ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L ADULTE - Cas clinique. Dr Pierre-Julien ROGEZ SAU CHR G.

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1 ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L ADULTE - Cas clinique Dr Pierre-Julien ROGEZ SAU CHR G. DRON TOURCOING

2 Histoire de la maladie Priscilla, 20 ans, consultant spontanément au SAU du CH Dron présentant depuis 24 heures: Céphalées d intensité progressivement croissante Vomissements alimentaires (5 épisodes) Fièvre > 39 C

3 Anamnèse ANTÉCÉDENTS Kystes ovariens symptomatiques Colopathie fonctionnelle Angine «blanche» antibiosée 1 mois ½ auparavant MODE DE VIE Etudiante de 21 ans, en couple sans enfant Pas de contage, ni voyage récent Statut vaccinal inconnu

4 Examen clinique à l entrée (1) Constantes TA = 11/5, FC =107 T = 39 1 Taille 1m65, Poids = 98 kilos, BMI = 36 Dextro = 1.50, SpO2 = 98%, EVA 10/10 Neurologie Céphalées en casque et nucalgies (sans raideur nucale) Phonophotophobie, nausées et vomissements Pas de signe de Brudzinski ou de Kernig Pas de déficit ni de localisation, pas de troubles de conscience

5 Examen clinique à l entrée (2) Reste de l examen CardioV Dermato Ø signe de choc, tachycardie sans souffle Ø purpura, Ø rash ORL Pharynx érythémateux, toux sèche depuis 10 jours Digestif Reste de l examen normal Abdomen souple indolore, transit normal, persistance de nausées

6 Prise en charge immédiate au SAU (1) Mise en condition Surveillance scopée Contrôle température / 2 heures Contrôle dextro / 2 heures Pose voie veineuse périphérique Pose EMLA en vue de ponction lombaire

7 Prise en charge immédiate au SAU (2) Bilan paraclinique Biologie Ionogramme, glycémie, urémie, créatinimémie, CRP, (bilan hépatique) NFS + Plaquettes. Bilan coag : TP/TCA Bactériologie Hémocultures : 2 séries Bandelette urinaire Ponction Lombaire (dès la réception du bilan de coagulation) Radiographie thoracique face

8 Prise en charge immédiate au SAU (3) Traitement immédiat Sérum Salé Isotonique garde veine Traitement antalgique et antipyrétique PERFALGAN 1g 1 administration unique TOPALGIC 100 mg toutes les 8 heures

9 Résultats Paracliniques Radio thorax normale Bandelette urinaire cétones ++ Biologie NFS : Biochimie : leucocytes (dont soit 87 % de PNN) CRP = 145 mg/l, reste normal Coagulation normale

10 Aspect trouble Chimie : Ponction lombaire Résultats initiaux Protéinorachie : 1, 20 g/l Glycorachie : 0, 50 g/l ( Glycémie = 1, 17 g/l) Acide lactique : 5 mmoles/l Cytologie : Hématies : 30/mm3 Leucocytes : 2100/mm3 57% de PNN 33% de Lymphocytes 10% de Monocytes

11 Antibiothérapie Débutée dès la PL effectuée ROCÉPHINE 2 g IVD Sur avis de l infectiologue Posologie majorée à 3 g IVD/12 Heures (compte-tenu du BMI)

12 Délais de prise en charge Entrée administrative 9H28 Prise an charge IDE Immédiate Premier contact médical 9H Prélèvement du bilan biologique 10H Enregistrement du bilan au labo 10H Réception des résultats biologiques et réalisation de la PL vers 12H00 +2H30 Début de l antibiothérapie vers 12H15 +2H45 Enregistrement de la PL au labo 12H31 +3H Communication des résultats/pl vers 13H15 +3H45 Majoration de la posologie 14H03 +4H30 Hospitalisation en MIAE 14H25 +5H

13 Evolution dans le service d infectiologie (1) J1 J2 : J3 : J4 : Persistance céphalées et vomissements ACUPAN/PRIMPERAN/INEXIUM SCANNER CÉRÉBRAL : normal Apparition éruption herpétique labiale ZELITREX per os (1g x 3/jour) pdt 7 jours Identification d une souche BGN Arrêt de la fièvre Leucocytose normalisée Identification Haemophilius influenzae Antibiogramme Poursuite de ROCÉPHINE ( 15 jours total) Arrêt des céphalées

14 Ponction lombaire Résultats bactériologiques Antigènes solubles/lcr pneumocoque et ménigocoque négative Culture/LCR positive H.influenzae β lactamase négative AMOXICILLINE S AUGMENTIN S CEFOTAXIME S GENTAMYCINE S VIBRAMYCINE S ERYTHROMYCINE I PRISTINAMYCINE I RIFAMPICINE S BACTRIM R CIPROFLOXACINE S

15 Evolution dans le service d infectiologie (2) J5 : J6 : Hémocultures négatives Arrêt des nausées ECG normal Echocardiographie transthoracique «de principe» : normale Reprise de l appui et arrêt des anticoagulants CRP normalisée J15 : Arrêt de la Rocéphine J17 : Sortie

16 Conclusions Haemophilius influenzae tjrs présent malgré la vaccination Intérêt d une prise en charge non retardée par le scanner Antibiothérapie débutée à moins de 3 heures, débutée sans attendre les résultats de la PL Attention aux posologies «inhabituelles» chez sujets obèses Place de la corticothérapie?