ASSOCIATION DES DISTRICTS ET VILLE POUR L AMELIORATION DE LA SANTE

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1 REPUBLIQUE DU RWANDA ASSOCIATION DES DISTRICTS ET VILLE POUR L AMELIORATION DE LA SANTE PROVINCE DE CYANGUGU ADVAS/ CYANGUGU BILAN D UNE ANNEE DE FONCTIONNEMENT DES QUATRE MUTUELLES DU DISTRICT DE SANTE DE GIHUNDWE CYANGUGU AVRIL 2005

2 TABLE DES MATIERES Sigles et abréviations Introduction Objectifs de l étude, méthodologie et ressources humaines Localisation géographique, couverture administrative, population bénéficiaire des quatre Mutuelles du District de Santé de Gihundwe Bilan individuel des quatre Mutuelles du District de Santé de Gihundwe au 31/12/2004 Mutuelle de Santé de Gihundwe Mutuelle de Santé de Nkanka Mutuelle de Santé de Nkombo Mutuelle de Santé de Rusizi Analyse Globale, Points Forts, Points Faibles Conclusions Recommandations Annexes Questionnaire Tableaux financiers des quatre Mutuelle 2

3 SIGLES ET ABREVIATIONS ADVAS : Association des Districts et Ville pour l Amélioration de la Santé AL : Association Locale ASBL : Association sans but lucratif CS : Centre de Santé DS : District Sanitaire ECD : Equipe Cadre de District FOSA : Formation Sanitaire GR : Government of Rwanda HD : Hôpital de District MINISANTE : Ministère de la Santé MINECOFIN : Ministère des Finances et de la Planification Economique MINALOC : Ministère de l Administration Locale MINAGRI : Ministère de l Agriculture et de l Elevage MUSA : Mutuelle de Santé NPA : Norvegian People AID OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PASSB : Programme d Appui aux soins de Santé de base SIDA : Syndrome d Immunodéficience Acquise 3

4 INTRODUCTION Le Gouvernement Rwandais a opté pour le développement des Mutuelles de Santé comme une des composantes d un système d assurance maladie censé couvrir les risques «santé» de l ensemble de la population. Le Conseil du Gouvernement a officiellement adopté pour toute l étendue du pays la politique de développement des Mutuelles de Santé dans le mois de décembre Suite à ce choix politique, le Gouvernement a élaboré une législation pertinente de ce système d assurance maladie, qui est actuellement à l examen des instances compétentes pour sortir ses effets dans des délais brefs. Cette politique vise à appuyer les communautés de base et les Districts dans la mise en œuvre des systèmes d assurance maladie en intégrant les autres formes d assurance tel que RAMA et elle cible particulièrement les populations rurales et du secteur informel. Les interventions suivantes sont préconisées pour l implantation et le développement des mutuelles de santé : - mettre en place une cellule nationale chargée du suivi des mutuelles de santé dans le pays - mettre en place le cadre juridique des mutuelles de santé - renforcer les mécanismes de financement des mutuelles de santé - renforcer les différents partenariats avec et entre les mutuelles de santé - renforcer les capacités au niveau National, Provincial et des Districts en matière de mutualité et de cohésion sociale Le renforcement du système de partage de risques et de solidarité est aussi un des objectifs du plan d action 2005 d ADVAS (Association des Districts et Ville pour l amélioration de la Santé dans la Province de Cyangugu), en vue d améliorer l accès aux soins pour la population des Districts de la Province de Cyangugu. Ce renforcement doit, par ailleurs, prévoir des mécanismes de solidarité qui vont permettre aux couches les plus démunies de la population de rentrer et d être couvertes par le système d assurance maladie. Parmi les activités programmées pour l année en cours l ADVAS s est proposée : 1. d effectuer un bilan des mutuelles en exercice dans les 7 District de la Province de Cyangugu 2. d adopter des mesures de suivi et d appui pour les mutuelles 3. de créer un fonds d équité qui permet l adhésion d une partie des indigents aux mutuelles Sept mutuelles ont été successivement mises en place tout au long de l année 2004 dans 4 des 7 Districts de la province de Cyangugu (Ville de Cyangugu, Impala, Gatare et Nyamasheke). Cette étude va cibler les mutuelles effectivement fonctionnelles depuis le mois de janvier 2004 et qui couvrent les populations des zones de rayonnement des Centres de Santé du District de Santé de Gihundwe : Gihundwe, Nkanka, Nkombo et Rusizi. 4

5 OBJECTIFS DE L ETUDE, METHODOLOGIE ET RESSOURCES HUMAINES Objectifs Faire un bilan des quatre mutuelles du District de Gihundwe après un an de fonctionnement Identifier les points forts et les points faibles Proposer des stratégies actes à résoudre les problèmes Faire des recommandations et quantifier des mesures de suivi et d accompagnement et les proposer à ADVAS pour adoption et exécution Méthodologie les étapes suivantes ont été parcourues pour les 4 mutuelles - Remplissage d un questionnaire avec la contribution des personnes concernées - Analyse des outils de gestion des formations sanitaires concernées (registre de consultation, d hospitalisation, d accouchement, livres de caisse et relevés bancaires) - Analyse des outils de gestion des mutuelles (liste des inscrits, registre des cotisations, livres de caisse, relevés bancaires, rapports des réunions du Comité de gestion etc.) - Analyse des statistiques, des fiches de supervision de l Equipe Cadre de District et des résultats des enquêtes trimestrielles d évaluation de la qualité de soins (ONG CORDAID - Programme d Appui aux Soins de Santé de Base dans la Province de Cyangugu Approche Contractuelle) - Elaboration des données sur tableau Excel - Analyse descriptive Ressources Humaines L étude a été réalisée grâce aux précieuses contributions directes et indirectes de : - Mme Théodosie BAGIRIHIRWE, Point focal et Formateur National en Mutuelles de Santé - les fonctionnaires de la Province de Cyangugu et du District de Santé de Gihundwe chargés du suivi des mutuelles - les Vices / maires chargés des affaires sociales de la Ville de Cyangugu et du District d Impala - M. Laurent NDAGIJIMANA, Secrétaire Exécutif Permanent d ADVAS - les responsables de NPA, l ONG norvégienne qui a appuyé le démarrage de ces mutuelles - les membres des Comités de gestion des mutuelles - les responsables des formations sanitaires concernés par les mutuelles - le Directeur du PASSB/Cordaid Cyangugu, le Responsable de l Agence d Achat des Services de Santé et l Assistant Technique en Santé Publique 5

6 Localisation géographique, couverture administrative, population bénéficiaire des quatre Mutuelles du District de Gihundwe Les quatre mutuelles du District de Santé de Gihundwe ont comme cible les populations des zones de rayonnement de quatre Centres de Santé : Gihundwe, Nkanka, Nkombo et Rusizi. Ces zones couvrent l ensemble de la Ville de Cyangugu et certains secteurs du District d Impala et du District de Gashonga. 6

7 Bilan individuel des quatre Mutuelles du District de Santé de Gihundwe au 31/12/ Mutuelle de Santé de Gihundwe 2. Mutuelle de Santé de Nkanka 3. Mutuelle de Santé de Nkombo 4. Mutuelle de Santé de Rusizi 7

8 1. Mutuelle de Santé de Gihundwe A) La mise en place et l organisation du système 1. La mise en place de la mutuelle de Gihundwe a été lancée par le District de Santé de Gihundwe et par l ONG NPA 2. L organisation du processus de prise de décision a été effectué toujours par les mêmes intervenants avec l appui des autorités politico administratives. NPA a fourni un soutien financier, logistique et l assistance technique à la mise en place de la mutuelle de Gihundwe. 3. Date de la prise de décision Le système a été officiellement initié le 31 Avril 2003 La mise en place effective a eu lieu après 9 mois, dans le mois de janvier Processus de préparation/investigation Aucune étude de faisabilité n'a été effectuée avant le lancement et la mise en place de la mutuelle : il n y a pas des données disponibles pour la situation de depart 5. Statut, Forme légale, Enregistrement La mutuelle de Gihundwe n est pas officiellement enregistrée, il n y a pas de statuts, de règlement d ordre intérieur ni un manuel des procédures. 6. Début de la collecte des cotisations Les Comités de Cellule et de Secteur ont commencé la collecte des cotisations le 15 Avril Prestataires et Prestations fournies au depart Formations sanitaires contractées par la mutuelle : Centre de Santé de Gihundwe et Hôpital de District de Gihundwe Prestations couvertes et prix moyen forfaitaire établi par prestation au depart Les prestations couvertes par contrat au depart étaient les suivantes : Consultation curative avec médicaments, laboratoire et petite chirurgie au Centre de Santé Hospitalisation avec médicaments, accouchement, césarienne et petite chirurgie à l Hôpital de District 8

9 Aucun prix forfaitaire pour les différentes prestations n'avait été établi et négocié ce qui a comporté un système de remboursement «sur facture» 8. Organes de gestion et Administration Le Comité de Gestion de la mutuelle de Gihundwe, composé d un Président, d un Vice Président, d un Trésorier et deux commissaires aux comptes, avait été élu depuis le mois de mars 2001, mais il n est plus fonctionnel depuis le mois de juillet 2003 La gestion courante de la mutuelle de Gihundwe est actuellement assurée par un agent permanent qui s occupe de la récolte des cotisations et de la tenue des livres comptables et par le Médecin chef du District de Gihundwe qui assure le remboursement des prestations, les frais de fonctionnement et la signature des comptes bancaires 9. Audit et supervision La mutuelle de Gihundwe est supervisée par le «point focal» du District de Santé, il n y a pas eu d audit au cours de l année Siège, équipement La mutuelle de Gihundwe a son siège social dans les locaux du Centre de santé ; l équipement de bureau disponible est constitue de quatre chaises, deux bureaux, une étagère avec tiroirs et un coffre fort. B) Adhésion 1. Groupe cible La mutuelle fut crée pour la population de la zone de rayonnement du Centre de Santé, qui comptait habitants 2. Exclusion Le non-payement ou le payement incomplet de la cotisation représentent les critères d exclusion 3. Modalités de recrutement des adhérents L adhésion est individuelle et par ménage. Les gens adhèrent à la mutuelle en payant la cotisation et en fournissant deux photos d identité 4. Contrat entre l adhèrent et le système d assurance Il n y a pas de contrat entre l adhérent et la mutuelle. 5. Nombre de contractants et taux d adhésion 9

10 Au 31 /12/2004 il y avait adhérents Mutuelles de Santé de Gihundwe Population cible zone de rayonnement CS Total bénéficiaires Taux d adhésion bénéficiaires / population cible % Nombre de ménages zone de rayonnement CS Ménages adhérents Taux d adhésion ménages % Cotisations perçues Taux de recouvrement Au 31/12/ % 6. Modalités d identification des membres Les membres sont identifies par la comparaison de la photo de leur carte de membre avec la photo du dossier C) Financement, Revenus, Charges 1. Cotisations La cotisation est fixe pour tous les adhérents : personne a charge = 500F individu = 1000F ménage = 3500 F 2. Montant annuel des cotisations Personne pour laquelle la cotisation est payée Montant en Francs Rwandais FRW Montant en US Dollars $ (= 560 FRW) Ménage 3500F 6.25$ Adhérent individuel 1000F 1.8 $ Personne à charge 500F 0.8$ Autre 3. Mode de paiement, étape et périodicité du paiement Les cotisations sont payées en espèces ou par cheque, elles sont annuelles avec possibilité de payement fractionné 4. Agence de Collecte des cotisations L agent permanent de la mutuelle est chargé de collecter les cotisations 5. Ticket modérateur, forme, domaine d application et exemptions Le ticket modérateur est payé pour la consultation simple (200F) et pour la consultation d urgence (400F) au centre de Santé 10

11 6. Mode de paiement et réceptionnaire du ticket modérateur Le ticket modérateur est payé à la caisse du Centre de Santé ou à l infirmier de garde quand il s agit du ticket modérateur pour l urgence 7. Subventions, crédits Au cours de l année 2004 la mutuelle de Gihundwe a reçu des subventions de l ONG NPA (voir bilan financier) 8. Contrat entre la mutuelle et les prestataires Il y a un contrat incomplet et non actualisé entre la mutuelle et les prestataires 9. Prestations actuellement couvertes et coût moyen des prestations Les prestations couvertes au 31/12/2004 sont les mêmes qu au démarrage de la mutuelle : il n y a toujours pas de prix forfaitaires et le Centre de Santé n a pas calculé le coût moyen des prestations prises en charge par la mutuelle au cours de l année. 10. Revenus Source de financement Total Cotisations Ticket modérateur Subventions Donations Prêts Autre Total Charges Coûts Total Soins CS Soins Hôpital Salaires Personnel Location Entretien Matériel Autre Total Balance Financière Globale de la Mutuelle de Gihundwe au 31/12/2004 Libellé Total Revenus Charges Solde

12 13. Bilan Financier de la mutuelle après douze mois d exercice La mutuelle de santé de Gihundwe, après douze mois d exercice présente un déficit de FRW sous forme de dette avec le Centre de Santé et l Hôpital de District D) Accès aux soins, coûts pour les utilisateurs, perception des coûts et satisfaction des utilisateurs 1. Accès aux soins CENTRE DE SANTE DE GIHUNDWE COMPARAISON DES DONNEES 2002/2003/ Centre de Santé de Gihundwe Population cible de la mutuelle en 2004 : habitants adhérents Prestations couvertes par la mutuelle à partir du 1 er janvier Différence % 2003/2002 Différence % 2004/2003 Consultation curative (nouveaux cas) % +55% CS de GIHUNDWE - Nouveaux consultants Consultation curative janvier janvier janvier décembre décembre décembre Au 31/12/2004 le Centre de Santé de Gihundwe a eu une augmentation de 55% des nouveaux cas à la consultation curative par rapport à l année Le Centre de Santé de Gihundwe a aussi un contrat d achat des résultats avec le PASSB/Cordaid Cyangugu à partir du mois de juillet 2002 et la consultation curative est un des indicateurs subventionnés dans le cadre de ce contrat 1 PASSB/CORDAID Cyangugu : Statistiques 2004 Centres de Santé sous contrat 12

13 HOPITAL DE DISTRICT DE GIHUNDWE COMPARAISON DES DONNEES 2002/2003/ Hôpital de District de Gihundwe Population cible de la mutuelle : habitants Prestations couvertes par les mutuelles diff.% /2003 Consultations des Médecins Journées d hospitalisation % Accouchements eutociques % Césariennes % HD de Gihundwe - Nb de nouveux consultants (médecins) Janvier Janvier Janvier Decembre Decembre Decembre Au cours de l année 2004 par rapport à l année 2003, l Hôpital de Gihundwe a eu le même nombre de consultants à la consultation des Médecins et une augmentation de 13% pour les journées d hospitalisation, de 16% pour les accouchements eutociques et de 21% pour les césariennes. L Hôpital de Gihundwe est l Hôpital de référence pour les quatre Centres de Santé et les quatre mutuelles de Santé du District. 2. Coûts moyens des prestations Les coûts moyens des prestations pour les utilisateurs ont diminués après la mise en exercice de la mutuelle en janvier Centre de Santé deuxième troisième premier deuxième troisième quatrième différence% de trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre IIe Trim 2003 GIHUNDWE IVe Trim 2004 Consultation curative F F 516 F 877 F 254 F 436 F - 73% 2 PASSB/CORDAID Cyangugu : Statistiques 2004 Hôpitaux de District sous contrat 3 Enquêtes trimestrielles des associations locales dans la population - PASSB/CORDAID CYANGUGU Echantillon trimestriel: 55 utilisateurs tirés au hasard sur les registres de chaque Centre de Santé 13

14 Au cours du quatrième trimestre 2004 il y a eu une diminution moyenne de 73% des coûts moyens de la consultation curative pour les utilisateurs (out of pocket health expenditures) par rapport au deuxième trimestre 2003 CS Gihundwe - Coût moyen de la consultation curative avant et après la mise en exercice de la mutuelle en Janvier F F F 0 F F F 516 F 877 F 254 F 436 F IIème IIIème Ier IIème IIIème IVème trim.2003 trim.2003 trim.2004 trim.2004 trim.2004 trim Perceptions des coûts La Perception des coûts comme raisonnables par les utilisateurs est augmentée après la mise en exercice de la mutuelle 4 Centre de Santé deuxième troisième premier deuxième troisième quatrième différence% de trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre IIe Trim 2003 GIHUNDWE IVe Trim 2004 Coûts Raisonnables Chers 70%R 30%C 70%R 30%C 81%R 19%C 91%R 9%C 91%R 9%C 83%R 17%C 13%R Au cours du quatrième trimestre % en plus des utilisateurs ont jugéé raisonnables les prix des prestations au Centre de santé de Gihundwe, par rapport au deuxième trimestre La Satisfaction des utilisateurs 5 Centre de Santé deuxième troisième premier deuxième troisième quatrième différence% de trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre IIIe Trim 2003 GIHUNDWE IVe Trim 2004 Utilisateurs satisfaits Non satisfaits 97%S 3%NS 97%S 3%NS 100%S 100%S 100%S 3%S 4 idem 5 Enquêtes trimestrielles des associations locales dans la population - PASSB/CORDAID CYANGUGU Echantillon trimestriel: 55 utilisateurs tirés au hasard sur les registres 14

15 Le pourcentage de satisfaction des utilisateurs pour les prestations fournies par le Centre de santé, déjà élevé avant la mise en exercice des mutuelles, a touché 100% au quatrième trimestre 2004 E) Points Forts pour la Mutuelle de Gihundwe Augmentation de l accès aux soins Diminution des coûts des prestations Satisfaction des utilisateurs F) Points Faibles pour la Mutuelle de Gihundwe Comité de gestion non fonctionnel Manque d étude de faisabilité Manque de Statuts, de Règlement d ordre Intérieur et de Manuel des procédures Contrat entre mutuelle et prestataires incomplet et non actualisé Manque de prix forfaitaires pour les prestations couvertes par la mutuelle Conflit d intérêts dans la gestion (signature des comptes par le Médecin chef de District) Personnel permanent insuffisant et non régulièrement rémunéré Manque de contrat entre mutuelle et adhérents Manque d audit Manque de planification, suivi et évaluation des activités annuelles de la mutuelle G) Recommandations pour la Mutuelle de Gihundwe Redressement du bilan, reconstitution des organes de gestion, révision du système de cotisation et de la tarification sur la base des coûts moyens

16 2. Mutuelle de santé de Nkanka A) La mise en place et l organisation du système 1. La mise en place de la mutuelle de Nkanka a été lancée par le District de Santé de Gihundwe et par l ONG NPA ; il y avait déjà, par ailleurs, une mutuelle en activité, qui avait été lancée par le Centre de Santé et les Sœurs de Nkanka. 2. L organisation du processus de prise de décision a été effectuée par le Centre de Santé avec l appui du District de Santé, de NPA et des autorités politico administratives. 3. Date de la prise de décision Une première mutuelle avait été lancée en 2002 par le Centre de Santé et elle avait commencé ses activités au cours de la même année. Le nouveau système a été officiellement initié le 31 avril La mise en place effective a eu lieu après 9 mois, dans le mois de janvier Processus de préparation/investigation Aucune étude de faisabilité n'a été effectuée avant le lancement et la mise en place de la mutuelle : il n y a pas des données disponibles pour la situation de depart 5. Statut, Forme légale, Enregistrement La mutuelle de Nkanka n est pas officiellement enregistrée, les statuts, le règlement d ordre intérieur et le manuel des procédures n ont pas été approuvés par l assemblée générale 6. Début de la collecte des cotisations Le Centre de Santé avait commencé la collecte des cotisations en 2002 et il n y avait que des cotisations individuelles de 1000F Les Comités de Cellule et de Secteur ont commencé la collecte des cotisations le 15 Avril Prestataires et Prestations fournies au depart Formations sanitaires contractés par la mutuelle : Centre de Santé de Nkanka et Hôpital de District de Gihundwe Prestations couvertes et prix moyen forfaitaire établi par prestation au depart 16

17 Les prestations couvertes par contrat au depart étaient les suivantes : Consultation curative avec médicaments, hospitalisation, accouchement, laboratoire, référence à l Hôpital, petite chirurgie au Centre de Santé Hospitalisation avec médicaments, césarienne et petite chirurgie à l Hôpital de District Aucun prix forfaitaire pour les différentes prestations n'avait été établi et négocié ce qui a comporté un système de remboursement «sur facture» 8. Organes de gestion et Administration Le Comité de Gestion de la mutuelle de Nkanka, composé d un Président, d un Vice Président, d un Trésorier et deux commissaires aux comptes, avait été élu depuis le mois de mars 2001, actuellement il est incomplet mais il est fonctionnel (dernière réunion 12 mars 2005) La gestion courante de la mutuelle de Gihundwe est actuellement assurée par un seul agent permanent qui s occupe de la récolte des cotisations et de la tenue des livres comptables et par le Président, le Trésorier et le Médecin chef du District de Gihundwe qui assurent le remboursement des prestations, les frais de fonctionnement et la signature des comptes bancaires 9. Audit et supervision La mutuelle de Nkanka est supervisée par le «point focal» du District de Santé, il y a eu un audit dans le mois de Décembre 2004 effectué par le District d Impala. 10. Siège, équipement La mutuelle de Nkanka a son siège social dans les locaux du Centre de santé ; l équipement de bureau disponible est constitué de quatre chaises, deux bureaux, une étagère avec tiroirs et un coffre fort (don NPA). B ) Adhésion 1. Groupe cible La mutuelle fut crée pour la population de la zone de rayonnement du Centre de Santé de Nkanka, habitants ; les secteurs de compétence administrative de la Ville de Cyangugu ne sont pas inclus. 2. Exclusion Le non-payement ou le payement incomplet de la cotisation représentent les critères d exclusion 3. Modalités de recrutement des adhérents L adhésion est individuelle et par ménage. 17

18 Sont considérées personnes à charge les enfants de moins de 18 ans dans les ménages avec plus de cinq enfants. Les gens adhèrent à la mutuelle en payant la cotisation et en fournissant deux photos d identité pour l établissement de la carte de membre et du dossier familial 4. Contrat entre l adhèrent et le système d assurance Il n y a pas de contrat entre l adhérent et la mutuelle. 5. Nombre de contractants et taux d adhésion Au 31 /12/2004 il y avait adhérents Mutuelles de Santé de Nkanka Population cible zone de rayonnement CS Total bénéficiaires Taux d adhésion bénéficiaires / population cible % Nombre de ménages zone de rayonnement CS Ménages adhérents Taux d adhésion ménages % Cotisations perçues Taux de recouvrement Au 31/12/ % 6. Modalités d identification des membres Les membres sont identifiés par la comparaison de la photo de leur carte de membre avec la photo du dossier C) Financement, Revenus, Charges 1. Cotisations La cotisation est fixe pour tous les adhérents : a. personne à charge = 500F b. individu = 1000F c. ménage = 3500 F 2. Montant annuel des cotisations Personne pour laquelle la cotisation est payée Montant en Francs Rwandais FRW Montant en US Dollars $ (= 560 FRW) Ménage 3500F 6.25$ Adhérent individuel 1000F 1.8 $ Personne à charge 500F 0.8$ Autre 18

19 3. Mode de paiement, étape et périodicité du paiement Les cotisations sont payées en espèces ou par cheque, elles sont annuelles avec possibilité de payement fractionné 4. Agence de Collecte des cotisations L agent permanent de la mutuelle est chargé de collecter les cotisations 5. Ticket modérateur, forme, domaine d application et exemptions Un ticket modérateur de 300F est payé pour toutes les prestations 6. Mode de paiement et réceptionnaire du ticket modérateur Le ticket modérateur est payé à la caisse du Centre de Santé ou à l infirmier de garde quand il s agit du ticket modérateur pour l urgence 7. Subventions, crédits Au cours des années 2003 et 2004 la mutuelle de Nkanka a reçu des dons de l ONG NPA, sous forme des salaires pour les agents permanents. 8. Prestations actuellement couvertes et coût moyen des prestations Les prestations couvertes au 31/12/2004 sont les mêmes qu au démarrage de la mutuelle : il n y a toujours pas de prix forfaitaires pour les prestations ni le Centre de Santé a calculé le coût moyen des prestations pris en charge par la mutuelle au cours de l année Contrat entre la mutuelle et les prestataires Il y a un contrat incomplet et non actualisé entre la mutuelle et les prestataires,. 10. Revenus Libellé Total Cotisations Ticket modérateur Subventions Donations Prêts Autre Total

20 11. Charges Libellé Total Soins CS Soins Hôpital Salaires Personnel Location Entretien Matériel Autre Total Balance Financière Globale de la Mutuelle de Nkanka au 31/12/2004 Libellé Total Actif Passif Solde Bilan Financier de la mutuelle après une année d exercice Apres une année d exercice la mutuelle de Nkanka a un déficit de FRW sous forme de dette envers le Centre de Santé et l Hôpital de District D) Accès aux soins, coûts pour les utilisateurs, perception des coûts et satisfaction des utilisateurs 1. Accès aux soins CENTRE DE SANTE DE NKANKA : COMPARAISON DES DONNEES 2002/2003/2004 Centre de Santé de Nkanka Population cible de la mutuelle en 2004 : habitants adhérents Prestations couvertes par la mutuelle à partir du 1 er janvier Différence % 2003/2002 Différence % 2004/2003 Consultation curative (nouveaux cas) % + 83% Journées d Hospitalisation % + 43% Accouchements % + 48% En 2004 il y a eu augmentation de 83% des nouveaux cas à la consultation curative, de 43% des journées d hospitalisation et de 48% d accouchements effectués au Centre de Santé par rapport à l année Comme pour les autres Centres de Santé du District de Gihundwe, même pour le Centre de Santé de Nkanka les trois indicateurs sus mentionnés sont subventionnés à partir du mois de juillet 2002 dans le cadre de l approche contractuelle du PASSB/Cordaid. 20

21 2. Coûts pour les utilisateurs Centre de Santé deuxième troisième premier deuxième troisième quatrième différence% de trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre IIe Trim 2003 NKANKA IVe Trim 2004 Consultation curative F F 150 F 357 F 740 F 570 F -66 Hospitalisation F F F 847 F F F -37 Accouchement au CS F F F F F F -43 Les coûts moyens directs des prestations pour les utilisateurs (out of pocket) au quatrième trimestre 2004, ont diminués de 66% pour la consultation curative, de 37% pour l hospitalisation et de 43% pour les accouchements, par rapport au troisième trimestre CS Nkanka - Coût moyen de la consultation curative avant et après la mise en exercice de la mutuelle en Janvier F F F 500 F 0 F F F 740 F 357 F 570 F 150 F IIème IIIème Ier IIème IIIème IVème trim.2003 trim.2003 trim.2004 trim.2004 trim.2004 trim.2004 CS de Nkanka - Coût moyen de l'hopitalisation avant et après la mise en exercice de la mutuelle en Janvier F F F F F 0 F F F F 847 F F F IIème IIIème Ier IIème IIIème IVème trim.2003 trim.2003 trim.2004 trim.2004 trim.2004 trim

22 CS Nkanka - Coût moyen des accouchements avant et après la mise en exercice de la mutuelle en Janvier F F F F F 500 F 0 F F F F F F F IIème IIIème Ier IIème IIIème IVème trim.2003 trim.2003 trim.2004 trim.2004 trim.2004 trim Perception des coûts Centre de Santé deuxième troisième premier deuxième troisième quatrième différence% de trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre IIe Trim 2003 NKANKA IVe Trim 2004 Coûts Raisonnables Chers 70%R 30%C 78%R 22%C 91%R 9%C 86%R 14%C 87%R 13%C 82%R 18%C +12%R à la fin du troisième trimestre 2003, 70% des utilisateurs percevaient les coûts des prestations fournies par le Centre de Santé comme «raisonnables» face à 30% qui les considéraient «chers» à la fin du quatrième trimestre 2004, 82% des utilisateurs du Centre de Santé de Nkanka percevaient ces coûts comme «raisonnables» et 18% les considéraient «chers» il y a eu une augmentation de 12% de la perception des coûts comme «raisonnables» parmi les utilisateurs du Centre de Santé de Nkanka 4. Satisfaction Centre de Santé deuxième troisième premier deuxième troisième quatrième différence% de trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre IIIe Trim 2003 NKANKA IVe Trim 2004 Utilisateurs satisfaits Non satisfaits 92%S 8%NS 98%S 2%NS 94%S 6%NS 98%S 2%NS 94%S 6%NS 2%S Le pourcentage de satisfaction des utilisateurs pour les prestations fournies par le Centre de santé, déjà élevé avant la mise en exercice des mutuelles, a eu une légère augmentation au quatrième trimestre

23 E) Points Forts pour la Musa de Nkanka Augmentation de l accès financier aux soins pour la population Augmentation du personnel du centre de Santé Augmentation de la qualité des soins F) Points Faibles pour la Musa de Nkanka Comité de gestion incomplet Manque d un vrai contrat entre mutuelle et prestataires et entre mutuelle et adhérents Remboursement des prestations «sur présentation de facture» Manque d estimation de prix forfaitaires pour les prestations Manque de calcul des coûts moyens des prestations par le centre de Santé après un an de fonctionnement Bilan financier négatif G)Recommandations pour la Musa de Nkanka - Redresser le bilan et recouvrir les dettes de la mutuelle - Système de tarification et système de remboursement des prestations à revoir - Système de gestion de la mutuelle à revoir - Système de référence à l Hôpital et disponibilisation de l ambulance à revoir - Amélioration de l accessibilité géographique pour les populations des secteurs éloignés - Prévoir des modalités d indemnisation des membres du Comité de la mutuelle 23

24 3. Mutuelle de Nkombo A) La mise en place et l organisation du système 1. La mise en place de la mutuelle de Nkombo a été lancée par le District de Santé de Gihundwe, le centre de Santé de Nkombo et par l ONG NPA 2. L organisation du processus de prise de décision a été effectué toujours par les mêmes intervenants avec l appui des autorités politico administratives. NPA a fourni un soutien financier, logistique et l assistance technique à la mise en place de la mutuelle de Nkombo. 3. Date de la prise de décision Le système a été officiellement initié le 31 Avril 2003 La mise en place effective a eu lieu après 9 mois, dans le mois de janvier Processus de préparation/investigation Aucune étude de faisabilité n'a été effectuée avant le lancement et la mise en place de la mutuelle : il n y a pas des données disponibles pour la situation de depart 5. Statut, Forme légale, Enregistrement La mutuelle de Nkombo n est pas officiellement enregistrée, les statuts, le règlement d ordre intérieur et le manuel des procédures n ont pas été approuvés par l assemblée générale 6. Début de la collecte des cotisations Les Comités de Cellule et de Secteur ont commencé la collecte des cotisations le 15 Avril Prestataires et Prestations fournies au depart Formations sanitaires contractées par la mutuelle : Centre de Santé de Nkombo et Hôpital de District de Gihundwe Prestations couvertes et prix moyen forfaitaire établi par prestation au depart Les prestations couvertes par contrat au depart étaient les suivantes : Consultation curative avec médicaments, laboratoire, petite chirurgie, référence à l Hôpital, au Centre de Santé 24

25 Hospitalisation avec médicaments, accouchement, césarienne, laboratoire et petite chirurgie à l Hôpital de District Aucun prix forfaitaire pour les différentes prestations n'avait été établi et négocié ce qui a comporté un système de remboursement «sur facture» 8. Organes de gestion et Administration Le Comité de Gestion de la mutuelle de Nkombo, composé d un Président, d un Vice Président, d un Trésorier et deux commissaires aux comptes, a été élu depuis le mois d Avril 2002 et il est fonctionnel. La gestion courante de la mutuelle de Nkombo est actuellement assurée par un agent permanent qui s occupe de la récolte des cotisations et de la tenue des livres comptables et par le Médecin chef du District de Gihundwe qui assure le remboursement des prestations, les frais de fonctionnement et la signature des comptes bancaires (avec le Président et la caissière) 9. Audit et supervision La mutuelle de Nkombo est supervisée par le «point focal» du District de Santé et par NPA ; le District Administratifs a effectué un audit au cours du mois de février Siège, équipement La mutuelle de Nkombo a son siège social dans les locaux du Centre de santé ; l équipement de bureau disponible est constitué de quatre chaises, deux bureaux, une étagère avec tiroirs, deux bancs et un coffre fort (fourni par NPA). B) Adhésion 1. Groupes cibles La mutuelle fut crée pour la population de la zone de rayonnement du Centre de Santé de Nkombo, qui compte habitants 2. Exclusion Le non-payement ou le payement incomplet de la cotisation, représentent les critères d exclusion 3. Modalités de recrutement des adhérents L adhésion est individuelle et par ménage. Les gens adhèrent à la mutuelle en payant la cotisation et en fournissant deux photos d identité 4. Contrat entre l adhèrent et le système d assurance Il n y a pas de contrat entre l adhérent et la mutuelle. 25

26 5. Nombre de contractants et taux d adhésion Au 31 /12/2004 il y avait adhérents Mutuelles de Santé de Nkombo Population cible zone de rayonnement CS Total bénéficiaires Taux d adhésion bénéficiaires / population cible % Nombre de ménages zone de rayonnement CS Ménages adhérents Taux d adhésion ménages % Cotisations perçues Taux de recouvrement % 6. Modalités d identification des membres Les membres sont identifiés par la comparaison de la photo de leur carte de membre avec la photo du dossier C) Financement, Revenus, Charges 1. Cotisations La cotisation est fixe pour tous les adhérents : a. personne a charge = 500F b. individu = 1000F c. ménage = 3500 F 2. Montant annuel des cotisations Personne pour laquelle la cotisation est payée Montant en Francs Rwandais FRW Montant en US Dollars $ (= 560 FRW) Ménage 3500F 6.25$ Adhérent individuel 1000F 1.8 $ Personne à charge 500F 0.8$ Autre 3. Mode de paiement, étape et périodicité du paiement Les cotisations sont payées en espèces ou par cheque, elles sont annuelles avec possibilité de payement fractionné 4. Agence de Collecte des cotisations L agent permanent de la mutuelle est chargé de collecter les cotisations 5. Ticket modérateur, forme, domaine d application et exemptions 26

27 Le ticket modérateur est payé pour la consultation simple (200F) 6. Mode de paiement et réceptionnaire du ticket modérateur Le ticket modérateur est payé à la caisse du Centre de Santé 7. Subventions, crédits Au cours de l année 2004 la mutuelle de Nkombo a reçu des dons de l ONG NPA 8. Prestations actuellement couvertes et coût moyen des prestations Les prestations couvertes au 31/12/2004 sont les mêmes qu au démarrage de la mutuelle : il n y a toujours pas de prix forfaitaires pour les prestations ni le Centre de Santé a calculé le coût moyen des prestations pris en charge par la mutuelle au cours de l année Contrat entre la mutuelle et les prestataires Il avait un contrat entre la mutuelle et les prestataires pour l année 2004, mais il n a pas encore été renouvelé pour l année en cours. 10. Revenus Source de financement Total Cotisations Ticket modérateur Subventions Donations Prêts Autre Total Charges Coûts Total Soins CS Soins Hôpital Salaires Personnel Location Entretien Matériel Autre Total Balance Financière Globale de la Mutuelle de Nkombo au 31/12/2004 Libellé Total Revenus Charges Solde

28 13. Bilan Financier de la mutuelle après une année d exercice Apres une année d exercice la Mutuelle de santé de Nkombo a un déficit de FRW sous forme de dettes envers le Centre de Santé et l Hôpital de District de GIHUNDWE D) Accès aux soins, coûts pour les utilisateurs, perception des coûts et satisfaction des utilisateurs 1. Accès aux soins CENTRE DE SANTE DE NKOMBO: COMPARAISON DES DONNEES 2002/2003/2004 Centre de Santé de Nkombo Population cible de la mutuelle en 2004 : habitants adhérents Prestations couvertes par la mutuelle à partir du 1 er janvier Différence % 2003/2002 Différence % 2004/2003 Consultation curative (nouveaux cas) % 38% Journées d Hospitalisation % -9% Accouchements % 94% En 2004 il y a eu une augmentation de 38% des nouveaux cas à la consultation curative, une diminution de 9% des journées d hospitalisation et une augmentation de 94% des accouchements effectués au Centre de Santé par rapport à l année Comme pour les autres Centres de Santé du District de Gihundwe, même pour le Centre de Santé de Nkombo les trois indicateurs sus mentionnés sont subventionnés à partir du mois de juillet 2002 dans le cadre de l approche contractuelle du PASSB/Cordaid. 2. Coûts pour les utilisateurs Centre de Santé deuxième troisième premier deuxième troisième quatrième différence% de trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre IIe Trim 2003 NKOMBO IVe Trim 2004 Consultation curative 2910 F 1420 F 997 F 243 F 372 F 463 F -84% Hospitalisation 1858 F 5221 F 4028 F 2347 F 3372 F 350 F -81% Accouchement au CS 1565 F 1500 F F F 788 F 600 F -62% Les coûts moyens directs des prestations pour les utilisateurs (out of pocket) au quatrième trimestre 2004, ont diminués de 84% pour la consultation curative, de 81% pour l hospitalisation et de 62% pour les accouchements, par rapport au troisième trimestre

29 CS Nkombo - Coût moyen de la consultation curative avant et après la mise en exercice de la mutuelle en Janvier F F F F F F 500 F 0 F F F 997 F 243 F 372 F 463 F IIème IIIème Ier IIème IIIème IVème trim.2003 trim.2003 trim.2004 trim.2004 trim.2004 trim.2004 CS Nkombo - Coût moyen de l'hospitalisation avant et après la mise en exercice de la mutuelle en Janvier F F F F F F 0 F F F F F F 350 F IIème IIIème Ier IIème IIIème IVème trim.2003 trim.2003 trim.2004 trim.2004 trim.2004 trim.2004 CS Nkombo - Coût moyen de l'accouchement avant et après le mise en exercice de la mutuelle en Janvier F F F F 500 F 0 F F F F 788 F 600 F F IIème IIIème Ier IIème IIIème IVème trim.2003 trim.2003 trim.2004 trim.2004 trim.2004 trim

30 3. Perception des coûts Centre de Santé deuxième troisième premier deuxième troisième quatrième différence% de trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre IIe Trim 2003 NKOMBO IVe Trim 2004 Coûts Raisonnables Chers 64%R 36%C 71%R 29%C 96%R 4%C 98%R 2%C 89%R 11%C 90%R 10%C +26%R à la fin du deuxième trimestre 2003, 64% des utilisateurs percevaient les coûts des prestations fournies par le Centre de Santé comme «raisonnables» face à 36% qui les considéraient «chers» à la fin du quatrième trimestre 2004, 90% des utilisateurs du Centre de Santé de Nkombo percevaient ces coûts comme «raisonnables» et 10% les considéraient «chers» il y a eu une augmentation de 26% de la perception des coûts comme «raisonnables» parmi les utilisateurs du Centre de Santé de Nkombo 4. Satisfaction Centre de Santé deuxième troisième premier deuxième troisième quatrième différence% de trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre IIIe Trim 2003 NKOMBO IVe Trim 2004 Utilisateurs satisfaits Non satisfaits 94%S 6%NS 98%S 2%NS 100%S 97%S 3%NS 99%S 1%NS 5%S Le pourcentage de satisfaction des utilisateurs pour les prestations fournies par le Centre de santé, déjà élevé avant la mise en exercice des mutuelles, a eu une augmentation de 5% au quatrième trimestre 2004 par rapport au troisième trimestre E) Points Forts pour la Musa de Nkombo Augmentation de l accès aux soins pour la population de Nkombo et des îlots proches Augmentation du personnel du centre de Santé et augmentation de la qualité des soins Comité de gestion de la mutuelle fonctionnel et dynamique. F) Points Faibles pour la Musa de Nkombo Manque d un vrai contrat entre mutuelle et prestataires et entre mutuelle et adhérents Remboursement des prestations «sur présentation de facture» 30

31 Manque d estimation de prix forfaitaires pour les prestations Manque de calcul des coûts moyens des prestations par le centre de Santé après un an de fonctionnement Bilan financier négatif G) Recommandations pour la Musa de Nkombo - Redresser le bilan et recouvrir les dettes de la mutuelle - Système de tarification et système de remboursement des prestations à revoir - Système de gestion de la mutuelle à revoir - Prévoir des modalités d indemnisation des membres du Comité de la mutuelle 31

32 4. Mutuelle de Rusizi A) La mise en place et l organisation du système 1. La mise en place de la mutuelle de Rusizi a été lancée par le District de Santé de Gihundwe, le centre de Santé de Rusizi et par l ONG NPA 2. L organisation du processus de prise de décision a été effectué toujours par les mêmes intervenants avec l appui des autorités politico administratives. NPA a fourni un soutien financier, logistique et l assistance technique à la mise en place de la mutuelle de Rusizi. 3. Date de la prise de décision Le système a été initié le 15 avril 2003avec la collecte des cotisations La prise en charge médicale a démarré après 9 mois, au cours du mois de janvier L ouverture officielle par le Ministre de la Santé a eu lieu le 5 mars Processus de préparation/investigation Aucune étude de faisabilité n'a été effectuée avant le lancement et la mise en place de la mutuelle : il n y a pas des données disponibles pour la situation de depart 5. Statut, Forme légale, Enregistrement La mutuelle de Rusizi n est pas officiellement enregistrée, il n y a pas de statuts, de règlement d ordre intérieur ni un manuel des procédures. 6. Prestataires et Prestations fournies au depart Formations sanitaires contractées par la mutuelle : Centre de Santé de Rusizi et Hôpital de District de Gihundwe Les prestations couvertes par contrat au depart étaient les suivantes : au Centre de Santé : Consultation curative avec médicaments, accouchement, laboratoire, petite chirurgie, référence à l Hôpital à l Hôpital de District : Hospitalisation avec médicaments, césarienne, laboratoire et petite chirurgie Aucun prix forfaitaire pour les différentes prestations n'avait été établi et négocié ce qui a comporté un système de remboursement «sur facture» 32

33 7. Organes de gestion et Administration Le Comité de Gestion de la mutuelle de Rusizi, composé d un Président, d un Vice Président, d un Trésorier et deux commissaires aux comptes, avait été élu le mois de mars 2001, entre-temps deux membres ont démissionné et sa dernière réunion a eu lieu dans le mois de septembre 2004 La gestion courante de la mutuelle de Rusizi est actuellement assurée par un agent permanent qui s occupe de la récolte des cotisations et de la tenue des livres comptables et par le Médecin chef du District de Gihundwe qui assure le remboursement des prestations, les frais de fonctionnement et la signature des comptes bancaires (avec le Président et la caissière) 8. Audit et supervision La mutuelle de Rusizi est supervisée par le «Point Focal» du District de Santé et par NPA, il n y a pas eu d audit au cours de l année Siège, équipement La mutuelle de Rusizi a son siège social dans les locaux du Centre de santé ; l équipement de bureau disponible est constitué de quatre chaises, deux bureaux, une étagère avec tiroirs, deux bancs et un coffre fort. B) Adhésion 1. Groupe cible La mutuelle fut crée pour la population de la zone de rayonnement du Centre de Santé de Rusizi, qui comptait habitants 2. Exclusion Le non-payement ou le payement incomplet de la cotisation, représentent les critères d exclusion 3. Modalités d adhésion L adhésion est individuelle et par ménage. Les gens adhèrent à la mutuelle en payant la cotisation et en fournissant deux photos d identité 4. Contrat entre l adhèrent et le système d assurance Il n y a pas de contrat entre l adhérent et la mutuelle. 5. Nombre de contractants et taux d adhésion au 31/12/2004 Au 31 /12/2004 il y avait adhérents 33

34 Mutuelles de Santé de Rusizi Population cible zone de rayonnement CS Total bénéficiaires Taux d adhésion bénéficiaires / population cible % Nombre de ménages zone de rayonnement CS Ménages adhérents Taux d adhésion ménages % Cotisations perçues Taux de recouvrement % 6. Modalités d identification des membres Les membres sont identifiés par la comparaison de la photo de leur carte de membre avec la photo du dossier familial C) Financement, Revenus, Charges 1. Cotisations La cotisation est fixe pour tous les adhérents : a. personne a charge = 500F b. individu = 1000F c. ménage = 3500 F d. élèves des écoles secondaires = 800F 2. Montant annuel des cotisations Personne pour laquelle la cotisation est payée Montant en Francs Rwandais FRW Montant en US Dollars $ (= 560 FRW) Ménage 3500F 6.25$ Adhérent individuel 1000F 1.8 $ Personne à charge 500F 0.8$ Autre Elèves 800F 1.4 $ 3. Mode et périodicité du paiement Les cotisations sont payées en espèces ou par cheque, elles sont annuelles avec possibilité de payement fractionné en deux tranches 4. Collecte des cotisations L agent permanent de la mutuelle est chargé de collecter les cotisations avec l appui du Comite de Gestion 5. Ticket modérateur, forme, domaine d application et exemptions Le ticket modérateur est payé pour la consultation simple (200F) 34

35 6. Mode de paiement et réceptionnaire du ticket modérateur Le ticket modérateur est payé à la caisse du Centre de Santé avant la prestation 7. Subventions, crédits, dons Au cours de l année 2004 la mutuelle de Rusizi a reçu en don de l ONG NPA le payement des salaires des agents permanents 8. Prestations actuellement couvertes et coût moyen des prestations Les prestations couvertes au 31/12/2004 sont les mêmes qu au démarrage de la mutuelle : il n y a toujours pas de prix forfaitaires pour les prestations et le Centre de Santé n a pas calculé le coût moyen des prestations prises en charge par la mutuelle. 9. Contrat entre la mutuelle et les prestataires Il y a un contrat incomplet et non actualisé entre la mutuelle et les prestataires, 10. Revenus Source de revenus Total Cotisations Ticket modérateur Subventions Donations Prêts Autre Total Charges Coûts Total Soins CS Soins Hôpital Salaires Personnel Location Entretien Matériel Autre Total Balance Financière Globale de la Mutuelle de Rusizi au 31/12/2004 Libellé Total Revenus Charges Solde

36 13. Bilan Financier de la mutuelle après une année d exercice Apres une année d exercice la Mutuelle de santé de Rusizi a un déficit de FRW sous forme de dettes envers le Centre de Santé et l Hôpital de District de GIHUNDWE D) Accès aux soins, coûts pour les utilisateurs, perception des coûts et satisfaction des utilisateurs 1. Accès aux soins CENTRE DE SANTE DE RUSIZI: COMPARAISON DES DONNEES 2002/2003/2004 Centre de Santé de Rusizi Population cible de la mutuelle en 2004 : habitants adhérents Prestations couvertes par la mutuelle à partir du 1 er janvier Différence % 2003/2002 Différence % 2004/2003 Consultation curative (nouveaux cas) % 26% Journées d Hospitalisation % - 29% Accouchements % +12% En 2004 il y a eu une augmentation de 26% des nouveaux cas à la consultation curative, une diminution de 29% des journées d hospitalisation et une augmentation de 12% des accouchements effectués au Centre de Santé par rapport à l année Comme pour les autres Centres de Santé du District de Gihundwe, même pour le Centre de Santé de Rusizi les trois indicateurs sus mentionnés sont aussi subventionnés à partir du mois de juillet 2002 dans le cadre de l approche contractuelle du PASSB/Cordaid. 2. Coûts pour les utilisateurs Centre de Santé deuxième troisième premier deuxième troisième quatrième différence% de trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre IIe Trim 2003 RUSIZI IVe Trim 2004 Consultation curative F F 1058 F 925 F 1708F 1172F -37% Hospitalisation 5367 F 2436 F 3185 F 3063 F 1635 F -70% Accouchement au CS 2350 F 1000 F 2000 F 1720 F 1250 F 1800 F -23% Les coûts moyens directs des prestations pour les utilisateurs (out of pocket) du Centre de Santé de Rusizi au quatrième trimestre 2004, ont diminués de 37% pour la 36

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