FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION: AIDES AUX CULTURES SPECIALISEES/ PERFORMANCE ECONOMIQUE SOCIALE ET ENVIRONNEMENALE DE LA PRODUCTION AGRICOLE

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1 N 15166*02 FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION: AIDES AUX CULTURES SPECIALISEES/ PERFORMANCE ECONOMIQUE SOCIALE ET ENVIRONNEMENALE DE LA PRODUCTION AGRICOLE (DISPOSITIF 121C6 DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL HEXAGONAL) - SOUS-MESURE DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL DE RHONE-ALPES Cadre réservé à l administration Formulaire à adresser une fois renseigné et signé, en original, à l adresse suivante : DDT XXX N de dossier OSIRIS : Date de réception du dossier initial : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée Madame Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel Propriétaire non exploitant GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Votre Prénom : Date de naissance : / / (à compléter uniquement pour les demandeurs individuels) à COORDONNEES DU DEMANDEUR Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél : CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Pour les personnes physiques : Bénéficiez-vous du statut de jeune agriculteur (JA) (bénéficiant des aides nationales à l installation et installé à la date de signature de cet imprimé depuis moins de 5 ans à compter de la date figurant sur votre certificat de conformité CJA) : oui non Ce projet s inscrit-il dans votre plan de développement du dossier d installation (DJA): oui non Etes-vous exploitant à titre principal? oui non Si non, statut?...

2 Pour les personnes morales : Nombre d associés - exploitants : Nombre d exploitations regroupées : Associé(s) remplissant la condition d âge (1) Nom et prénom des associés-exploitants ou dénomination sociale N SIRET (ou PACAGE) JA Projet inscrit dans votre plan de développement JA (1) Avoir au moins 18 ans et moins de 60 ans au 1 er janvier de l année de dépôt de la demande. Au moins un des associés doit remplir cette condition. Pour tous demandeurs : Etes-vous adhérent à une coopérative d utilisation de matériel en commun (CUMA) : Si oui, préciser le nom et le numéro de la CUMA : Etes-vous adhérent à une organisation de producteurs (ou OP) : - Si oui, préciser le nom et le numéro de l organisation : - Si oui, la protection contre les aléas climatiques fait-elle partie du programme opérationnel de votre OP Attention, pour des raisons réglementaires, il n est pas possible de cumuler les aides au titre de l OP ou au titre du présent dispositif CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION a) Localisation du siège de l exploitation : Identique à la localisation du demandeur Sinon, veuillez préciser l adresse du projet : Code postal : Commune : b) Zone du siège de votre exploitation : Zone défavorisée : non Si oui, préciser Zone vulnérable : Si oui, préciser la date du zonage : er janvier 2007 er janvier 2007 Si le zonage est intervenu après le 1 er janvier 2007, précisez la date de l arrêté fixant le programme d'action : c) Type de culture sur l exploitation grandes cultures (céréales, oléo protéagineux, betteraves, pomme de terre, cultures textiles et énergétiques, ) cultures fruitières (arboriculture, fruits rouges,..) horticulture maraîchage viticulture Surface ha autres cultures spécialisés (tabac, houblon, ) à préciser : Surface : ha

3 CARACTERISTIQUES DU PROJET a) Description des travaux et du projet : Déroulement du projet : Date prévue de début de projet : / 20 (mois, année) Date prévue de fin de projet : / 20 (mois, année) b) Vérification du critère communautaire lié à l amélioration du niveau global des résultats de l exploitation à partir des résultats prévisionnels de l exploitation Si vous avez une comptabilité : (en euros) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Produits d exploitation : ventes + primes Excédent brut d exploitation (EBE) Valeur de l année précédente Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Si vous n avez pas de comptabilité : (en euros) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Produits d exploitation : ventes + primes Solde d exploitation : recettes - dépenses Valeur de l année précédente Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) c) Autres critères d appréciation du projet pour lequel la demande de subvention est présentée Toutes Activités : - Nombre d UTH : avant projet : après projet : - Votre projet a-t-il pour effet de réduire la pénibilité du travail ou des temps de travaux? oui non Temps de travail gagné estimé (en heures/jour) : - Avez vous souscrit des mesures agro-environnementales (MAE, CTE, CAD) dont le contrat est encore en cours à ce jour ou envisagezvous de souscrire de nouvelles MAE territorialisées (MAEC) mises en place pour la période ? oui non Si oui précisez l année et le type de mesure : - Votre projet est-il intégré dans une démarche globale de type diagnostic agro-environnemental? - Votre projet est-il intégré dans une démarche globale de type diagnostic énergétique? - Votre exploitation est elle qualifiée au titre de l agriculture raisonnée? - Votre exploitation est elle qualifiée au titre de l agriculture biologique? (si oui, voir liste des pièces à joindre au dossier) - Votre exploitation procède t elle à la valorisation de la biomasse en vue de la production d énergie? Activité cultures végétales : - Votre projet d investissement induit-il une modification de votre système d exploitation? oui non Si oui précisez : - Votre exploitation est elle engagée dans une démarche de type ferti-mieux? oui non - Votre exploitation est elle engagée dans une démarche de type phyto-mieux? oui non

4 DEPENSES PREVISIONNELLES Investissements matériels Réf devis Nature de l investissement *(1 ligne par devis) Montant prévisionnel en HT Devis joint Fournisseur à l origine du devis ou commentaires Autoconstruction** Auto-construction (le cas échéant)** Tunnel (main d œuvre = 10% du matériel) Filets (main d œuvre = 20% du matériel) TOTAL des dépenses prévues * Dans le cas des filets, mentionner s il s agit de filets présentant aussi des caractéristiques «anti-insectes» ** l autoconstruction est éligible sous certaines conditions et la main d œuvre de l exploitant peut être valorisée sous forme de pourcentage du coût du matériel installé PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Taux (1) Montant en Montant de l aide du Conseil Régional % Montant de l aide du Conseil Général de l Isère le cas échéant % Montant de l aide FEADER % Montant des autres aides attendues % Sous-total financeurs publics % Emprunt (2) Autre Sous-total financeurs privés Auto - financement TOTAL général = coût global du projet (1) attention, les taux et plafonds des dépenses éligibles peuvent différer d un financeur à l autre, se renseigner auprès du guichet unique (2) Si oui, le prêt vous a t-il été accordé par l établissement bancaire : oui non Formulaire de demande de subvention «protection des vergers contre les aléas climatiques» mesure 121 C6_volet 2 page 4/ 7

5 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides au titre du dispositif de «protection des vergers contre les aléas climatiques» Je déclare (nous déclarons) et atteste (attestons) sur l honneur : ne pas avoir commencé l exécution de ce projet avant la date de dépôt du dossier initial auprès de la DDT de mon département ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, avoir pris connaissance des points de contrôle, des règles de versement des aides et des sanctions encourues en cas de non-respect de ces points. avoir pris connaissance de l ensemble des conditions exposées dans les règlements d intervention des financeurs sollicités. accepter et faciliter les contrôles et respecter les obligations prescrites par l autorité administrative pour vérifier le bien-fondé de la présente demande. ne pas avoir solliciter antérieurement d aide sur ce dispositif au cours de la programmation accepter de participer à l enquête qualitative ultérieure pour vérifier l efficacité des outils mis en place l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes concernant ma (notre) situation et concernant le projet d investissement. être à jour de mes cotisations sociales et fiscales (y compris redevance émise par l Agence de l eau), n avoir fait l objet d aucun procès-verbal dressé dans l année civile qui précède la date de dépôt de ma demande au titre des points de contrôle des normes minimales attachées à l investissement aidé, le cas échéant, avoir obtenu de la part du propriétaire du terrain sur lequel la ou les implantations sont projetées, l autorisation de réaliser ces aménagements (travaux exécutés sur le site de l exploitation) en application de l article L du code rural, respecter les conditions d âge au 1 er janvier de l année de dépôt de ma demande (au moins 18 ans et moins de 60 ans), le cas échéant, que les associés exploitants détiennent plus de 50 % du capital social, respecter les normes minimales attachées à mon projet Tenir une comptabilité d après le régime normal ou simplifié agricole (condition nécessaire pour les aides attribuées par la Région Rhône-Alpes) Accepter de fournir ultérieurement des données complémentaires, à la demande de la DDT, nécessaires au calcul des nouveaux indicateurs d évaluation du programme FEADER Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant 10 années à compter de la date de signature de la décision d'octroi de l'aide, à informer le guichet unique de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon(notre) projet ou de mes (nos) engagements ; à me soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l octroi d aides nationales et européennes, à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits - nationaux ou européens -, en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet» ; à apposer sur mon bâtiment une plaque explicative lorsque l action menée implique un investissement d un montant total supérieur à euros, à installer un panneau sur les sites des infrastructures dont le coût total dépasse euros. Cette plaque explicative / ce panneau comprennent : le logo européen, la mention : «Fonds européen agricole pour le développement rural : l Europe investit dans les zones rurales», ainsi qu une description du projet. Ces éléments relatifs à la publicité de la participation européenne doivent occuper 25 % de la plaque ; à poursuivre mon (notre) activité agricole au sens de l article L311-1 du Code rural ayant bénéficié de l aide pendant une période de cinq années à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention ; à maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les investissements ayant bénéficié des aides pendant une durée de cinq ans à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention ; s agissant de matériel, à ne pas revendre le matériel subventionné pendant une durée de cinq ans à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention ; à respecter les normes minimales dans le domaine de l'environnement, de l'hygiène et du bien-être des animaux attachées à l investissement objet de l aide, Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Je suis informé(e) que, conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union Européenne et de l Etat compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Formulaire de demande de subvention «protection des vergers contre les aléas climatiques» mesure 121 C6_volet 2 page 5/ 7

6 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur concerné Exemplaire original de la demande complété et signé Tous Pièce jointe Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (Devis estimatifs détaillés des travaux ou investissements) Tous Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) Tous K-bis et exemplaire des statuts Pour les formes sociétaires Copie de la carte d identité Personnes physiques, si vous n avez pas de N PACAGE Plan cadastral des parcelles concernées Tous Une attestation AMEXA faisant apparaitre la date de 1 ère inscription du demandeur individuel et de chaque demandeur en cas de groupement ou de société (notamment si statut JA) Une copie de la déclaration annuelle à la MSA du Fonds Mutualisé Sanitaire et Environnemental ou attestation sur l honneur ou attestation de la MSA indiquant que le demandeur est à jour de ces cotisations y c du FMSE Une attestation d engagement à la prospection collective contre la sharka dans le cas d exploitation de pêchers, abricotiers ou pruniers (fournie par votre FDGDON) Tous Tous Si concerné Une copie de la certification Agriculture Biologique le cas échéant Si AB AUTRES RENSEIGNEMENTS 1-CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION (AVANT LE PROJET) vergers Espèces Nb ha total Dont nb ha protégés et indiquer le dispositif de protection (1) Dont nb ha non protégés Vergers en AB Autres productions (1) préciser filets paragrêle, filets parapluie, filets paravent ; tunnels, tour à vent, frostbusters Merci de mentionner ici si l exploitation a déjà bénéficié d une subvention de la Région Rhône-Alpes pour la protection de ses productions (préciser l année, la surface concernée et le dispositif) : RIB Code établissement Code guichet N de compte Clé N IBAN BIC Formulaire de demande de subvention «protection des vergers contre les aléas climatiques» mesure 121 C6_volet 2 page 6/ 7

7 2-PARCELLES CONCERNEES PAR LE PROJET Commune Références cadastrales des parcelles Superficie à N section N parcelles Surface protéger Type de Protection (1) Espèces fruitières Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise je n autorise pas (2) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (2) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales. Fait à le Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC ) Je suis informé(e) que l ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d aide. Les destinataires des données sont l Agence de services et de paiement (ASP), le Ministère de l agriculture, de l alimentation et de la forêt et la Région Rhône-Alpes. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m adresser à [nom et adresse du guichet unique]. Formulaire de demande de subvention «protection des vergers contre les aléas climatiques» mesure 121 C6_volet 2 page 7/ 7