introduit une demande de logement auprès de l ASBL VAL DE DENDRE (Agence Immobilière Sociale).

Transcription

1 Date d inscription : DEMANDE DE LOCATION /N Inscription : Je soussigné(e) (Nom et prénom) demeurant à CP : Ville : introduit une demande de logement auprès de l ASBL VAL DE DENDRE (Agence Immobilière Sociale). Je prends acte de ce qui suit : - Le formulaire de demande de location doit impérativement être complété et accompagné des documents nécessaires au contrôle des conditions d admission. Il est vivement conseillé de remettre le formulaire de demande de location lors d une permanence (voir annexe). - J affirme sur l honneur que les réponses au questionnaire sont exactes, sincères et véritables. - Je m engage à fournir toutes les informations nécessaire à l établissement du dossier et déclare avoir été avisé(e) qu aucune suite ne sera donnée à toute demande ne fournissant pas les renseignements demandés et que toute fausse déclaration entraîne la nullité de la présente demande. - Je m engage à renouveler chaque année, entre le 1 er et le 15 février, spontanément et par écrit, ma demande de location non encore satisfaite (si celle-ci date plus de 3 mois au 31 décembre de l année). Je prends note du fait que ma candidature sera annulée à défaut de renouvellement. -Je m engage à porter IMMEDIATEMENT à la connaissance de l ASBL VAL DE DENDRE toutes modifications survenues dans ma situation (changement d adresse, de situation familiale, de revenus, de n de téléphone ) - Je déclare autoriser par le présent formulaire, l ASBL à se faire délivrer tout document nécessaire au contrôle des conditions d admission. Fait à., le.. Signature Agence Immobilière Sociale agréée par le Gouvernement Wallon N d entreprise : , rue de Pintamont à 7800 Ath ais.valdedendre@skynet.be Tél : 068/ N compte financier : BE Fax : 068/ Site Internet :

2 1. Identification du ou des demandeurs Candidat demandeur Conjoint ou cohabitant Nom : Nom : Prénom : Prénom : Sexe : Masculin Féminin Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Date de naissance : Lieu de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Nationalité : Etat civil : Etat civil : N registre national : N registre national : Adresse actuelle : Adresse actuelle : N de téléphone et/ou de GSM N de téléphone et/ou de GSM Profession : Profession : Handicap : Handicap : Permis de conduire : Permis de conduire : Véhicule personnel : Véhicule personnel : Lequel? Lequel? Comment avez-vous connu l AIS?

3 2. Composition exacte et complète du ménage qui occupera le logement Indiquez les autres membres qui occuperont le logement (enfant à charge, enfant en hébergement, ascendant ou autre) Nom et Prénom Date et lieu de naissance Lien de parenté Sexe Hébergement Handicap Pour les femmes enceintes : date prévue de l accouchement (mois/ année+ certificat du gynécologue) :

4 3. Ressources exactes de chaque personne faisant partie du ménage Revenus professionnels Indemnités de mutuelle Indemnités de chômage Revenus d insertion (CPAS) Allocations d handicap Pension Allocations familiales Pension alimentaire TOTAL Payez-vous une pension alimentaire? Êtes-vous en médiation ou en règlement collectif de dettes? Montant? Coordonnées du médiateur? Êtes-vous sous administration provisoire de biens? Coordonnées de l administrateur? 4. Souhait concernant le logement recherché Quel type d habitation recherchez-vous? Type : Nombre de chambre : Préférence : Sans Préférence Sans Préférence Studio Appartement Jardin/Cour Rez-de-chaussée Maison Plain pied Avez-vous des problèmes de mobilité ou des difficultés à monter les escaliers? Si oui, veuillez nous transmettre un certificat d un médecin généraliste ou d un spécialiste

5 Cochez la (les) commune(s) où vous désirez obtenir un logement ATH FLOBECQ LESSINES Ath Centre Flobecq Centre Lessines Centre Ath Faubourgs Flobecq Hameau Lessines Faubourgs Lanquesaint (7800) Ligne (7812) Papignies (7861) Irchonwelz (7801) Mainvault (7812) Wannebecq (7861) Ormeignies (7802) Moulbaix (7812) Ogy (7862) Bouvignies (7803) Villers-Notre-Dame (7812 Ghoy (7863) Ostiches (7804) Villers-Saint-Amand (7812) Deux-Acren (7864) Rebaix (7804) Ghislenghien (7822 Bois-de-lessines (7866) Maffle (7810) Isières (7822) Ollignies (7866) Arbre (7811) Meslin-l'Evêque (7822) Houtaing (7812) Gibecq (7823) 5. Quelles sont les motivations de votre inscription? Expliquez brièvement les raisons pour lesquelles vous introduisez la présente demande (Logement actuel inhabitable, surpeuplé, logement actuel inadapté, fin de bail, séparation, problème avec le propriétaire, sans abri, transit, rapprochement géographique.) 6. I nformations diverses Avez-vous un bail en cours : Montant du loyer actuel (Loyer+ charges) : A quelle date devez-vous libérer le logement actuel? Quel est le délai de votre préavis? Comment allez-vous constituer votre garantie locative (2 mois)?

6 Logement Social Avez-vous déjà été locataire d un logement social? Si oui, de quelle société? Est-ce que votre dossier de demande est toujours en ordre chez eux Agence Immobilière Sociale Avez-vous déjà obtenu un logement via une AIS? Si oui, laquelle? Suivi Social Êtes-vous suivi par un service social? Si oui, lequel? Avez-vous des animaux? Autres Si oui, lesquels et combien? Autres précisions? 6. Déclaration sur l honneur Le demandeur, et, le cas échéant, son conjoint ou la personne avec laquelle il cohabite de fait (voir point 1) déclare(nt) sur l honneur qu à la signature de la présente déclaration, lui (elle) et les membres de son ménage n est (ne sont) pas seul(s) ou ensemble propriétaire(s) ou usufruitier(s) d un bien immobilier. * Faire précéder la signature de la mention manuscrite «Lu et Approuvé», des noms et prénoms ainsi que de la date de signature Signature(s)(*)