(s). Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé) Fonds en euros Suravenir Rendement Fonds en euros Suravenir Opportunités (Pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunités, chaque versement doit comporter au minimum 25 de supports en unités de compte (UC)) Mandat d arbitrage Veuillez également compléter et retourner le formulaire Mandat d arbitrage téléchargeable sur le site Total 100 Total 100 Bénéficiaires * Le(s) souscripteur(s) désigne(nt) comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription : Clause générale en cas de souscription simple : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Clause générale en cas de souscription conjointe : Dénouement au 1 er décès : en cas de décès de l un des co-souscripteurs, les capitaux décès seront versés au co-souscripteur survivant à la date du décès, à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-souscripteurs par parts égales, à défaut aux héritiers du souscripteur dont le décès entraîne le dénouement du contrat, en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Dénouement au 2 nd décès : en cas de décès du dernier co-souscripteur, les capitaux décès seront versés à ses enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Clause libre. Autres bénéficiaires à désigner ci-dessous (si nécessaire reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) : Prénom Date de Lieu de Adresse Quote-part Réf. : (01/2015) - 2/3 - Exemplaire souscripteur Total 100

9 Options de votre souscription au contrat LinXea Avenir Garantie complémentaire en cas de décès garantie plancher * (si vous avez plus de 12 ans et moins de 75 ans) Oui (option payante) Non (par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Par dérogation aux Conditions Générales Valant Note d Information, cette garantie n est pas possible en cas de souscription conjointe. Options d arbitrages - option de rachats (1) Si vous décidez de positionner une option d arbitrages et/ou de rachats partiels sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de l option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site et le(s) joindre au bulletin de souscription. Veuillez noter que la mise en place d une option d arbitrages n est pas compatible avec la mise en place du mandat d arbitrage. (1) Les quatre options d arbitrages et l option de rachats sont détaillées au point 7 des Conditions Générales Valant Note d Information. * Se reporter au document Comment remplir votre bulletin de souscription?. ** Se reporter à la Présentation des supports d investissement du contrat placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d Information ainsi qu aux Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou, en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d un premier investissement sur le support concerné et disponibles sur le site Les Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l AMF (www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion. Déclarations du(des) souscripteur(s) / Informations Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris con des Conditions Générales Valant Note d Information (Réf ) comprenant la liste des unités de compte de référence, des Informations de votre assureur et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation. Je (nous) reconnais(sons) également avoir été informé(s) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(s) souscripteur(s) au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J accepte (nous acceptons) d être informé(s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d une lettre recommandée sous forme électronique. Je(nous) suis(sommes) informé(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous) suis(sommes) informé(s) de la conclusion du contrat LinXea Avenir matérialisée par la réception des Conditions Particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception adressée à : SURAVENIR rue Général Paulet - BP Brest Cedex 9. Elle peut être faite selon le modèle ci-après : Je(nous) soussigné(s) (nom(s), prénom(s) et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ons) renoncer à la souscription au contrat LinXea Avenir que j ai (nous avons) signée le ( ) et vous prie(ons) de bien vouloir me(nous) rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je(nous) reconnais(sons) également être informé(s) que toutes les garanties cessent à la date de réception par SURAVENIR de la lettre de renonciation. Date et signature(s). Je(nous) demande(ons) l exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur. À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure à la société SURAVENIR ou (et) à ses mandataires que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par LinXea. Vous disposez à tout moment d un droit d accès, de rectification et d opposition dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à LinXea - 22 avenue de Suffren Paris. L enregistrement de la présente demande est confirmé par des Conditions Particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d un mois, nous vous remercions d en informer LinXea. LE PRÉSENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE Fait en trois exemplaires à : le Signature du souscripteur Souscription présentée par : Signature du co-souscripteur éventuel Siège social : 22 avenue de suffren Paris. SAS au capital de Siren : RCS LinXea est enregistré auprès de l Autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l Association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E Immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le n (le registre est tenu par l Orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre Paris Cedex 9, le registre est consultable sur Dans ce cadre, LinXea a souscrit aupres du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L et L du code des assurances (N de police : RCIP0054). Réf. : (01/2015) - 3/3 - Exemplaire souscripteur Siège social : 232 rue Général Paulet - BP Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de Société mixte régie par le code des assurances. Siren RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR - 61 rue Taitbout Paris Cedex 9).

10 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SURAVENIR à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SURAVENIR. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Veuillez compléter les champs marqués * / Prénom(s)* : / Prénom(s) du débiteur Adresse* : Numéro et nom de la rue Code postal Ville Pays Coordonnées du compte* : Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) du créancier : SURAVENIR Identifiant Créancier SEPA (I.C.S) : FR37ZZZ Adresse : 232 rue Général Paulet Brest cedex 9 France Type de paiement* : Paiement récurrent / répétitif (1) Paiement ponctuel (2) Signé à* : le* : / / Lieu Date Signature(s)* : Veuillez signer ici Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. (1) pour les contrats Vie et Cotisations périodiques pour les contrats Prévoyance et les contrats Emprunteurs. (2) exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Prévoyance. (04/2014)

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