Enseignant EPS responsable de la SSU cyclisme FICHE DE CANDIDATURE

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1 UNIVERSITE DE BRETAGNE OCCIDENTALE SUAPS GYMNASE UNIVERSITAIRE 4 ROUTE DU BOUGUEN CS BREST CEDEX 3 TEL Fax : Enseignant EPS responsable de la SSU cyclisme Christophe.lebranchu@univ-brest.fr FICHE DE CANDIDATURE SSU CYCLISME groupe 2 LISTE DES SPORTIFS De Haut Niveau (AHN) groupe 1 LISTE des sportifs dits «Excellence Sportive Universitaire» (ESU). groupe 3 A DEPOSER AU SUAPS OU PAR MAIL DES VOTRE RENTREE 2015 (ou avant) AVANT le 12 octobre 2015 (Rappel : la commission de recrutement des ESU et AHN se réunira en novembre 2015 après la parution des listes AHN du ministère des sports) N ETUDIANT DATE COTISATION SPORT ( ) (entourez) OUI NON LICENCE FFSU (15 ) gratuit pour les listés AHN OUI NON (Fiche à retirer et remplir au secrétariat du SUAPS. Prévoir une photo + photocopie de la licence FFC). NOM : PRENOM DATE DE NAISSANCE : ADRESSE FAMILIALE ADRESSE UNIVERSITAIRE LIEU TEL1 TEL1 TEL3 TEL2 Mail personnel ETUDES SUIVIES EN : : AMENAGEMENT DES COURS SOUHAITE OUI NON (ex : licence en 4ans ) Projet professionnel : (Un rdv à votre initiative avec CAP AVENIR de l UBO peut être pris lors de votre 1 ère année à l UBO)

2 DISCIPLINE PRATIQUEE : N DE LICENCE FFC 2015 NIVEAU ACTUEL : Etes-vous (avez-vous été) classé en AHN Oui Non si oui en quelle année? CLASSEMENT NATIONAL 2014 (si possible) CLASSEMENT NATIONAL 2015 (si possible) NOM DU CLUB ADRESSE TEL NOM ENTRAINEUR : ADRESSE TEL1 TEL2 MAIL : MEILLEURES PERFERMANCES 2015 : OBJECTIFS CIBLES EN 2016! (important) SELECTION EQUIPE BRETAGNE (ou autres) OUI NON SELECTION EN EQUIPE DE France OUI NON DISCIPLINE DATE ET ANNEE : A REMPLIR PAR L ADMINISTRATION (SUAPS) LISTE DE HAUT NIVEAU JEUNESSE ET SPORT CATEGORIE : DATE D ENTREE DATE DE SORTIE

3 RESULTATS SPORTIFS ANTERIEURS (Joindre éventuellement des articles de presse si besoin) Etes-vous en statut pro? Stagiaire pro? Avez-vous été ou êtes-vous suspendu par la FFC? l UCI? PROGRAMME D ENTRAINEMENT HEBDOMADAIRE ET ANNUEL (Détaillez et présentez ce chapitre avec soin et précision. Il revêt un caractère important. Vous pouvez également y ajouter des feuilles supplémentaires). Disposez-vous d un entraineur? oui/non

4 PROGRAMME DES COMPETITIONS ET STAGES PREVUS POUR CETTE ANNEE. (Soyez précis. Ce chapitre peut être étoffé par des attestations de sélection ou de participation signées par le Président de votre club ou/et le CTR et/ou entraineurs nationaux et/ou manager d équipe pro). (Compléter sur papier libre) EXPLIQUEZ EN QUELQUES MOTS VOTRE MOTIVATION A REJOINDRE LA SSU CYCLISME DE BREST. VOS BESOINS POUR ASSURER ETUDES ET ENTRAINEMENT INTENSIFS. DATE DES DERNIERS TESTS D EFFORT EN LABORATOIRE ou CMS. LIEU

5 PARTIE A FAIRE REMPLIR PAR LE PRESIDENT DE VOTRE CLUB EN Et à joindre au dossier SSU Je soussigné Mr/Mme président du club Atteste laisser sans contrepartie d aucune sorte Mr/Mme/Mlle étudiant(e) en. Participer aux épreuves régionales (championnat académique) et nationales (Championnat de France) organisées par la FFSU ainsi que les épreuves internationales (FISU). A ce titre, nous laissons l AS UBO (association sportive de l UBO) mettre à disposition de ses coureurs un maillot sans contrepartie publicitaire de nos annonceurs. Nous laisserons l étudiant concerné disponible pour les épreuves universitaires. Nous laisserons l enseignant en charge de la discipline gérer et donner les consignes de course lors des épreuves universitaires. Ce dernier sera informé par courriel du calendrier prévisionnel des courses FFC de l étudiant inscrit à la SSU.(christophe.lebranchu@univ-brest.fr ( ). L enseignant en charge de la SSU donnera les dates des épreuves U mentionnées ci-dessus dans les meilleurs délais, dès la mise en ligne des dates retenues par la FFSU.(sportU.com) Signature et cachet du club : Précédé de la mention «lu et approuvé». Fait à le :..

6 ENGAGEMENT AHN / ESU Je soussigné. m engage, si j obtiens le statut d Athlète de Haut Niveau (AHN) ou d Excellence Sportive Universitaire (ESU) à l Université de Bretagne Occidentale à respecter les règles suivantes : A prendre ma carte «Sport» au Service Universitaire des Activités Physiques et Sportives (SUAPS). A prendre ma licence FFSU A laisser libre de droit les photos prises lors de mes études sous le maillot de l UBO. A représenter l'u.b.o. dans les différentes compétitions universitaires régionales, nationales et internationales. A respecter la déontologie du sport de compétition. A mentionner les bénéfices que je retire de la politique mise en place pour les sportifs de hauts niveaux à l'u.b.o dans la médiatisation de mes résultats sportifs universitaires. A avertir le service communication de l UBO (par l intermédiaire du responsable de la SSU) de toute sollicitation des médias sur le campus de l Université. (1) Je m engage à passer au centre médico sportif de Brest (sauf si suivi longitudinal en cours ou suivi sur un autre plateau médical Breton). J avertirai le responsable de la SSU. A : Le / / Signature A joindre IMPERATIVEMENT au dossier de la SSU (1) A remplir par les parents pour les mineur(e)s