Prise en charge de l AVC ischémique Quand? Pourquoi?
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- Claude François
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1 Prise en charge de l AVC ischémique Quand? Pourquoi?
2 Prise en charge de l AVC Quand?
3 L accident vasculaire cérébral (AVC) touche à 45 personnes en France chaque année (soit un AVC toutes les 4 minutes en moyenne) (, 3). C est la première cause de handicap acquis de l adulte et la troisième cause de mortalité après les cardiopathies et les cancers dans les pays industrialisés (, 3). L incidence des AVC croît avec l âge, mais 5 % des patients ont moins de 65 ans (4). Au terme du premier mois, environ 5 à % des patients sont décédés tandis que 75 % des survivants ont des séquelles définitives (3, 4). L AVC est une urgence médicale (3, 4). La nécessaire rapidité de la prise en charge doit induire une sensibilisation des médecins à considérer tous les AVC comme une urgence (4). L intervention du centre 5 est indispensable et la sensibilisation et l implication des permanenciers et des régulateurs, dans la filière, constituent une priorité (3, 4). Dès l appel téléphonique, la suspicion d AVC reconnue et sa gravité évaluée, le transport est à effectuer en urgence. Il peut être assuré en ambulance classique, en l absence de troubles de la vigilance, de vomissements et risques de fausse route (4). Encadré I - AVC en France en quelques chiffres (,, 3, 4) à 45 personnes par an soit, un AVC toutes les 4 minutes en moyenne L incidence croît avec l âge, mais 5 % des patients ont moins de 65 ans 5 à % des patients sont décédés à un mois 75 % des patients ont des séquelles définitives
4 Les Unités Neuro-vasculaires (UNV) La circulaire de novembre 3 (4) avait pour objet la mise en place d une filière d organisation des soins, la création d UNV pour structurer l hospitalisation de la phase aiguë (4). La circulaire de mars 7 () énonce les principes qui doivent guider l organisation et la structuration de l hospitalisation à la phase aiguë dans les UNV (). L UNV assure en permanence, 4 heures sur 4, la prise en charge des patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë compliquée ou non d accident vasculaire cérébral ou d accident ischémique transitoire (AIT, infarctus cérébral ou hémorragie cérébrale) qui lui sont adressés notamment par le dispositif de régulation de la permanence des soins (). L UNV a vocation à dispenser en urgence les soins les plus précoces possibles aux patients qui le nécessitent. Une intervention dans un délai bref, favorisée par une bonne coordination de l ensemble des acteurs, est en effet un élément de pronostic favorable (). Encadré II - Objectifs de la prise en charge des AVC en urgence (5) Confirmer le diagnostic Préciser le mécanisme et la cause : Infarctus ou hémorragie Débuter au plus tôt le traitement approprié
5 Objectifs de la prise en charge en urgence des AVC (5) Confirmer le diagnostic : Interrogatoire du patient et de son entourage pour déterminer l heure de début des symptômes, examen clinique, imagerie médicale (IRM et scanner). Préciser le mécanisme et la cause : Distinction entre hémorragie et infarctus reposant sur l imagerie cérébrale avant d instaurer un traitement antithrombotique ou thrombolytique. Figure - Classification des accidents vasculaires cérébraux () AVC Ischémie 85 % Hémorragie 5 % Cérébrale % Méningée 5 % Débuter au plus tôt le traitement approprié : Éviter les complications immédiates, générales et neurologiques ; prévenir les récidives et faciliter la récupération. AVC : chaque minute compte. Time is brain disent les Américains (6)
6 Prise en charge de l AVC Pourquoi?
7 Importance de la prise en charge précoce de l AVC La thrombolyse, quand elle est réalisable (respect des délais, absence de contreindications) modifie le pronostic de l accident vasculaire cérébral (4, 6). La thrombolyse est un traitement réellement efficace au cours des premières heures d un accident vasculaire cérébral et ce, quel que soit l âge du patient (6). Le bénéfice potentiel de la thrombolyse diminue rapidement au cours des premières heures alors qu augmente au contraire le risque de transformation hémorragique grave. Il est donc capital de connaître l heure exacte du début des troubles (6). L interrogatoire minutieux du patient ou de son entourage peut permettre de situer l heure de début des troubles. Encadré III - Les 5 signes (infarctus d'alerte cérébral (infarctus ou hémorragie cérébral intracrânienne) ou hémorragie () méningée) sont () : Faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du bras ou de la jambe d un côté du corps. Diminution ou perte de la vision, en particulier d un œil. Perte soudaine de la parole ou difficulté pour parler ou comprendre ce qui est dit. Mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente. Instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine, en particulier en association avec l un des symptômes précédents.
8 Les Recommandations de bonne pratique de l HAS (3, 7) La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié fin juillet 9 de nouvelles recommandations professionnelles de bonne pratique concernant la prise en charge précoce. Elles s inscrivent dans le programme pilote sur l AVC conduit actuellement par la Haute autorité de Santé. Elles sont disponibles pour les professionnels sur le site de l HAS ( Des recommandations professionnelles pour améliorer la prise en charge initiale précoce de l AVC (3, 7) Aujourd hui, les délais de prise en charge des patients ayant un AVC sont trop longs en France. Ces recommandations ont les objectifs suivants : informer le grand public des signes d AVC débutant pour acquérir le réflexe d appeler le 5, optimiser la filière de soins initiale, préhospitalière et hospitalière, des patients suspects d AVC, réduire le délai de réalisation de l imagerie cérébrale indispensable pour pouvoir réaliser la thrombolyse, réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles grâce à une prise en charge pluridisciplinaire précoce réalisée en unité neuro-vasculaire ou à défaut dans un établissement ayant structuré une filière de prise en charge en coordination avec une unité neuro-vasculaire, améliorer les pratiques professionnelles de tous les acteurs de la filière. Un algorithme pour la prise en charge des patients est proposée (Figure ). Figure Prise en charge précoce des patients (3)
9 Suspicion d AVC Patient ou son entourage Appel du 5 Conférence à 3 Médecin généraliste Suspicion AVC ou AIT confirmée Oui Non ne sait pas et UNV éloignée Urgences de proximité ou orientation adaptée Envoi d une équipe médicale (Smur) Oui Recherche des signes de gravité clinique : troubles de la vigilance, détresse respiratoire, instabilité hémodynamique Évaluation médicale Non Confirmation Oui Appel médecin UNV la plus proche Transport à l UNV ou à un établissement ayant structuré une filière de prise en charge des patients suspects d AVC en coordination avec une UNV par le moyen le plus rapide Choix de l effecteur approprié Préparation de l admission dans la filière organisée (urgentistes, neurologues, radiologues, biologistes, réanimateurs, etc.) Recherche des contre-indications à la thrombolyse Établissement disposant d une UNV, d une NC et d une NRI TM Établissement disposant d une UNV TM TM Établissement ayant structuré une filière de prise en charge des patients suspects d AVC en coordination avec une UNV Bilan clinique, biologique, imagerie, évaluation pronostique, traitement NC : neurochirurgie ; NRI : neuroradiologie interventionnelle ; TM : télémédecine ; UNV : unité neuro-vasculaire
10 Prise en charge de l AVC Annexes
11 Tableau I - Échelle de Rankin modifiée (échelle validée de mesure du handicap fonctionnel) (8, 9, )* Score Handicap Aucun symptôme Pas de handicap significatif en dehors d éventuels symptômes (capable d assumer ses rôles, capable de mener ses activités) Handicap léger (incapable de mener à bien toutes ses activités antérieures, capable de mener ses propres affaires sans assistance) 3 Handicap modéré (requiert certaines aides, capable de marcher sans assistance) 4 Handicap modérément sévère (incapable de marcher sans assistance, incapable de s occuper de ses propres besoins sans assistance) 5 Handicap sévère (confiné au lit, incontinent et nécessitant une attention et des soins constants de nursing) 6 Décès Surveillance neurologique L évolution de la vigilance et de l état neurologique (jusqu à stabilisation du déficit) doit être surveillé à un rythme déterminé par prescription médicale en fonction de l état du patient (). Le score de Glasgow, habituellement utilisé en préhospitalier, est un bon indicateur. En cas d AVC, il peut aussi être utilisé pour déterminer l état de vigilance. Il est plus adapté aux comas traumatiques qu aux AVC (). Tableau II Échelle de Glasgow (adulte) () Ouverture des yeux Score spontanée 4 à la demande 3 à la douleur aucune Meilleure réponse verbale Score orientée 5 confuse 4 inappropriée 3 incompréhensible aucune Meilleure réponse motrice Score obéit aux ordres 6 localise la douleur 5 évitement non adapté 4 flexion à la douleur 3 extension à la douleur aucune Total (maximum 5) L échelle du National Institute of Health (NIHSS), spécifique de l AVC, permettant d évaluer l état neurologique, est l échelle de référence en cas de fibrinolyse (). * Traduction française in Handicap, Incapacité, Dépendance. Volume 4 of Abrégés. Modules transversaux. Édition. Éditeur Elsevier Masson, 6 : page.
12 Tableau III-Échelle du National Institute of Health (NIHSS) simplifié à partir de la traduction proposée par l'has () a Niveau de conscience Stimulation verbale ou douloureuse du patient (laissé au choix de l'examinateur) Vigilant, réagit vivement. Non vigilant (somnolent), mais réagit ou répond s il est éveillé par une stimulation mineure. Non vigilant et ne réagit qu à des stimulations répétées, ou est inconscient et une stimulation intense ou douloureuse est nécessaire pour obtenir des mouvements autres que stéréotypés. On obtient uniquement des réponses réflexes motrices ou végétatives, ou le patient est totalement aréactif et flasque. 3 b Niveau de conscience Questions Répond aux questions correctement. Ne répond correctement qu à une seulle question. Quel âge avez-vous? Ne répond correctement à aucune des deux En quel mois sommes-nous? questions. c Niveau de conscience Commandes Ouvrez et fermez les yeux. Fermez et ouvrez la main. Sur imitation, si commande non effectuée. Exécute les ordres correctement. Exécute un seul ordre sur les deux. N exécute aucun des deux ordres. Oculomotricité Tester les mouvements horizontaux volontaires et réflexes, sans épreuve calorique. (poursuite du doigt) Suivez mon doigt. Normal Paralysie partielle. Ce score est attribué quand l oculomotricité est anormale pour ou yeux, mais sans déviation forcée, ni paralysie complète. Déviation forcée ou paralysie complète non vaincue par les manœuvres oculo-céphaliques. 3 Champ visuel Tester le champ visuel par quadrants Aucun trouble du champ visuel. Hémianopsie partielle (ou extinction visuelle). (supérieurs et inférieurs), en utilisant le comptage des doigts ou, Hémianopsie complète. Hémianopsie bilatérale (incluant cécité corticale). 3 si nécessaire, le clignement à la menace
13 4 Paralysie faciale Montrez les dents, levez les sourcils et fermez les yeux. Sur imitation, si commande non effectuée ou manœuvre de Pierre Marie et Foix. Mobilité normale, symétrique. Paralysie mineure (effacement du sillon nasogénien, asymétrie du sourire). Paralysie partielle (paralysie de la partie inférieure de la face, totale ou subtotale). Paralysie complète (facial supérieur et inférieur). 3 Motricité des membres la position appropriée : membre supérieur en extension (paumes vers le bas) à 9 (en position assise) ou 45 (en position allongée) ; membre inférieur en extension à 3 (toujours examiné en position allongée) ; Patient aphasique : encourager par stimulation vocale forte ou imitation, mais non par un stimulus nociceptif. Commencer par le membre non paralysé. 5 Motricité du membre supérieur Tendez le bras et la main gauche, Tendez le bras et la main droite, Coter individuellement chaque membre supérieur Pas de chute ; maintien du membre supérieur à 9 (ou 45 ) pendant secondes. D G pendant au moins secondes. Chute ; le membre supérieur chute en moins de secondes, mais sans atteindre le plan du lit ou un autre support. Le membre supérieur ne peut pas atteindre ou maintenir 9 ou (45 ), tombe sur le lit, mais le patient peut faire un certain mouvement contre la pesanteur. Aucun mouvement contre la pesanteur ; le membre supérieur tombe. 3 3 Absence de mouvement. 4 4 Amputation, blocage articulaire, expliquer :
14 6 Motricité du membre inférieur Tendez la jambe gauche (à 3 ), Tendez la jambe droite, pendant 5 secondes Coter individuellement chaque membre inférieur Absence de chute ; le membre inférieur garde la position à à 3 pendant 5 secondes. Chute ; la position ne peut être pmaintenue pendant 5 secondes, mais le membre inférieur D ne retombe pas sur le lit. Le membre supérieur retombe sur le lit dans les 5 secondes, mais le patient peut faire un certain mouvement contre la pesanteur. Absence de mouvement contre la pesanteur ; le membre inférieur tombe instantanément. 3 Absence de mouvement. 4 Amputation, blocage articulaire, expliquer : G Ataxie des membres Recherche d une atteinte cérébelleuse unilatérale. Mettez l index sur le nez. Mettez le talon sur le genou opposé. Manœuvre bilatérale. Absente. Présente pour un membre. Présente pour deux membres. Amputation, blocage articulaire, expliquer : 3 8 Sensibilité Étudier la sensation à la piqûre, ou le retrait après stimulation nociceptive si confus ou aphasique. (bras, jambe, face, tronc, bilatéral). Normale. Déficit sensitif discret à modéré ; du côté atteint, la piqûre est moins perçue ou non perçue mais le patient est conscient d être touché. Déficit sévère à total : le patient n a pas conscience d être touché au niveau de la face, du bras et de la jambe. 9 Meilleur langage Décrivez la scène suivante (Figure). Donnez moi le nom de ces objets (Figure). Lisez ces phrases (tableau III). Normal, pas d aphasie. Aphasie discrète à modérée. Il existe une perte indiscutable de la fluence ou des capacités de compréhension, mais sans limitation significative des idées exprimées, ni de la forme de l expression. Toutefois, la réduction du discours et/ou de la compréhension, rend la
15 Si troubles visuels, faire identifier des objets dans la main et faire répéter des mots. Évaluer l écriture chez le patient conversation à partir de documents fournis, difficile, voire impossible. L examinateur peut identifier l image à partir de la réponse du patient. intubé. Aphasie sévère. L expression est fragmentaire. L examinateur doit faire des efforts et interroger pour déduire et deviner. L étendue des informations échangées est limitée. L examinateur supporte tout le poids de la conversation. Il ne peut identifier les objets à partir des réponses du patient. Mutisme ; aphasie globale ; pas de langage 3 utile, ni de compréhension du langage oral. Dysarthrie Répétez les mots suivants (Tableau IV). Y compris chez les aphasiques. Normal. Discrète à modérée ; le patient n articule pas bien au moins quelques mots et, au pire, peut être compris avec quelques difficultés. Sévère : le discours du patient est tellement mal articulé qu il devient inintelligible en l absence ou hors de proportion avec toute éventuelle aphasie, ou est mutique, anarthrique. Intubation, autre obstacle mécanique, expliquer : 3 Extinction ou négligence Tester la sensibilité simultanée bilatérale. Tester la perception dans les deux champs visuels temporaux simultanément. Rechercher une anosognosie et une négligence visuo-spatiale. Normal. Extinction ou négligence visuelle, tactile, auditive, spatiale ou personnelle à la stimulation bilatérale simultanée dans une des modalités. Héminégligence sévère ou portant sur plus d une modalité sensorielle. Ne reconnaît pas sa propre main ou ne s oriente que vers un côté de l espace. SCORE TOTAL
16 Tableau III () Vous savez bien Il tombe par terre Je vais au travail Le vase est dans la salle à manger Je l ai entendu hier soir à la radio Tableau IV () Maman Tic tac Moitié-moitié Cinq Éclabousser Bébé pleureur Catégorique
17 Figure () Figure ()
18 Références bibliographiques
19 Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'accident vasculaire cérébral. Aspects médicaux. Recommandations. ANAES septembre. - Rubrique professionnels de santé - Service des recommandations professionnelles. Circulaire DHOS/4 n 7-8 du mars 7 relative à la place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral. 3 Recommandations de bonne pratique : Accident vasculaire cérébral (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Recommandations Mai Rubrique professionnels de santé Services des bonnes pratiques professionnelles. 4 Circulaire DHOS/DGS/DGAS/n 57 du 3 novembre 3 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. 5 Place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients atteints d'accident vasculaire cérébral. ANAES juillet. - Rubrique professionnels de santé - Service des recommandations professionnelles. 6 SAMSON Y. Traitement thrombolytique des infarctus cérébraux. La Rev Prat ; 5 : Communiqué de presse de la Haute Autorité de Santé du 3 juillet 9 : L'accident vasculaire cérébral, une urgence à prendre en charge. 8 Modified Rankin Scale. Internet Stroke Center. 9 RANKIN J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 6. Scott Med J 957 ; : -5. Van SWIETEN JC et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 988 ; 9 (5) : Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'accident vasculaire cérébral. Aspects médicaux. Argumentaire. ANAES septembre. - Rubrique professionnels de santé - Service des recommandations professionnelles.
20 Prise en charge de l AVC ischémique Quand? Pourquoi? BTL COMMUNICATION / Document n - - L Boehringer Ingelheim France SAS Boehringer Ingelheim France 4, rue Jean Antoine de Baïf 753 Paris Téléphone : Télécopie : INFORMATION MÉDICALE Tel
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