Voies d abord veineux & Critères de choix. M. FOUERE Antoine Pharmacien CH Saint-Malo

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1 Voies d abord veineux & Critères de choix M. FOUERE Antoine Pharmacien CH Saint-Malo

2 Sommaire Abord veineux : Rappels anatomiques Abord veineux périphérique Indications Quelles voies d abord? Complications Cas particulier: MID LINE Abord veineux central Indications Quelles voies d abord? Complications Cas particuliers: CCI, PICC LINE, KT Swan-Ganz, KT de dialyse VVP vs. VVC Médicaments : VVP ou VVC? Exemples

3 Abord veineux: Rappels anatomiques Veine: Vaisseau qui ramène le sang des organes vers le cœur Voies d abord veineux périphérique = Réseau superficiel = VVP Tissu cellulaire sous-cutané Membres supérieurs Membres inférieurs Voies d abord veineux centrales = Réseau profond = VVC

4 ABORD VEINEUX PERIPHERIQUE

5 Indications Définition: Introduction aseptique dans le système veineux, par voie transcutanée, d un cathéter afin de disposer d un abord veineux périphérique Acte IDE sur prescription médicale (ou protocole) Indications: Thérapeutiques : hydratation, apport électrolytes, NP, médicaments, transfusion, remplissage Diagnostiques: examens (produits de contraste), ponctions.

6 Quelles voies d abord? Adulte Membre supérieur non dominant ++ Attention aux sites d insertion : articulation, lésion cutanée, prothèse, tumeur, fistule artério-veineuse, curage ganglionnaire, paralysie. Enfant Membre supérieur ++ Nourrissons : veine céphalique possible Veines superficielles du membre supérieur : 1: Dos de la main 2: Avant-bras 3: Plis du coude Veines superficielles du membre inférieur : 4: Dos du pied 5: Saphène 6: Péronière Veines épicrâniennes : 7: Pariétale principale 8: Temporale superficielle 9: Frontale latérale 10: Frontale médiane 11: Occipitale

7 Complications La blessure vasculaire: fréquente et bénigne, elle se traduit par un hématome au point de ponction. La perfusion extra-veineuse: œdème localisé voire une nécrose sous-cutanée si le perfusât est cytotoxique. L'abord veineux doit être retiré immédiatement. Infections: La fréquence des bactériémies rapportées est de 0 à 0,3 % thrombophlébites

8 Cas particulier MID LINE Cathéter veineux périphérique Avantages: Alternative à la VVC: Risque infectieux réduit Alternative au CVP: Conserve le capital veineux Traitement > 7J et < 28J Contre indications: Chimiothérapies, NP hyperosmolaire, etc.

9 ABORD VEINEUX CENTRAL

10 Indications Définition : Insertion de l extrémité d un cathéter dans une veine endothoracique par voie transcutanée ou chirurgicale Veine cave supérieur ++ Acte médical Indications : Sujet «impiquable» Mesure de la PVC Perfusion de solutés hypertoniques, cathécholamines, chimiothérapies, nutrition parentérale sur une durée prolongée

11 Quelles voies d abords? Abord veineux sous-clavier: Voie la plus utilisée Nombreuses techniques CI: Troubles de l hémostase Abord jugulaire interne Même installation que sousclavière CI: patient trachéotomise

12 Quelles voies d abords? Abord axillaire Moins fréquente Plusieurs niveaux d abord Abord fémorale Réservée à l urgence ++ CI: Patient obèse avec replis du tablier anatomique

13 Les complications Nombreuses (>15%) Graves voir mortelles 3 types : Mécaniques Thrombotiques Infectieuses

14 Complications mécaniques Blessures veineuses ou artérielles Bénigne si compression manuelle et absence de troubles de l hémostase En jugulaire interne: Accident neurologique / compression Compression trachéale En sous-clavière (compression difficile): Hémothorax Pneumothorax Complications de la jugulaire interne et de la sous-clavière ++ Lésions nerveuses Rares, plus fréquentes en jugulaire interne

15 Complications mécaniques Echecs et malpositions Perforations veineuses Parties molles (absence de reflux sg, difficulté perfusion) Cavités : plèvre (absence de retour vx, écoulement aisée) Vaisseaux artériels et lymphatiques Perforations cardiaques Gravissime, mortalité 80% Embolies gazeuses ++ si hypovolémie Importance de la prévention au cours de la pose et des manipulations extérieurs Intérêt ++ de la ponction échoguidée

16 Complications thrombotiques & infectieuses Thrombotiques Symptomatologie frustre (fièvre inexpliquée, oedeme du membre) puis thrombose complète (douleur, œdème ) ++ en veine cave inférieur Jugulaire > Sous clavière Infectieuses (En baisse) Origines: voie locale par migration de micro-organismes de la flore cutanée voie endogène ou exogène à travers la lumière du cathéter. dissémination hématogène Signes: Réactions inflammatoires, fièvre, fixations septiques secondaires Diagnostic par mise en culture KT Risques ++ sur KT en PVC Importance ++ formation équipes soignantes

17 Cas particuliers Chambre implantable (CIP ou CCI) Abords veineux profonds de longue durée avec perfusion discontinue Veines jugulaires internes et sous-clavières Onco-hématologie ++, nutrition parentérale + Chambre = Réservoir de Titane ou résine avec une membrane en silicone Injections, perfusions et prélèvements sanguins Complications: Infections Obstruction Extravasation

18 Cas particuliers PICC-LINE : Cathéter Central Implanté par voie Périphérique En augmentation: Confort pour le patient ++ / CVC Risque occlusion > CVC Abords: V. Basilique > humérale > céphaliques

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20 Cathéter de Swan-Ganz : Cas particuliers voie veineuse centrale pour mesures hémodynamiques: Pression artérielle pulmonaire (PAP), Pression pulmonaire capillaire (Pcap), Volume systolique (VS), Saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO 2 ). Monitorage des patients critiques ++

21 Cathéter de dialyse: Cas particuliers Indications: Avant FAV, contexte urgence, si autre technique impossible Voie jugulaire ++ KT de Canaud, KT double flux

22 VVP vs. VVC VVP VVC Avantages - Simplicité - Coût - Moins traumatique - Facilité d entretien - Administration de : - Fluides hypertoniques (hyperosmolaires) - Solutions irritantes et vasoactives (phlébogènes, nécrose) - Solutions concentrées (si restriction hydrique) - Grands volumes (choc) - Long terme : chimio, NP - Plusieurs lumières possibles Inconvénients - Durée limitée - Extravasation / Phlébite - Une seule lumière - Capital veineux du patient - Piqûres répétées pour le patient - Difficulté et compétence pour l insertion - Soins d entretien importants - Risques liés à la pose - Coût

23 Médicaments: VVP ou VVC? Facteurs pharmaceutiques Durée du traitement Mode d administration Conditions > 1-2 semaines solution irritante VVC Solution irritante en perfusion VVC conseillée Pouvoir irritant : phlébogène ou risque de nécrose ph solution Osmolarité de la solution Concentration solution Agressivité du PA ph < 4 ou ph > 8 VVC conseillée > 900mOsm/L VVC Haute concentration VVC (selon produit) Vasoconstricteurs (ex adrénergiques), sels de calcium et potassium, cytotoxqiques agressifs diluer solutions ou VVC

24 Nutrition parentérale VVC (1545 mosm/l) VVC (950 resp mosm/l) VVP (850 mosm/l) Exemples Potassium: Si conc. > 40 mmol/l VVC recommandée (risque nécrose) Adrénaline VVC si disponible (risque nécrose) Si conc. > mg/ml VVC Dopamine VVC si disponible (risque nécrose) Si administré non dilué (conc. 25 mg/ml, restriction hydrique) VVC

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