L épaule douloureuse en rhumatologie

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1 L A L E T T R E L E T T R E D I N F O R M A T I O N ( 3 n u m é r o s p a r a n ) s e p t e m b re N 35 Éditorial L épaule douloureuse en rhumatologie recouvre de multiples pathologies, la plus fréquente et la plus commune étant la pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs. Le surmenage fonctionnel, professionnel ou sportif, aboutit bien souvent à une défaillance de cet ensemble musculo-tendineux, source d un déséquilibre articulaire. Il ne faut cependant pas oublier qu il existe un vieillissement normal et que les perforations «trophiques» après 50 ans sont fréquentes et le plus souvent bien tolérées. L évaluation de ces épaules douloureuses doit être rigoureuse, systématisée et aboutir à un diagnostic lésionnel précis, seul garant d un traitement efficace. L apport de l «imagerie moderne» est essentiel, mais la prescription doit être judicieuse et non systématique, sans méconnaître le rôle indispensable du bilan radiologique standard et des clichés «sensibilisés» qui permettent d évaluer l arche acromio-coracoïdienne, l espace sousacromial et le centrage de la tête humérale. Le traitement médical et «conservateur» est indiqué dans de nombreux cas, associé à un programme de rééducation spécifique, concernant l ensemble du complexe articulaire, mais il doit être régulièrement contrôlé car il ne faut pas laisser passer le moment du traitement chirurgical, ses indications étant précises et parfois précoces. L évaluation de la trophicité musculaire, son évolutivité, sa réversibilité et le contrôle de la cicatrisation tendineuse après réparation sont des éléments pronostics essentiels, non encore résolus et font l objet de nombreux travaux. Cette Lettre a été réalisée par l Equipe médicochirurgicale du Département du Pathologie de l Appareil Locomoteur (R.O.R.) de l Hôpital Purpan. Michel Mansat SOMMAIRE L épaule douloureuse en rhumatologie Éditorial: M. Mansat 1 L épaule douloureuse chronique : M. Mansat 1 Aspect médical de l épaule douloureuse chronique : B. Fournié 7 Imagerie des ruptures de la coiffe des rotateurs et des conflits sous acromiaux : J.-J. Railhac 9 Plusieurs notions méritent d être soulignées d emblée: l absence de parallélisme anatomo-clinique:une coiffe fonctionnelle n est pas obligatoirement «hermétique»;il existe un vieillissement normal, et nombreuses perforations «trophiques» sont parfaitement tolérées, la nécessité d un bilan lésionnel précis,suivi de l utilisation judicieuse et non pas systématique des explorations complémentaires, le traitement doit être adapté à chaque cas particulier,en connaissant très exactement la place du traitement conservateur,mais aussi les indications et le moment du traitement chirurgical. Les grandes dates 1 Duplay S.(1872) De la périarthrite scapulo-humérale et des raideurs de l épaule qui en sont la conséquence Arch. Gen.Méd.,1872,20,513. L un des patients chez qui Duplay avait réduit une luxation de l épaule,a présenté une raideur sévère. Le sujet est décédé peu de temps après, une autopsie a été réalisée, permettant de découvrir Place du traitement chirurgical (Bases, Indications, Résultats) : P. Mansat 13 Brèves 8, 16 Opinion: Ch. Mansat 16 L épaule douloureuse chronique Les douleurs de l épaule représentent l un des motifs les plus fréquents de consultation en pathologie de l Appareil Locomoteur.L épaule douloureuse chronique recouvre un vaste spectre lésionnel et de multiples pathologies:infections,tumeurs,pathologies systémiques,affections neurologiques Nous n envisagerons que l étiologie la plus fréquente à savoir la pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs et de la longue portion du biceps (LPB). une articulation scapulo-humérale normale, par contre des lésions essentiellement péri-articulaires sous forme d «adhérences fibreuses» au niveau de la bourse sous-acromio-deltoïdienne.sur cette seule observation, l école française accepta le dogme des lésions péri-articulaires et le terme de périarthrite scapulo-humérale (PSH) fut adopté pendant de nombreuses années.

2 2 Codman E.A.(1934) The shoulder-rupture of the supra-spinatus tendon ant other lésions in or about the subacromial bursa. Edition privée par Thomas Todd Boston,1934. Avec les auteurs américains commence véritablement l analyse beaucoup plus précise des lésions causales. Codman en 1934 dans un ouvrage mémorable attire l attention sur la «tendinite» du supra-épineux,la présence de fissurations,d incrustations calcaires Il fut le premier chirurgien à réparer une lésion du supra-épineux.d autres auteurs comme Meyer A.W. (1931) et plus tard Lipman R.K. (1947), Hitchcock H.H et Betchol C.O.(1948),s orientent plutôt vers la longue portion du biceps comme élément responsable des douleurs et de l enraidissement.de Palma A.F. en 1950 dans son traité de Chirurgie de l Epaule publie un chapitre remarquable sur le vieillissement de la coiffe des rotateurs et la fréquence des lésions asymptomatiques.«the Aging shoulder». 3 De Sèze S.(1964) De Seze S, Ryckwaert A.,Welfling J, Caroit M, Hubault A. Epaule paralytique,épaule douloureuse, épaule bloquée. Le démembrement anatomo-clinique de la «P.S.H.».Presse Med. 1964,72, Description «princeps» de l école française de rhumatologie avec corrélations anatomocliniques.l épaule «en 4 maux»: épaule «gelée»: rétraction capsulaire épaule aiguë hyperalgique : tendinopathie calcifiante épaule pseudo-paralytique: rupture massive de la coiffe des rotateurs épaule douloureuse simple : tendinopathie de la coiffe et de la longue portion du biceps. 4 C.S.Neer II (1972) Neer C.S. II Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome of the shoulder.j.bone and Joint Surg. 54A: 41,1972. Avec C.S.Neer,commence véritablement l ère moderne de la conception et du traitement de l épaule douloureuse chronique.a la suite d un travail anatomique commencé en 1962, il a précisé dans son article princeps en 1972 que la plupart des lésions «de conflit» surviennent sous la partie antérieure de l acromion et non pas latéralement.l acromionectomie latérale ou totale enlève une partie «innocente» de l acromion et surtout fragilise le deltoïde moyen de manière conséquente. En effet, la plupart des mouvements de l épaule dans les différentes activités se fait dans le plan scapulaire ou antérieur,mais pas dans le plan latéral.la zone de «conflit» se situe sous le tiers antérieur de l acromion,le ligament C/A et la face inférieure de l articulation acromio-claviculaire. Le rétrécissement du défilé du supra- épineux «supra-spinatus outlet» (1985) peut être dû à la forme ou à la pente de l acromion antérieur,à un entésophyte sous-acromial dans la partie initiale du ligament coraco-acromial, ou à des ostéophytes de la partie inférieure de l articulation acromio-claviculaire. Une incidence Rx particulière permet de visualiser parfaitement ce défilé:«supra spinatus outlet view».neer C.S.,Poppen N.K.(1987). Une bonne compréhension du mécanisme conflictuel est essentielle pour le diagnostic et le traitement de l épaule douloureuse.des relations étroites existent entre la voûte acromiocoracoïdienne,l articulation acromio-claviculaire, la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne,la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps.il s agit d une pathologie «régionale» de l espace sous-acromial,qui peut évoluer en 3 stades de la tendinopathie à la rupture de la coiffe des rotateurs et de la longue portion du biceps et parfois à une arthropathie complexe et invalidante «Cuff tear arthropathy».neer a décrit des manœuvres spécifiques d examen,un test diagnostique et un traitement adapté au bilan lésionnel et au stade évolutif. Préalables anatomo-cliniques I Un complexe articulaire (fig.1) L épaule représente un véritable «complexe» composé de 3 articulations: gléno-humérale (GH) acromio-claviculaire (AC) sterno-claviculaire (SC) Et de 2 espaces de glissement: scapulo-thoracique sous-acromial Fig.1 : Complexe articulaire et «couples» musculaires : - deltoïde antérieur et infra-spinatus,muscles clés de l élévation antérieure, - trapèze et serratus antérieur : suspension, stabilisation et orientation du scapulum (d après C.S.Neer). Lors du mouvement, ces différentes articulations interviennent de manière synchrone et simultanée. Les variations individuelles sont importantes,mais on peut schématiquement retenir que la mobilisation de l humérus est deux fois plus importante et deux fois plus rapide que celle du scapulum et que pour un mouvement d élévation antérieure de 180, 120 se passent au niveau gléno-huméral et 60 au niveau scapulo-thoracique. L acromion bascule vers le haut de manière à faciliter le passage du tubercule majeur en rotation externe. La clavicule effectue un mouvement de rotation sur son axe,contrôlé par les ligaments coraco-claviculaires.la mobilité de l articulation sterno-claviculaire est beaucoup plus importante que celle de l acromio-claviculaire,multidirectionnelle,de manière à s adapter aux 40 de rotation claviculaire. Important: 1 toujours évaluer l ensemble du complexe articulaire et non pas la seule articulation gléno-humérale, 2 l atteinte d une articulation peut compromettre l ensemble du système, 3 bien observer le rythme scapulo-huméral (2/1). II Un compromis permanent entre mobilité et stabilité (fig.2) L incongruence articulaire caractérise l énarthrose gléno-humérale: la surface glénoïdienne est pratiquement plate,représentant environ un quart de la surface articulaire de l humérus proximal,avec un rayon de courbure légèrement supérieur.le bras en position anatomique, en rotation neutre,la tête humérale est dirigée en arrière vers le scapulum avec une rétroversion d environ 20 à 40.La surface articulaire de la glène est aussi rétroversée de 4 à 12. L articulation gléno-humérale est normalement laxe, et le volume capsulaire est environ le double de celui de la surface articulaire Fig.2 : Les surfaces articulaires glénohumérales: incongruence et rétroversion N 35 - PAGE 2 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

3 humérale.la stabilité de l articulation dépend essentiellement de 5 facteurs: 1 les ligaments GH qui fonctionnent comme de véritables «rênes «2 la capsule 3 les muscles de la coiffe des rotateurs,«ligaments actifs» 4 la version et l action de «pivot» de la tête humérale 5 le vide intra-articulaire Important: 1 la laxité GH est normale et nécessaire 2 différencier l hyperlaxité «constitutionnelle» de l hyperlaxité «acquise» (sportif : lancer, armé) 3 savoir différencier la laxité qui est normale ou une variation du normal, de l instabilité qui est pathologique et impose la recherche d une lésion causale. 4 lors de l examen clinique, savoir distinguer l évaluation de la laxité: tiroir, signe du sillon des tests d instabilité: appréhension, recentrage III Coiffe des rotateurs et longue portion du biceps (LPB): Stabilité, centrage,mobilité Pour permettre une très grande mobilité au niveau GH,les ligaments sont «laxes» dans la plupart des positions.les muscles de la coiffe des rotateurs fonctionnent comme de véritables «ligaments actifs»,pour stabiliser,maintenir le centrage de l articulation et éviter l ascension de l humérus proximal lors de la contraction du deltoïde.la LPB participe aussi à la stabilisation de la tête humérale. Les muscles de la coiffe assurent un centrage dynamique permanent dans les différents plans de l espace.il est important de souligner l une des caractéristiques essentielles de l épaule,à savoir le déséquilibre entre: des stabilisateurs antérieurs et rotateurs internes très puissants : sub-scapulaire et des muscles «extrinsèques» : pectoralis major, terres major,latissimus dorsi, et des stabilisateurs postérieurs et rotateurs externes relativement «faibles»:terres minor et surtout l infra-spinatus qui assure à lui seul 90 % de la force de rotation externe,mouvement essentiel dans le fonctionnement de l épaule. Important: 1 infra-spinatus muscle clé de la fonction de l épaule assurant la presque totalité de la rotation externe et le centrage de la tête humérale en élévation, 2 savoir mettre en évidence et évaluer le déséquilibre entre rotateurs externes et rotateurs internes, clé du programme de rééducation de certaines instabilités «multidirectionnelles» (isocinétisme). IV L espace «sous-acromial» (fig.3) L espace sous-acromial et la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne ont été considérés comme la «2 e articulation de l épaule» (Duplay).La cavité articulaire est pratiquement aussi large que celle du genou.sur le «plancher» se situe la coiffe des rotateurs et la LPB, la voûte est représentée par l arche acromiocoracoïdienne:bord antéro-inférieur de l acromion,ligament coraco-acromial et la face inférieure de l articulation acromio-claviculaire. C est dans cet espace particulièrement sollicité dans les différentes activités,notamment en élévation et rotations qu évolue la pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs. Fig.3 : L arc fonctionnel est antérieur par rapport à l acromion et non pas latéral.la zone de «conflit» se situe en avant,sous le tiers antérieur de l acromion et l articulation A.C. Fig.4 : Le défilé du supra-épineux de Neer «supra-spinatus outlet». - L incidence radiographique en défilé : «supraspinatus outlet view» de Neer et Poppen. Important: 1 bien évaluer le «défilé» du supraépineux et les différentes causes de conflit (fig.4), 2 rôle important de la bourse séreuse, 3 ne pas oublier l articulation acromioclaviculaire. V «L articulation» scapulothoracique (fig.1) A Suspension Le trapèze et l angulaire de l omoplate «levator scapulae» supportent le poids du membre supérieur en position debout.ils sont aidés par la clavicule, véritable «barre de connection» entre le scapulum et le squelette axial (thorax). Les ligaments coraco-claviculaires, «ligaments suspenseurs» supportent le membre supérieur dans la plupart des activités. Ils ont une insertion étendue sur la surface inférieure de la partie distale de la clavicule,depuis le tubercule coronoïde jusqu à la capsule de l articulation AC. Quand ces ligaments sont rompus (luxations AC de grade III) on assiste à la «chute du moignon de l épaule et du scapulum,par désolidarisation entre le membre supérieur et le squelette axial. B Mouvements scapulo-thoraciques La glène effectue un mouvement de rotation pour se situer en permanence en face de la surface articulaire de l humérus proximal, mouvement complexe et synchrone mettant en jeu des «couples» musculaires successifs. Les muscles «clés» dans l élévation du bras sont le faisceau supérieur du trapèze qui mobilise le scapulum vers le haut,le grand dentelé (serratus anterior) qui provoque la rotation du scapulum vers l avant,et le deltoïde antérieur qui soulève l humérus,l infra-spinatus assurant la rotation externe. Important: 1 évaluer le rythme scapulo-huméral lors de l élévation du membre supérieur (ratio ½), 2 savoir dépister les dysfonctionnements et déséquilibres musculaires (dyscinésies), à différencier des atteintes paralytiques (nerf de Charles Bell), 3 dans les luxations AC de grade III, ce n est pas la clavicule qui se déplace, mais le membre supérieur qui se désolidarise du squelette axial. Pousser le coude vers le haut pour réduire la luxation, plutôt que d appuyer sur la clavicule. Caractère illusoire des «strappings» acromio-claviculaires. N 35 - PAGE 3 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

4 VI L arc fonctionnel d élévation est antérieur (fig.5) Le plan d élévation maxima est centré sur le plan du scapulum et non dans le plan coronal (ABD) ou sagittal (Flexion).Le plan scapulaire offre le plus de facilités et de hauteur en élévation,c est le plan de mobilité fonctionnel,utilisé dans la plupart des activités.le deltoïde antérieur et l infra-épineux sont les muscles «clés» de l élévation et non pas comme longtemps enseigné,le deltoïde moyen et le supra-épineux, de même que le serratus antérior et le trapèze qui mobilise le scapulum en avant et en dehors. Fig.5 : Le secteur fonctionnel : le plan d élévation maximum est centré sur le scapulum Important: 1 évaluer toujours l élévation antérieure, secteur fonctionnel et non pas l abduction ou la flexion, 2 tenir compte de ce plan d élévation maxima dans les différents programmes de rééducation et pour les incidences radiographiques. VII Le membre supérieur: Unité fonctionnelle La finalité du membre supérieur est de situer la main dans les différents plans de l espace pour assurer la fonction de préhension. L élévation et la rotation de l épaule,la flexion extension du coude et la prono-supination agissent de concert pour positionner la main dans les différents types d activités: lancer,pousser, soulever,atteindre la face Une douleur chronique au niveau de l épaule peut avoir un effet délétère sur l ensemble de la fonction du membre supérieur (attitude antalgique). Important: 1 toujours considérer et évaluer l ensemble du membre supérieur, 2 donner la priorité aux lésions de l épaule en cas de pathologies pluri-articulaires. Le bilan de l Epaule Douloureuse Chronique(EDC) «Un traitement ne peut être efficace que s il repose sur un diagnostic lésionnel précis». L approche clinique de l EDC est essentielle, doit aboutir à une suspicion lésionnelle et à la prescription d explorations complémentaires spécifiques. Le bilan radiographique standard fait partie de ce premier bilan et comprend: bilan radiographique: «série coiffe» face,double obliquité,3 rotations incidence «en défilé» du supra-épineux (Neer-Poppen) des clichés «sensibilisés» Abduction contrariée (Leclercq) Face stricte en décubitus dorsal (Railhac) ++ L échographie par sa simplicité, son exploration «dynamique» est parfois demandée en complément de la consultation.jamais de TDM ou d IRM de première intention. I À l écoute du patient La douleur est le signe d appel le plus fréquent, qui motive généralement la consultation : douleur lancinante,variable,à recrudescence nocturne,insomniante Il faut en faire préciser le siège,les irradiations,la rythmicité et les facteurs aggravants. Il s agit habituellement d une douleur siégeant au niveau de l épaule, irradiant sur la face externe du bras, remontant parfois vers le trapèze et la colonne cervicale,pouvant évoquer une névralgie cervicobrachiale type C5-C6. «La tendinite du long biceps est la plus fréquente des névralgies cervico-brachiales». «La cervicarthrose a bon dos». Il faut resituer cette douleur dans le contexte socio professionnel,éventuellement sportif et apprécier ses conséquences sur la vie quoti- Fig.6 : Mobilité active dienne,ainsi que le type et l efficacité des traitements antérieurement prescrits. La douleur s associe parfois à une impotence fonctionnelle,avec des difficultés croissantes dans les différentes activités,ou à une fatigabilité importante surtout pour soulever des poids ou lors du travail prolongé en élévation du membre supérieur, avec un manque de force. II - L examen clinique L examen d une épaule doit s effectuer sur un sujet torse nu,assis sur un tabouret,de manière comparative,en se plaçant en arrière du patient. A Savoir observer L inspection est souvent très évocatrice:déformation, ecchymose, tuméfaction ou amyotrophie des fosses sus et sous-épineuses très importante est l observation du rythme scapulo-huméral lors de l élévation du membre supérieur.l existence d une E.D.C. entraîne bien souvent une inversion du rythme,comme si la scapulo-thoracique prenait en charge une partie du secteur de mobilité pour protéger et compenser l articulation G.H.douloureuse, il faut aussi savoir dépister un décollement anormal du bord spinal du scapulum,«dyscinésie»,l évaluer et le différencier d une atteinte neurologique. B la palpation La mise en évidence de points douloureux au niveau de certaines «zones critiques» est importante: colonne cervicale défilé inter-scalénique contracture trapèze coracoïde... Mais aussi en se plaçant en arrière du patient, la main gauche «coiffant» le moignon de l épaule, pouce en arrière, en mobilisant le RE1 Élévation antérieure RI N 35 - PAGE 4 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

5 membre supérieur avec la main droite, il est possible de mettre en évidence des zones anormalement «sensibles» : Sub-scapulaire, LPB, Supra-épineux,Infra-épineux Parfois,lors de la mobilisation en élévation et en rotation,on perçoit des crépitations,voire un ressaut quelquefois audible comme un «accrochage» au passage sous la voûte acromio-coracoïdienne. C Etude la mobilité (fig. 6) Elle doit être évaluée en actif (sujet assis et debout),en passif (position allongée) et mesure essentiellement 3 mouvements: la rotation externe (RE1) coude au corps la rotation interne (RI) niveau main sur rachis l élévation antérieure Seule l élévation antérieure dans le plan du scapulum,secteur «fonctionnel» est mesurée et non pas la flexion ou l abduction.des mouvements contrariés peuvent aussi être réalisés à ce stade,ainsi qu un testing musculaire. D Tests spécifiques L interrogatoire et l examen clinique initial orientent déjà bien souvent vers un type de lésion, que certaines manœuvres spécifiques ou «tests provocateurs» vont essayer de confirmer. 1 les signes de «conflit» (fig. 7). Fig.8 : Coiffe postérieure (infra-spinatus) : charnière en RE1 Le test de Neer est aussi intéressant et a une valeur à la fois diagnostique et thérapeutique: l injection d un Corticoïde avec ou sans anesthésique local par voie supérieure sous-acromiale,dans la bourse séreuse,fait disparaître rapidement tout phénomène douloureux en cas de pathologie «conflictuelle», la bursite étant en grande partie responsable des douleurs,du moins à la période initiale. 2 l articulation acromio-claviculaire (AC). L articulation AC fait partie «à part entière» de cette pathologie et doit être évaluée systématiquement: palpation,mobilisation antéropostérieure et supéro-inférieure «touche de piano»,test des «bras croisés» en adduction forcée parfois positif,mais non spécifique. 3 Topographie lésionnelle. Il est essentiel à ce stade d évaluer les différents muscles de la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps: coiffe supérieure: supra-épineux: test de Jobe coiffe postérieure : infra-épineux ++ et Teres minor «charnière» en RE1 et RE2 (fig.8) «Lag signs» signe du clairon coiffe antérieure: sous-scapulaire (fig.9) «Lift off» sign «Belly-press» test signe de Napoléon longue portion du biceps: «palm-up» test test deyergason manœuvre d O Brien (lésions type SLAP) III Bilan général Toujours évaluer l ensemble de l axe cervico-scapulo-brachial, ne pas oublier que de nombreuses douleurs «extrinsèques» sont «rapportées» au niveau de l épaule: angor, sous-diaphragmatiques, pleuro-pulmonaires (Pancoast-Tobias),neurologiques : névralgie cervico-brachiale, Parsonage et Turner Terminer par un bilan neuro-vasculaire: participation radiculaire? défilé cervico-thoracique? nerf axillaire?... Fig.9 : Coiffe antérieure (supra-scapulaire) : A : «Belly-press» test - B : «Lift off» test Fig.7 : A : Impingement sign de Neer B : Impingement test de Neer Le principe est d amener la zone pathologique en conflit avec la voûte acromio-coracoïdienne, en mobilisant le membre supérieur et de déclencher ainsi ou d aggraver les phénomènes douloureux. Différentes manœuvres ont été décrites: signe de Neer «Impingement sign» signe de Hawkins signe deyocum A B N 35 - PAGE 5 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

6 Autant de pathologies qu il faut savoir évoquer, éliminer par l examen clinique et des explorations complémentaires si nécessaire (EMG, angiographie ) IV Score fonctionnel Au terme de ce bilan, un score fonctionnel devra être établi pour juger ultérieurement de l évolution et de l efficacité du traitement proposé.de nombreux scores ont été décrits; nous avons choisi le score de Constant,adopté par la SECEC (Société Européenne de chirurgie de l Epaule et du Coude).Il s agit d un score sur 100 points avec une pondération possible en fonction de l âge et du sexe: douleur: 15 pts activité: 20 pts mobilisé: 40 pts force: 25 pts En synthèse Au terme de ce bilan clinique et radiographique «standard»,une orientation diagnostic se dégage et certains éléments pronostic: âge, contexte,signes déficitaires,espace acromio-huméral ++.On peut schématiquement distinguer 2 tableaux: 1 épaule douloureuse «simple» Douleur relativement récente,mobilités active et passive proches de la normale, signes discrets de conflit,aucun signe déficitaire,extrémité proximale de l humérus parfaitement centrée avec un espace acromio-huméral normal : un traitement conservateur est prescrit:repos, antalgiques,ains?...et début d un programme de rééducation spécifique visant à maintenir l amplitude articulaire,à conserver ou rétablir un rythme et un équilibre scapulohuméral normaux. on peut discuter à ce stade de l intérêt d une infiltration de Corticoïdes par voie haute sous-acromiale,dans la bourse séreuse sousacromio-deltoïdienne,dont l effet est souvent spectaculaire et confirme le diagnostic. un nouveau bilan de surveillance est réalisé au bout de 3 mois:en cas de non amélioration ou de récidive un avis spécialisé est souhaitable. Mais la plupart de ces lésions guérissent avec un traitement conservateur bien conduit,«si on leur en donne le temps». Donc patience! informez,conseillez et rassurez le patient. 2 Epaule douloureuse «complexe» et «suspecte» Douleurs anciennes et rebelles,signes déficitaires à l examen : supérieurs, supéro-postérieurs,antérieurs ou globaux,avec une amyotrophie et un bilan radiographique standard évocateur : signes de conflit et surtout diminution de l espace acromio-huméral (< 7 mm). Fiches EFA,éditées par l ODM : l épaule Bien différencier sur le plan pronostic l excentration permanente de l humérus proximal et l excentration «fonctionnelle» lors de la contraction du deltoïde, coude au corps (Leclercq) ou en décubitus dorsal. un avis spécialisé est fortement conseillé de manière à préciser le bilan clinique et à choisir la meilleure exploration complémentaire pour le cas particulier:(irm,arthro-irm,arthroscan ) ce qui permettra d aboutir à un diagnostic précis et à un traitement adapté. si ce traitement reste parfois conservateur il ne faut pas laisser passer l heure de la chirurgie qui doit parfois être relativement rapide et répondre à des impératifs précis dans certains cas: lésion traumatique du sujet jeune lésion du sous-scapulaire lésions supéro-postérieures Une expectative «intempestive» peut aboutir à l extension des lésions avec une dégénérescence musculo-tendineuse irréversible et des possibilités chirurgicales limitées. Conclusions 1 La pathologie douloureuse de l épaule est l une des causes les plus fréquentes de consultations en pratique médicale générale et spécialisée, 2 la pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs et de la LBP en est la cause la plus commune, 3 l examen clinique et le bilan radiographique «standard» première étape incontournable,permettent bien souvent une approche diagnostic et pronostic suffisante, 4 pas d examens complémentaires «spécialisés» de première intention, mais prescription «judicieuse» et orientée, 5 un traitement ne peut être efficace que s il repose sur un bilan lésionnel précis, 6 le traitement conservateur est souvent utile mais ne pas laisser passer le «moment» chirurgical, 7 enfin, se souvenir que «l épaule est un ensemble musculaire «et que, contrairement à la hanche et au genou,la stabilité n est ni osseuse,ni ligamentaire.la qualité de la fonction dépendra essentiellement de l évaluation,du traitement et de la rééducation des muscles de la coiffe des rotateurs et des couples péri-scapulaires. Pr.M.Mansat Hôpital Purpan,Toulouse N 35 - PAGE 6 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

7 L anatomie et la mécanique de l épaule conduisent à la détérioration tendineuse progressive qui peut être suivie d une arthropathie tardive,que l on peut appeler «omarthrose secondaire à la détérioration de la coiffe» ou «cufftear arthropathy» (Neer).Il s agit d une pathologie locale de l épaule. La tendinopathie calcifiante et la rétraction capsulaire ressortissent à des chapitres généraux des maladies rhumatismales,le rhumatisme à apatite et l algodystrophie.l épaule n y représente qu une localisation parmi bien d autres. A La détérioration tendineuse chronique Aspect médical de l épaule douloureuse chronique Nous ne nous intéresserons qu aux seules périarthrites étant bien entendu qu il existe de nombreuses autres causes d épaule rhumatismale (inflammatoire,infectieuse,omarthrose primitive,etc). Coiffe des rotateurs La pathologie tendineuse de l épaule d essence mécanique peut traverser schématiquement trois périodes. La première période est la tendinite simple, inflammatoire, à coiffe intacte et à radiographie normale.c est un syndrome essentiellement douloureux ressenti généralement après un effort et progressant vers une douleur permanente, persistant au repos et trouvant une recrudescence nocturne. L examen clinique est celui d une épaule douloureuse simple,sans conflit antérieur,avec des signes différents selon qu il s agit d une tendinite du sus-épineux ou du long biceps. La deuxième période est la tendinose dégénérative pré-arthrosique qui crée une défaillance progressive de la coiffe et du long biceps. Des perforations trophiques, complétées ou non de déchirures secondaires micro ou macro traumatiques,aboutissent à des ruptures partielles de la coiffe.les tableaux cliniques sont variés avec une plus grande fréquence des épaules douloureuses globales,des signes de conflit antérieur et de limitation articulaire. La radiographie standard paraît encore normale mais la manœuvre de Leclerc,ou l incidence de Railhac,visualise l ascension de la tête humérale. La troisième période est celle de l omarthrose secondaire et des luxations de l épaule sénile. La perte du contact glénohuméral par la disparition plus ou moins complète de la coiffe conduit à une arthrose glénohumérale de gravité variable,parfois curieusement bien tolérée, mais qui peut aboutir à une grande invalidité. Radiographie de face vraie de l épaule en décubitus (incidence de Railhac) Trois aspects cliniques sont à reconnaître : l épaule douloureuse hémorragique prise à tort pour une fracture la fausse rétraction capsulaire,qui correspond à une incarcération de la tête dans l espace sous-acromial contre l acromion et non pas à une rétraction de la capsule (contrairement à une opinion répandue,la dégénérescence tendineuse ne s associe pas habituellement à la rétraction capsulaire) la fausse paralysie de l épaule,pouvant égarer vers des hypothèses neurologiques. La radiographie standard fait le diagnostic : ascension de la tête humérale vers l acromion,rétrécissant l espace sous-acromial et pouvant même montrer un contact acromiohuméral avec néarthrose modifications trochitériennes,à type d atrophie modifications de la glène et de la tête humérale qui sont parfois le siège de remaniements arthrosiques. Le traitement est tributaire du stade anatomoclinique de la détérioration tendineuse qui peut être facilement établi pour le rhumatologue par la simple radiographie standard des épaules,à condition d être de bonne qualité. Stade 1 de tendinobursite.infiltration locale d un corticoïde en suspension.la technique doit être irréprochable et les cibles sont la bourse séreuse sous-deltoïdienne et la chambre glénohumérale.une seule infiltration suffit dans la grande majorité des cas. Stade 2 d insuffisance de la coiffe.le traitement est plus complexe car les infiltrations locales de corticoïdes ne sont plus une solution satisfaisante à elle seule.on a recours à une rééquilibration musculaire qui vise à redonner une bonne stabilité glénohumérale sans solliciter une coiffe «malade».la rééducation des muscles stabilisateurs et abaisseurs de l épaule doit être effectuée manuellement par le kinésithérapeute en éliminant tout exercice de mécanothérapie stéréotypée.en cas d échec se discute un geste chirurgical qui supprime le conflit acromio-trochitérien. Dissection anatomique montrant la coiffe des rotateurs et la voûte acromio-coracoclaviculaire avec les zones potentielles de conflits N 35 - PAGE 7 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

8 Stade 3 d omarthrose secondaire.il n est plus question d orienter la rééducation vers une récupération intégrale de la fonction de l épaule.la physiothérapie,la crénothérapie et l adaptation des gestes fonctionnels de la vie courante en fonction du handicap sont la base du traitement. Les formes évoluées instables, pourvoyeuses de luxations non réductibles,d impotence fonctionnelle majeure du membre supérieur conduisent parfois à proposer une arthroplastie totale. B La tendinopathie calcifiante La périarthrite calcifiante de l épaule se rencontre chez le sujet jeune avec une nette prédominance féminine. Les calcifications sont le plus souvent bilatérales.elles sont souvent associées à d autres calcifications péri-articulaires, l épaule n étant que la localisation la plus fréquente et la plus évocatrice d une maladie plus générale,le rhumatisme à apatite. Sur le plan radioclinique,il convient d opposer : les formes stables, de découverte radiologique, muettes ou paucisymptomatiques.a l épaule,les calcifications siégeant sur la coiffe et tout particulièrement sur le sus-épineux peuvent cependant,du fait de cette situation et d un volume excessif, créer des phénomènes de conflits avec le ligament acromiocoracoïdien. Les signes cliniques et l évolution sont ceux décrits dans la détérioration de la coiffe sous le terme de conflit antérieur (impingement). les formes instables : l originalité des calcifications du rhumatisme à apatite est de se déstabiliser brutalement et d inonder les tissus mous avoisinants (le plus souvent une bourse séreuse) avec des microcristaux d apatite, créant un accident aigu de type microcristallin. A l épaule, il s agit le plus souvent d une migration vers la bourse sousdeltoïdienne donnant une bursite aiguë ou suraiguë réalisant le tableau de l épaule aiguë hyperalgique.on en connaît certaines formes majeures, pseudo-arthritiques ou pseudoinfectieuses car elles s accompagnent de signes inflammatoires locaux pouvant aller jusqu à la rougeur cutanée avec tuméfaction de l épaule, et de signes généraux fébriles avec accélération de la vitesse de sédimentation globulaire. L évolution est très caractéristique sur les radiographies successives, montrant l effacement progressif de la calcification qui devient plus floue et dont l image s étale en dessinant souvent la bourse sous-deltoïdienne. La calcification disparaît alors totalement ou partiellement. Le traitement de la périarthrite calcifiante de l épaule est étroitement subordonné à la clinique : Abstention dans les formes muettes ou paucisymtomatiques Attitudes variables dans les formes stables mais mécaniquement gênantes : tentatives médicales d éradication de la calcification,traitements physiothérapiques symptomatiques comportant notamment des exercices de facilitation du passage du tendon et de sa calcification sous la voûte acromio-coracoïdienne, ablation chirurgicale de la calcification. Il faut insister ici sur la prudence avec laquelle il faut interpréter l existence d une ou plusieurs calcifications radiovisibles chez un patient souffrant de l épaule.il arrive souvent qu elles n interviennent pas dans l explication de la gêne fonctionnelle dont la vraie raison doit être recherchée ailleurs (calcifications innocentes). Attitudes univoques dans les accidents de la migration aiguë de l épaule hyperalgique : repos articulaire, glace, anti-inflammatoires non stéroïdiens et surtout infiltration locale d un dérivé cortisonique en suspension.en principe,une seule infiltration suffit à maîtriser l inflammation microcristalline de la bourse sous-deltoïdienne. C La rétraction capsulaire La rétraction capsulaire est une algoneurodystrophie sympathique réflexe de l épaule dont elle partage les étiologies dominées par les traumatismes,le terrain particulier,le tableau radioclinique et l évolution générale. Formes cliniques. Si l atteinte de l épaule dans un syndrome épaule-main fait évoquer rapidement l algodystrophie,il n en est pas de même dans l «épaule gelée» isolée,considérée à tort comme une affection locale de l épaule d autant que dans la majorité des cas on ne retrouve aucune circonstance étiologique et que l on incrimine alors un terrain particulier, comme le diabète,l hyperthyroïdie ou un état psychonévrotique.il importe dans ce cas : de réaliser un examen clinique soigneux de la main à la recherche de petits nodules de rétraction palmaire et/ou de coussinets phalangiens de rechercher,sur de bons documents radiologiques comparatifs des deux épaules,une discrète déminéralisation de la tête humérale de vérifier éventuellement par la scintigraphie osseuse ou les moyens de l imagerie (IRM) l hyperfixation et/ou les signaux osseux habituels de l algodystrophie de pratiquer une arthrographie qui visualisera la restriction de la chambre articulaire et éliminera toute autre cause de limitation douloureuse de l épaule.il est intéressant de noter que la coiffe est toujours intacte dans les épaules très bloquées.l association perforation de la coiffe-rétraction capsulaire est rare et, lorsqu elle existe, elle ne correspond pas à des épaules entièrement bloquées.ceci n est pas surprenant puisque l on sait que la déchirure de la chambre articulaire au cours d arthrographies thérapeutiques améliore sensiblement la mobilité de l épaule. Le traitement est bien codifié : distension de la chambre articulaire au cours de l arthrographie suivie d une mobilisation immédiate de l épaule. La rééducation doit être non douloureuse et prolongée dans le temps. Pr.Bernard Fournié* Centre de Rhumatologie CHU Purpan Toulouse Capsulite rétractile. Traitements médicaux simples ou compliqués C. Palazzo, M. Revel Revue de Rhumatologie, vol. 77, juin Mise au point intéressante sur la capsulite rétractile et sur sa prise en charge qui n est pas simple. Les différentes méthodes thérapeutiques sont évoquées soit par voie générale (antalgique AINS), soit localement (corticoïdes ou acide hyaluronique). La physiokinésithérapie bien conduite semble le complément indispensable à tout traitement. Il faut se souvenir que, comme dans toute algodystrophie, l évolution reste favorale avec le temps. Doit-on opérer toutes les luxations gléno-humérales antérieures? P. Mansat, N. Bonneviale Revue du Rhumatisme, Monographie, n 77, 2010 Excellente mise au point sur un sujet toujours en discussion. Compte tenu du risque de récidive chez des patients jeunes ayant une activité à risque, la stabilisation chirurgicale réparatrice doit être conseillée pour prévenir le risque de récidive et surtout pour diminuer le caractère arthrogène de ces épaules. Efficacité et tolérance de l acide hyaluronique au cours de l omarthrose sans rupture de coiffe (étude multicentrique). E. Noël et coll., Revue du Rhumatisme, n 76, 2009 Cette étude multicentrique (39 patients) montre que le traitement de l omarthrose sans rupture de coiffe est intéressant (1 ou 2 injections d acide hyaluronique), bien toléré et efficace. Le score moyen de douleur de l épaule traitée est passé de 61,2 à 37,1. N 35 - PAGE 8 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

9 Imagerie des ruptures de la coiffe des rotateurs et des conflits sous acromiaux L imagerie des lésions de la coiffe des rotateurs et des conflits sous acromiaux a beaucoup bénéficié de l apparition des techniques d imagerie en coupes,en particulier de l échographie et de l IRM. Ces examens facilitent les diagnostics, mais ils permettent aussi de mieux comprendre la physiopathologie et le retentissement clinique des lésions rencontrées. Après un bref rappel d anatomie et de biomécanique sur l espace sous-acromial, nous envisagerons les différents moyens d exploration avec leur apport diagnostique. a b Fig.3: échographies de l épaule: tendon supraépineux normal avec son insertion trochitérienne (a); technique de dopplerénergie montrant des zones inflammatoires (en rouge) dans une rupture partielle d un tendon avec bursite associée (b) Fig.1: (a) radiographie de l épaule de face en double obliquité,bras en rotation neutre,montrant un espace sous-acromial normal (b)correspondance anatomique avec le tendon supra-épineux recouvert de la bourse sous-acromio-deltoïdienne Rappels anatomiques et biomécaniques L espace sous-acromial est un défilé étroit,d environ 1 cm de hauteur,occupé presque entièrement par la masse des tendons de la coiffe des rotateurs,celle-ci n étant séparée de la face inférieure de l acromion et des autres éléments de la voûte que par la fine bourse sous-acromio-deltoïdienne (fig.1).lors des mouvements du bras,cette bourse facilite le glissement entre la face superficielle de la coiffe et la voûte supérieure constituée par les faces inférieures de l acromion,du ligament acromio-coracoïdien, de l articulation acromio-claviculaire et la face profonde de l apophyse coracoïde. La coiffe des rotateurs est un manchon tendineux continu,point de convergence des muscles supraépineux en haut,infra-épineux et teres minor en arrière et sub-scapulaire en avant.l intervalle des rotateurs, situé entre la partie antérieure du tendon supra-épineux et la partie haute du tendon sub-scapulaire, comprend le tendon du long biceps recouvert par le ligament coraco-huméral.lors des mouvements de l épaule, les rapports entre la coiffe et la voûte se modifient.en raison de l étroitesse du défilé, toute modification constitutionnelle ou acquise des éléments anatomiques de la région rétrécissant l espace,pourront induire des conflits avec pour conséquence des bursites et/ou des lésions extrinsèques de la coiffe. Moyens d exploration Les examens d imagerie complètent toujours un examen clinique rigoureux ; celui-ci doit toujours orienter vers une ou plusieurs hypothèses diagnostiques. Les radiographies qui restent indispensables en première intention, bénéficient aujourd hui des techniques numériques et du centrage radioscopique. En cas de suspicion de conflit sous-acromial et de lésions de la coiffe,le bilan radiologique comprend habituellement des incidences de l épaule de face en double obliquité avec le bras Fig.2: arthro-burso-scanner avec reconstruction coronale montrant une rupture du tendon supraépineux avec dissection associée. successivement en rotation neutre,interne et externe,ainsi qu un profil sous-acromial (profil de Neer).Une autre incidence,validée par des conférences de consensus,doit être rajoutée à ce bilan : la radiographie de face vraie en décubitus (incidence de Railhac) ; ce cliché offre une bonne analyse de tous les éléments osseux de la région, mais montre aussi l articulation acromio-claviculaire de face et l espace sous-acromial en position de décubitus, sensibilisant ainsi l ascension vers le haut de la tête humérale en cas de rupture étendue de la coiffe. Le scanner simple est avantageusement remplacé par un arthroscanner ou parfois un bursoscanner, qui renseignent mieux sur les structures articulaires et péri-articulaires de l épaule (fig.2).toutefois,aujourd hui,ce sont les techniques non irradiantes,l échographie et l imagerie par résonance magnétique (IRM) qui sont le plus utilisées en complément des radiographies.l échographie,exploration peu coûteuse et d accès facile,permet une analyse parfaite des tendons et des bourses de glissement,de façon statique et dynamique (fig.3). Elle bénéficie aussi du mode doppler-énergie qui met en évidence les zones d hypervascularisation «inflammatoire».par contre,l échographie reste très insuffisante pour l étude de l articulation elle-même,des os et des rapports anatomiques.l IRM est de plus en plus demandée,surtout dans un contexte pré-chirurgical et dans les cas où les radiographies et l échographie ne suffisent pas.elle permet des coupes dans les plans coronal oblique,axial et sagittal,avec des images ayant un contraste élevé entre les différents tissus d une part,les zones N 35 - PAGE 9 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

10 a 1 - Coiffe des rotateurs Chaque tendon de l épaule sera analysé de façon systématique. Nous prendrons l exemple de la pathologie du tendon supra-épineux, en écartant les calcifications tendineuses du rhumatisme à apatite,la capsulite rétractile et les instabilités,qui posent des problèmes spécifiques.les lésions tendineuses dégénératives ou d hypersollicitation évoluent souvent selon un schéma qui va d une simple «tendinite» aux ruptures massives de la coiffe,compliquées d une lésion du tendon du long biceps et d une arthrose gléno-humérale secondaire. Tout débute généralement par une «tendinite», une «tendinose», une «tendinopathie simple»,termes qui traduisent une souffrance ou une dégénérescence du tendon,mais sans la moindre solution de continuité anatomique. Les radiographies sont normales.l échographie peut montrer une petite zone hypoéchogène dans le tendon qui en IRM se traduira par un hypersignal modéré, mais non liquidien, sur les séquences T2 FS ou T1 FS après injection intra-veineuse de gadolinium.a ce stade de «tendinite clinique»,ces examens retrouvent souvent une bursite sous acromio-deltoïdienne associée, avec épanchement («tendinobursite») qui explique en grande partie les douleurs et la gêne fonctionnelle. Dans la plupart des cas, la guérison survient avec le repos et le traitement médical. a b Fig.4: IRM de l épaule en coupes coronales: aspect normal en T1 (a) et rupture de la coiffe des rotateurs associée à une bursite et une arthrose acromio-claviculaire en DP FS (b) normales et pathologiques d autre part (fig.4). Les coupes sont généralement effectuées en séquences T1, dites «anatomiques», et en séquences de type T2 avec suppression du signal de la graisse (STIR,DP Fat Sat,T2 Fat Sat); ces dernières font apparaître en hypersignal net les structures liquidiennes et œdémateuses qui sont le plus souvent pathologiques. L utilisation de gadolinium par voie veineuse ou intra-articulaire (arthro-irm) peut sensibiliser un diagnostic,mais elle n est que rarement indiquée dans la pathologie sous-acromiale. Apports de l imagerie Quelle que soit la technique utilisée,l imagerie doit répondre à trois questions: dans quel état est la coiffe des rotateurs? Les différents constituants de «la voûte acromio-coraco-claviculaire «sont-ils normaux? La bourse sous acromio-deltoïdienne est-elle pathologique? a b Fig.5 : IRM en séquences DP FS d une tendinopathie simple (a) et d une rupture partielle de la face profonde du tendon supraépineux (b) Parfois,les douleurs sont plus tenaces,récidivantes et ceci peut traduire déjà une rupture partielle, non transfixiante du tendon. A ce stade,les radiographies sont toujours normales; seules l échographie et l IRM montrent la rupture partielle, de taille variable qui siège selon le cas,à la face profonde du tendon,à sa face superficielle ou dans sa partie centrale (fig.5).ces ruptures qui peuvent aussi disséquer le tendon, correspondent à des zones anéchogènes en échographie et de type liquidien, avec hypersignal net sur les séquences de type T2 FS de l IRM. En progressant ces ruptures partielles aboutissent à une perforation,c est-à-dire à une déhiscence transfixiante du tendon.cette brèche, évidente en échographique et en IRM sur les séquences T2,est entourée d un moignon tendineux qui par son épaisseur empêche l ascen- b Fig.6 : perforation du tendon supra-épineux vue en échographie (a) et en IRM en DP FS (b) a b Fig.7 : rupture complète de la coiffe des rotateurs : radiographie montrant l ascension vers le haut de la tête humérale (a) et l IRM en T2 permettant d apprécier la rétraction importante du moignon tendineux (b) sion vers le haute de la tête humérale et explique la normalité des radiographies (fig. 6). Avec l évolution,et parfois lors d une contrainte mécanique excessive,les ruptures partielles évoluent vers une rupture complète du tendon supra-épineux qui pourra aussi s étendre aux autres tendons de la coiffe et à l intervalle des N 35 - PAGE 10 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

11 rotateurs.il s agit du tableau clinique de «l épaule pseudo-paralytique»,décrit par De Sèze.Les clichés de face de l épaule peuvent montrer une subluxation vers le haut de la tête humérale avec conflit acromio-huméral (fig. 7), ce déplacement étant parfois sensibilisé par une manœuvre d abduction contrariée ou par la mise en décubitus.cette ascension vers le haut de la tête humérale ne s observe toutefois que dans les ruptures étendues de la coiffe intéressant les tendons supra et infra-épineux.dans ces ruptures,le rôle de l échographie,de l arthroscanner ou de l IRM, est de fournir des renseignements,à visée surtout chirurgicale, sur le siège,la taille et les berges de la rupture, mais aussi sur les muscles des tendons rompus.l excentration de la tête humérale en Fig.8: coupe sagittale d IRM en T1 montrant l involution graisseuse des muscles supraépineux,infra-épineux et teres minor,secondaire à une rupture des tendons correspondants. décubitus et l existence d une éventuelle arthrose gléno-humérale débutante seront recherchées.tous les tendons et les muscles de l épaule devront être étudiés.la taille de la brèche tendineuse est quantifiée ainsi que le degré de rétraction du moignon tendineux par rapport à la tête humérale.l involution graisseuse des muscles des tendons rompus s analyse sur des coupes de scanner ou d IRM (fig.8), l échographie étant d un apport moins fiable. L excentration de la tête humérale s étudie non seulement dans le plan coronal, mais aussi dans les plans sagittal et axial. L analyse des données recueillies renseigne sur les possibilités chirurgicales; il faut savoir qu une rupture conjointe des tendons supra et infra-épineux associée à une dégénérescence graisseuse des muscles correspondants est toujours d un pronostic fonctionnel péjoratif. 2 - «Voûte acromio-coraco-claviculaire» La voûte supérieure s étudie sur des radiographies de l épaule de face et de profil,mais aussi sur les images reformatées d un scanner ou d un arthroscanner et sur les 3 plans de coupes Fig.9: les 3 types d acromion dans le plan sagittal de l IRM. L analyse de tous ses éléments sera systématique. Les anomalies de l acromion sont recherchées sur les clichés en profil sous acromial,mais aussi sur les plans sagittaux en IRM. Morisson et Bigliani ont décrit trois types d acromion:acromion plat (type 1),acromion à courbe concave vers le bas (type 2),acromion «crochu» dans sa partie antérieure (type 3) (fig.9).plus récemment des auteurs ont attiré l attention sur un acromion convexe vers le bas (type 4).Dans la littérature et selon notre expérience,seuls les acromions de types 3 et 4,qui par leur forme rétrécissent l espace sous-acromial,sont à l origine de lésions extrinsèques de la coiffe et surtout de bursites (fig.10). Dans le plan sagittal, l acromion présente normalement une pente à direction antérosupérieure,d environ 10 à 20.Un acromion à pente antéro-inférieure favorise les conflits antéro-supérieurs avec la bourse sous acromio-deltoïdienne et la partie antérieure du tendon supra-épineux (fig.11). Dans le plan coronal, l IRM, le scanner et la radiographie de face vraie, permettent d apprécier la pente acromiale latérale; habituellement la face inférieure de la partie antérieure de l acromion est horizontale.au-delà de 10, une pente inféro-latérale peut être pathogène, mais c est surtout à partir de 20 que celle-ci, en «fermant» la partie latérale du défilé sous acromial,entraîne des bursites et des lésions extrinsèques de la coiffe (fig.12).de même un acromion en position basse par rapport à la clavicule ou une hypertrophie de la face inférieure d un os acromiale peuvent être à l origine des conflits. Le ligament acromio-coracoïdien, qui forme la partie antéro-supérieure de la voûte,mesure moins de 2 mm d épaisseur à l état normal. Certains échographistes ont démontré qu un ligament hypertrophique est une source potentielle de conflit avec les éléments sous-jacents. Ce ligament est aussi très bien visualisé sur les coupes sagittales de l IRM.Une ossification ou une hyperostose de son enthèse acromiale, Fig.10: acromion «crochu» de type 3 entraînant un épanchement bursal sous-jacent sur une coupe sagittale d IRM en séquence T2 N 35 - PAGE 11 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

12 Fig.11: acromion à pente antéro-inférieure sur une coupe sagittale d IRM en séquence T2 FS, rétrécissant l espace sous-acromial antérieur et entraînant une bursite liquidienne a b Fig.12: «acromion plongeant» latéral avec une pente inféro-latérale favorisant un conflit avec bursite et anomalies de la face superificielle du tendon supra-épineux.coupes coronales en séquence T1 (a) et T2 FS (b) mais aussi une insertion atypique sous l acromion,favorisent les conflits. En scanner et en IRM,l espace situé entre la face profonde de la coracoïde et la partie antérieure de l humérus mesure au minimum 1 cm à l état normal.dans ce défilé glisse le tendon sub-scapulaire entouré de bourses synoviales; tout rétrécissement de moins de 8 mm de cet espace pourra engendrer un conflit antérieur, bien décrit par Gerber, avec bursite et remaniements de structure,pouvant aller jusqu à la rupture du tendon sub-scapulaire (fig.13). L arthrose acromio-claviculaire que l on dépiste facilement sur les radiographies de l épaule de face vraie,est à l origine de nombreuses douleurs antérieures de l épaule, mais l ostéophytose inférieure qu elle induit, favorise aussi les conflits avec les structures adjacentes que sont la face superficielle de la coiffe et la bourse sous-acromio-deltoïdienne (fig.14). Fig.13: conflit antérieur dépisté par une coupe axiale d IRM en séquence DP FS: espace souscoracoïdien de 5 mm associé à une rupture partielle du tendon sub-scapulaire. a b Fig.14: arthrose acromio-claviculaire avec ostéophytose inférieure dépistée sur un cliché de face vraie en décubitus (a),responsable d un conflit avec la bourse et la face superficielle du tendon supra-épineux comme le montre ces coupes coronales d IRM en séquences T1 (b) 3 - Bourse sous-acromio-deltoïdienne A l état normal la bourse est une cavité pratiquement virtuelle dont les parois de type synovial sont particulièrement fines.entourant «en capuchon» la coiffe des rotateurs,elle permet le glissement entre celle-ci et la voûte. Dans l espace sous acromial,toute irritation de la bourse par une hypersollicitation répétée,une rupture complète de la coiffe ou de sa face superficielle,une anomalie constitutionnelle ou acquise d un élément de la «voûte acromiocoraco-claviculaire», pourra entraîner une inflammation de ses parois et un épanchement plus ou moins important (fig. 15). Chez les patients,cette bursite est à l origine de la plupart des douleurs de la pathologie sous-acromiale, mais aussi de la limitation fonctionnelle secondaire à l épanchement qui gêne les mouvements.l hyperhémie des parois de la bourse se dépiste facilement par l échographie en mode doppler-énergie et les séquences T1 FS après injection intra-veineuse de gadolinium de l IRM. Ces deux examens montrent aussi de façon très distincte les épanchements bursaux. L échographie est couramment utilisée dans le guidage des aspirations d épanchement et les injections intra-bursales de dérivés cortisoniques. Conclusion Même si elles sont très fréquentes,les lésions de la coiffe des rotateurs ne résument pas la pathologie sous-acromiale. Il faut toujours penser aussi à des anomalies de la bourse sous acromio-deltoïdienne et de la «voûte acromiocoraco-claviculaire «, qui sont à l origine de nombreux conflits. Aujourd hui, devant des douleurs persistantes de l épaule, un bilan anatomique précis est possible par les techniques non irradiantes que sont l échographie et l IRM. Toutefois les images doivent être toujours corrélées avec les données cliniques car les «dissociations anatomo-cliniques «sont fréquentes. Pr.J.-J.Railhac Hôpital Purpan,Toulouse a b c Fig.15: Epanchements de la bourse sousacromio-deltoïdienne,révélés par des coupes coronales d IRM en séquence T2,entraînant des douleurs et une limitation fonctionnelle: tendino bursite (a),perforation du tendon supra-épineux (b) et rupture complète (c) N 35 - PAGE 12 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

13 Place du traitement chirurgical (Bases, Indications, Résultats) 2.Chirurgie réparatrice La réparation est le traitement spécifique des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs. Introduction L histoire naturelle des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs n est actuellement que partiellement connue.la prévalence et l importance des ruptures dégénératives des tendons de la coiffe des rotateurs vont croissantes avec l âge,et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.ces ruptures et leur évolution ne sont pas toujours symptomatiques.il n y a pas de parallélisme anatomo-clinique.douleur et incapacité peuvent correspondre à un état inconstant ou transitoire dans l histoire naturelle des tendinopathies rompues. Le principe du traitement médical de première intention peut donc être retenu pour les tendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs, mais également pour les tendinopathies rompues.en effet 40 à 80 % des patients ayant une rupture dégénérative des tendons de la coiffe des rotateurs s améliorent de façon acceptable avec le traitement conservateur à moyen et long terme, et ce d autant que leur prise en charge a été précoce. Le traitement chirurgical est une proposition conceptuellement logique dans un but de récupération fonctionnelle,en cas d épaule douloureuse,faible ou invalidante,après échec du traitement conservateur. Principes du traitement chirurgical Trois types de chirurgie peuvent être proposés: chirurgie «non réparatrice» à visée antalgique portant sur la bourse sous-acromiale, le ligament coraco-acromial,la face inférieure de l acromion, l articulation acromio-claviculaire et le tendon du chef long du muscle biceps brachial; chirurgie «réparatrice» si les conditions anatomiques et le contexte général le permettent: réinsertions tendineuses,transfert tendineux, lambeaux musculaires; chirurgie prothétique. 1.Chirurgie non réparatrice ou débridement La chirurgie non réparatrice ou débridement comporte un ensemble d actes dont les principaux sont: l acromioplastie, la bursectomie sous-acromiale, la régularisation des lésions tendineuses, la section du ligament coracoacromial,la ténotomie ou la ténodèse du chef long du biceps brachial et les gestes sur l articulation acromio-claviculaire.(fig.1) Fig 1: Principe de l acromioplastie. Fig 2:Vue de l acromion sous arthroscopie (A) avant l acromioplastie,et (B) après l acromioplastie. Cinq séries de cas décrivant le débridement arthroscopique ont montré une proportion de bons et très bons résultats homogène et supérieure à 50 % et la possibilité de suites opératoires relativement courtes.en revanche,2 séries de cas décrivant le débridement à ciel ouvert montrent des résultats divergents. En dépit de l absence d étude comparant chirurgie à ciel ouvert et arthroscopie, il est recommandé de réaliser cette chirurgie non réparatrice ou débridement par technique arthroscopique.(fig.2) a. Suture simple La suture simple peut être définie par la remise en contact sans tension de 2 éléments tissulaires macroscopiquement sains (réparation directe).cette définition conditionne la limite du geste thérapeutique, à savoir la réparabilité ou pas des ruptures dégénératives. La suture simple est réalisée lors d une chirurgie à ciel ouvert,chirurgie assistée par arthroscopie (mini-open) ou exclusivement par arthroscopie. La réparation à ciel ouvert est pratiquée par une voie d abord delto-pectorale ou latérale ou supérieure.la réparation assistée par arthroscopie consiste en un temps d arthroscopique exploratoire et thérapeutique gléno-huméral, puis sous-acromial,auquel succède une réparation tendineuse par un abord chirurgical réduit sans désinsertion du deltoïde. Fig 3: Réinsertion de la coiffe par des points trans-osseux. Fig 4: Réinsertion de la coiffe sur des ancres intra-osseuses. N 35 - PAGE 13 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

14 Néanmoins,tous ces gestes d exploration et de réparation peuvent être réalisés exclusivement par technique arthroscopique. Différents dispositifs médicaux sont utilisables pour réaliser les réinsertions tendineuses.de simples points trans-osseux peuvent être utilisés lors de la chirurgie à ciel ouvert (Fig. 3) ; des ancres,des vis,des agrafes,ou des boutons sont indispensables pour la chirurgie arthroscopique (Fig.4).Aucune étude ne permet de préciser la supériorité d un système de fixation sur un autre,ni de définir un nombre optimal de dispositifs médicaux à mettre en place en fonction de la taille de la rupture. b. Avancements myo-tendineux et lambeaux L avancement myo-tendineux a été proposé pour les ruptures étendues du supra-épineux et de l infra-épineux n autorisant pas une réparation directe sans tension.le principe réside dans l avancement du corps musculaire en direction de la rupture. Les lambeaux sont proposés pour traiter les ruptures transfixiantes étendues et non réparables par suture ou réinsertion trans-osseuse sans tension.le principe réside dans la réalisation d une transposition tendino-musculaire permettant l apport d un tissu de comblement actif dans la rupture. Les principaux lambeaux utilisés sont les lambeaux de deltoïde,grand dorsal,et grand pectoral. Ces techniques ont été décrites uniquement dans des séries de cas de faible effectif et dans le cadre d une chirurgie à ciel ouvert. Le choix entre ces 2 techniques avancement myo-tendineux ou lambeaux dépend de l étendue de la rupture,de l importance de la rétraction tendineuse et du degré d infiltration graisseuse du ou des corps musculaires. 3.Arthroplastie prothétique Deux types de prothèse sont utilisables : prothèse humérale (simple ou à cupule mobile) Fig 5: Prothèse d épaule anatomique (Fig. 5) et prothèse totale inversée (cupule humérale concave et sphère glénoïdienne) (Fig.6).Cette chirurgie est exclusivement pratiquée à ciel ouvert. Stratégie de prise en charge selon le type de lésions Le traitement médical est une étape initiale incontournable dans la prise en charge des ruptures dégénératives des tendons de la coiffe des rotateurs.le traitement chirurgical peut être envisagé en aval de cette première séquence, dont la durée varie en fonction des éléments cliniques, généraux et morphologiques. 1.Ruptures partielles Les traitements chirurgicaux proposés dans les ruptures partielles sont: le débridement, la réparation. Ces gestes peuvent être isolés ou associés,et il est recommandé de les pratiquer par technique arthroscopique exclusive. Malgré l absence de données comparatives prouvant la supériorité de la réparation par rapport au débridement, il est recommandé de réparer une rupture touchant plus de 50 % de l épaisseur du tendon plutôt que de réaliser sa simple régularisation.toutefois, cette recommandation ne fait pas l unanimité au sein des professionnels interrogés. 2.Ruptures transfixiantes a. Ruptures transfixiantes accessibles à la réparation directe Les ruptures transfixiantes,accessibles à la réparation directe,ont été définies par une réductibilité per-opératoire du tendon sans tension et une infiltration graisseuse de la coiffe de stade 2. Fig 6: Prothèse d épaule inversée. Très peu d études ont vraiment analysé les facteurs pronostiques de la réponse au traitement chirurgical. Quelques séries de cas avec analyse univariée ont montré que: l étendue de la rupture (extension à l infraépineux), la rétraction du tendon, la diminution de la hauteur sous-acromiale radiographique préopératoire, la dégénérescence graisseuse (infiltration étendue évaluée en tomodensitométrie), l activité professionnelle (travail de force), apparaissaient associées à un taux de rupture secondaire plus élevé et/ou à de moins bons résultats cliniques après réparation,que celle-ci soit pratiquée à ciel ouvert ou par arthroscopie. Les données issues des résultats d analyses multivariées de la réparation directe à ciel ouvert de ruptures transfixiantes,suggèrent que les principaux facteurs pronostiques péjoratifs du résultat clinique sont: une longue durée d évolution des signes préopératoires; un état médical général altéré (évalué par le grade ASA); l existence d un tabagisme actuel ou passé (> 40 paquet-année); l étendue de la rupture déterminée lors de l intervention (surface 5 cm 2 ). Par ailleurs, la présence d une rupture du subscapulaire peut être un facteur pronostique péjoratif des suites opératoires de la réparation. Les procédés de réparation par chirurgie à ciel ouvert,mini-open ou par arthroscopie ont des résultats comparables à travers des séries de cas.les 3 procédés sont acceptables actuellement.par conséquent le choix de la technique dépend des habitudes du chirurgien, et des possibilités techniques locales. Les indications des réparations tendineuses des ruptures transfixiantes dégénératives sont les ruptures de coiffe symptomatiques,sur une épaule souple,chez un patient actif et motivé, avec un bon état musculaire (infiltration graisseuse de la coiffe de stade 2). b. Ruptures transfixiantes non accessibles à la réparation directe Les ruptures transfixiantes non accessibles à la réparation directe peuvent être définies comme des ruptures «non réductibles sans tension» ou avec une dégénérescence graisseuse > 2. Un traitement envisageable dans cette indication est le débridement par arthroscopie. Les facteurs pronostiques sur résultat clinique du débridement des ruptures transfixiantes démontrés dans la littérature sont: N 35 - PAGE 14 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

15 la dégénérescence graisseuse de l infraépineux et du subscapulaire (moins bon résultat clinique en cas d infiltration étendue); le score de Constant initial (meilleur résultat clinique si score de Constant préopératoire plus élevé). La chirurgie prothétique peut être proposée dans les épaules pseudo-paralytiques par rupture massive de la coiffe des rotateurs. L indication de prothèses dans ce cas doit être mesurée et n être retenue qu après épuisement des autres options thérapeutiques. c. Ruptures transfixiantes avec omarthrose Deux types d arthroplastie sont envisageables dans cette indication: les prothèses humérales et les prothèses totales inversées.les prothèses totales inversées dans cette indication ont été actuellement les plus étudiées. Les omarthroses excentrées sont des indications d arthroplasties humérales ou totales inversées. Il n existe pas de données probantes dans la littérature quant aux facteurs pronostiques du résultat clinique de ce type de chirurgie. Cependant,concernant la prothèse humérale, les études décrivent une faible proportion de bons résultats cliniques postopératoires dans les conditions préopératoires suivantes: la faible hauteur sous-acromiale; l omarthrose excentrée; l érosion de la glène; la subluxation gléno-humérale antérieure ; la dégénérescence graisseuse de l infraépineux ou du subscapulaire. La fragilité des données sur la longévité prothétique à 10 ans incite à ne pas proposer l arthroplastie trop tôt dans l histoire du patient, et à tenir compte de son espérance de vie lorsque ce traitement est envisagé. 3.Rééducation La rééducation est recommandée pour tous les patients ayant bénéficié d une chirurgie de rupture de la coiffe des rotateurs de l épaule ou d une arthroplastie,quelle que soit la technique chirurgicale proposée. Pr.P.Mansat Hôpital Purpan,Toulouse (D après H.A.S.Prise en charge chirurgicale des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs de l épaule chez l adulte. Recommandations,Mars 2008.) Tableau 1: Résultats de la littérature concernant les différentes options chirurgicales pour le traitement des épaules douloureuses chroniques. Cotation des résultats selon le score de Constant: excellents 80 points/100; bons 65 à 79/100; moyens: 50 à 64/100; mauvais < 50 points/100 Cotation des résultats selon le score UCLA (séries américaines): très bons points/35; bons 28 à 33/35; moyens 21 à 27/35; mauvais 0 à 20/35 n = nombre de patients; SP = série prospective; SR = série rétrospective; SRM = série rétrospective multicentrique; UCLA: University of California Los Angeles Type de chirurgie Type de rupture Type d études (n) Suivi (années) Score préop (Constant) Score postop (Constant) % résultats bons et excellents % patients satisfaits Débridement par arthroscopie Partielle Transfixiante 2SRM/1SR (214) 2SRM/4SR (935) 2 à 10 2 à 5 50 et 54/ à 48/100 82/ à 68/ à à à 94 Réparation directe - à ciel ouvert Transfixiante 2SP/1SRM/11SR (1068) 2 à 6 21 à 56/ à 83/ à à assistée par arthroscopie Transfixiante 3SR (175) 3 à 7 80 à 93 - par arthroscopie Partielle 2SR (46) 2 et 3 UCLA 17 et 23/35 UCLA 33/35 Transfixiante 2SP/1SRM/6SR (1079) 2 à 6 46 à 52/ à 87/ et à 98 Avancements myo-tendineux Transfixiante 1SP/1SR (46) 2,5 à 5 56 et 58/ et 74/100 Lambeaux Transfixiante 8SR (223) 3,5 à à 46/ à 74/ à 90 Arthroplastie - hémiprothèse Transfixiante 3SR (50) 1 à 5 18 et 24/ et 47/ à 88 - prothèse totale inversée Transfixiante 2 SRM (120) 3 23 et 30/ et 66/100 N 35 - PAGE 15 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

16 Un ami est parti Francisque COMMANDRE L analyse de la bibliographie thématique dans de nombreux domaines concernant l appareil locomoteur, le sport, le processus de vieillissement, m a souvent permis de te rencontrer, d apprécier tes idées novatrices, d être séduit par ton intelligence, l originalité de tes propositions et surtout d avoir envie de mieux te connaître. C est ce que nous avons fait pendant de nombreuses années. Ton aide a été précieuse dans la conception et la réalisation de l ODM. Je n oublierai jamais cette phrase que tu as écrite inspirée de Montaigne «Il n est que l on doive tant recommander que l activité et la vigilance. Notre vie n est que mouvement». Nous nous sommes souvent rencontrés, parfois confrontés, j ai toujours admiré la clarté de ton intelligence. Tu as permis à l OBSERVATOIRE DU MOUVE- MENT d exister, de collaborer avec le G.L.M.M.S. Ton souvenir restera très présent dans nos mémoires et dans nos cœurs. Ch. M. Conseil d administration Président: Christian Mansat Secrétaire Général: Claude Huertas Trésorier: Michel Mudet Conseil scientifique Président: Jean-Jacques Railhac Secrétaire: Michel Mansat Sciences fondamentales: Jean-Pierre Bali, Dragoslav Mitrovic, Jean-Pierrre Pujol, Pierre Valdiguié Traumatologie et Sport: François Bonnel, Michel Mansat, Pierre Mansat, Gérard Saillant, Christian Benezis Orthopédie pédiatrique: Jean-Philippe Cahuzac Urgence: Jean-louis Ducassé Médecine physique Rééducation: Pierre Châ Imagerie: Julie Vial, Jean-Paul Barbut, Philippe Adam, Jean Prère, Gérard Richardi, Olivier Loustau Gynécologie: Marie-Paule Bersani Rhumatologie: Bernard Auvinet, Francis Blotman, Bernard Fournié, Bernard Mazières, André Monroche, Jacques Rodineau, Éric Vignon Pharmacie: Christianne Dupeyron Podologie: Claude Huertas, Jean-Paul Weber Kinésithérapie: Patrick Castel, Alain Lapêtre Psychiatrie: Philippe Most, Cécile Lestrade Gériatrie: Claude Jeandel, Yves Rolland Médecine du Sport: Fabien Pillard, Daniel Rivière, Maryline Salvetat Cardiologie du Sport: Jacques Tricoire Biomécanique: Pascal Swider Il fallait bien que le plus ancien des «Mansat» donne son avis sur ce sujet qui a fait,en 1967, l objet de sa thèse «épaule douloureuse et enraidie,place de la chirurgie». J avoue,pour reprendre un terme rugbystique,avoir été très largement débordé par la famille depuis. À qui la faute? Au genou,à la hanche,au pied? L épaule est une articulation passionnante mais complexe. Sa pathologie dégénérative, inflammatoire,microcristalline,neurotrophique et neurologique est un motif de consultation très fréquent en rhumatologie,médecine du sport et orthopédique - traumatologique. La biomécanique de cet ensemble articulaire conditionne en grande partie les problèmes d instabilité ou de conflit très en vogue. Pour comprendre et traiter ces désordres lésionnels et fonctionnels,il faut garder en mémoire plusieurs notions : l épaule est un complexe articulaire c est une énarthrose peu emboîtée où la mobilité prime sur la stabilité les structures capsulo-ligamentaires sont laxes. chacun des mouvements de l humérus entraîne la participation des différents éléments de ce complexe articulaire sa dynamique n est possible que si l importante musculature péri-articulaire assure simultanément la stabilité et la mobilité. Les méthodes d imagerie moderne et l arthroscopie permettront de mieux connaître et comprendre les causes et conséquences de cette pathologie,souvent conflictuelle,avec ou sans instabilité,sur les structures anatomiques : bourrelet glénoïdien,capsule et ligaments, tendons et cartilage articulaire. Elles viennent confirmer l examen fonctionnel de l épaule basé sur de nombreux tests. La présence de la voûte acromio-coracoïdienne permet de séparer cette pathologie en deux groupes : épaule conflictuelle supérieure observée surtout chez le sujet âgé (antérieur,supérieur et postérieur) avec des lésions de la coiffe épaule instable et douloureuse surtout inférieure (antéro-inférieur,inférieur et postéroinférieur) observée surtout chez le sportif (technopathie ou accidents). L absence de corrélation anatomo-clinique rend difficile la décision thérapeutique. Avant tout traitement,il importe de faire un diagnostic fonctionnel et lésionnel,présent et à venir et surtout d adapter le geste thérapeutique,chirurgical,arthroscopique ou médical à la gravité fonctionnelle. Les méthodes conservatrices en particulier la rééducation à base de travail gestuel et musculaire doivent occuper une large place avant toute tentative chirurgicale. Christian Mansat Prochain numéro de l Observatoire du Mouvement: Lettre n 36 Ostéoporose en question L E S I T E Opinion L A L E T T R E La lettre de l Observatoire du Mouvement est une publication de L Observatoire du Mouvement Chez Bruno Mansat - Route de Gauré Balma christian.mansat@wanadoo.fr & site:contact@observatoire-du-mouvement.com téléphone portable: Directeur de la publication : Michel Mansat Conception et réalisation : JB Conseil Impression : SIA N ISSN : Dépôt légal : septembre 2010 N 35 - PAGE 16 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T