Pour les Scolaires, la possession d une licence UNSS INTERDIT la prise d une licence FFSU. Code P.: Ville Tel Port.

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1 Comité Régional du Sport Universitaire de Toulouse Université P.Sabatier - Bât 1.A Route de Narbonne TOULOUSE Cedex Tel : Fax : sportu.toulouse@cict.fr * L ÉLÈVE DEMANDE DE LICENCE INDIVIDUELLE Pour les Scolaires, la possession d une licence UNSS INTERDIT la prise d une licence FFSU CONCERNE UNIQUEMENT LES BACHELIERS INSCRITS DANS UN ETABLISSEMENT NON AFFILIE A LA FFSU Zone réservée au CRSU Y DATE NOM Prénom SEXE (M/F) DATE de naissance ADRESSE personnelle (dans l'académie) Code P.: Ville Tel Port. Discipline Étudiée (1) Année d'études (2) sport principal : Autorisation d'utilisation de ces informations : OUI NON EN CAS D'INTEGRATION DANS UNE EQUIPE DE SPORTS COLLECTIFS : ATTENTION : le choix fait en début de saison est irréversible As. sportive d'accueil (université école ) Nom/n /niveau de l'équipe DEMANDE la DELIVRANCE d'une LICENCE INDIVIDUELLE * Cette licence OMNISPORTS ouvre l'accès à toutes les compétitions FFSU sous le label "C.R.S.U Toulouse". * Le prix de cette licence est fixé à 32,00 pour l année 2010/2011, assurance MARSH obligatoire incluse* (*) Dans le cadre de la loi n du 6 juillet 1984 (article 31 de la loi modifiée en 2000) un» contrat d assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer leur pratique sportive»est lié à cette licence ; vous trouverez en annexe le CONTRAT D ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE & ACCIDENTS CORPORELS N destiné entre autre aux licenciés. Ce contrat comprend également une convention d assistance Toujours aux termes de l article 38, vous pouvez souscrire des garanties individuelles complémentaires : option 1 ou 2 (page 3 du contrat), ce qui permet d obtenir des montants de garantie plus importants en matière de couverture des accidents corporels. Le document de souscription est joint en en Annexe Je soussigné (nom de l élève) certifie être en possession du contrat d assurance MARSH/GAN, et du formulaire de souscription des Options Garanties Complémentaire, et en avoir pris connaissance. Fait à le SIGNATURE * Le CHEF d ÉTABLISSEMENT Je soussigné Directeur(trice) de l Établissement Adresse Code Postal Ville Tel : CERTIFIE : A) QUE L ELEVE CI-DESSUS est : * Titulaire du baccalauréat ou d'un diplôme équivalent * régulièrement inscrit(e) dans mon Établissement pour l'année Universitaire en cours * bénéficiaire de la Sécurité Sociale étudiante B) QUE LA FILIERE SUIVIE PAR CET ELEVE EST RECONNUE PAR L'EDUCATION NATIONALE Fait à le SIGNATURE du Chef d'établissement & CACHET (obligatoires) Pour les étudiants inscrits au CNED, le certificat de scolarité remplace l'attestation ci-dessus Pièces à joindre obligatoirement à la présente demande : - PHOTOCOPIE DE LA CARTE D'ETUDIANT DE L'ANNEE EN COURS + - UNE PHOTO D'IDENTITE - UN CERTIFICAT MEDICAL D'ORIGINE (PAS DE PHOTOCOPIE) DE MOINS DE 1 AN DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU SPORT EN COMPETITION - UN CHEQUE DE 32,00 A L ORDRE DE : C.R.SPORT U. TOULOUSE (1) CODIFICATION "DISCIPLINE" : Droit/Sciences Po. Commerce Langues Sciences Eco/gestion Sciences/Technique Médecine/Santé Lettres/Sc. Humaines/Arts Métiers du Sport Enseignement (2) CODIFICATION "Années D'études" : 1, 2, 3, 4

2 MODELE DE CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU SPORT EN COMPETITION Je soussigné(e).. Docteur en médecine, après avoir examiné ce jour. Melle ou M.. né(e) le.../.../.../ Certifie que son état de santé actuel ne présente pas de contre-indication à la pratique du sport en compétition - lors des épreuves organisées par la FF Sport U- hormis dans celui ou ceux rayé(s) ci-dessous. Aérobic Athlétisme Aviron Badminton Boxe Bridge Canoë-kayak Course orientation Cross-country Cyclisme - VTT Danse Echecs Equitation Escalade Escrime Euroteam Golf Gymnastique Art. Gymnastique R. Haltéro Force Judo Ju-Jitsu Karaté Karting Lutte Natation Pelote basque Sambo Ski alpin Snowboard Surf Squash Taekwondo Tennis Tennis de table Tir Tir à l arc Trampoline Triathlon Ultimate Voile Planche à voile Roller hockey Run and bike Savate boxe française Basket-ball Beach-volley Football Futsal Handball Hockey Paintball Rugby Rugby à 7 Volley-ball Water-Polo Date : Signature et Cachet Les sports subaquatiques exigent des examens spécialisés complémentaires (neurologiques, ORL, ophtalmologiques).

3 réservées aux licenciés de la FEDERATION FRANCAISE DU SPORT UNIVERSITAIRE Souscripteur : NOM, Prénom:... (en caractères d'imprimerie svp) Adresse: Code postal :... Bureau distributeur :... Date de naissance :. N de licence :.. OUI, je demande mon adhésion à la garantie «Optionnelle» - Complémentaire aux garanties incluses dans la licence du contrat Individuelle accidents (frais médicaux, optique, dentaire, invalidité permanente, décès, Indemnité Journalière, frais de remise à niveau scolaire) proposée par la Fédération Française du Sport Universitaire par l'intermédiaire de Marsh, et souscrite auprès de GAN Eurocourtage sous le numéro de contrat Je choisis l option : I * 12,13 II * 24,26 (* mettre une croix dans la case correspondant à votre choix) CETTE GARANTIE ME SERA ACQUISE JUSQU AU 31 OCTOBRE Ci-joint chèque bancaire ou postal de établi à l'ordre de MARSH S.A. Fait à, le (signature) Bulletin à retourner à MARSH Service Gestion DEPARTEMENT SPORTS LOISIRS & EVENEMENTS - Tour ARIANE, la DEFENSE PARIS LA DEFENSE CEDEX Tél : Fax :

4 CONTRAT D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET ACCIDENTS CORPORELS N DESTINEE AUX LICENCIES, CLUBS ET ORGANISMES REGIONAUX ET DEPARTEMENTAUX Pour qui? Tous les licenciés de la F.F.S.U., y compris toutes les personnes participant aux activités de F.F.S.U. S'assurer contre quoi? Les conséquences pécuniaires de sa Responsabilité Civile (licenciés et dirigeants), Les conséquences d'un accident corporel, Dans quel lieux? Les garanties sont accordées dans le Monde Entier Pour quelles activités? Les activités sportives pratiquées ou enseignées au sein de la Fédération Française de Sport Universitaire, les manifestations de promotion, les réunions et manifestations extra-sportives, les stages, les déplacements pour se rendre et repartir d une compétition ne sont pas pris en charge. Assurance Responsabilité Civile C'est l'obligation qui pèse sur une personne physique ou morale de réparer un dommage subi par autrui à la suite d'un événement dont elle est responsable. Les Garanties: Garanties Montants Franchises Dommages corporels, matériels et immatériels consécutifs, (60 MF) par sinistre néant dont Dommages matériels et immatériel consécutifs (30 MF) par sinistre néant Dommages immatériels non consécutifs (5 MF) par sinistre et par an ( F) par sinistre Dommages de pollution accidentelle (10 MF) par sinistre et par an 762 (5 000 F) par sinistre Responsabilité Civile produits livrés (5 MF) par sinistre et par an 762 (5 000 F) par sinistre Défense pénale et recours ( F) par sinistre pour les recours supérieurs à 152 (1 000 F) néant Les principales exclusions en Responsabilité Civile : Les risques normalement soumis à assurance obligatoire ou spécifique, tels que assurance automobile, incendie explosion -dégât des eaux, assurance construction Les amendes et condamnations pénales. Les vols commis dans les locaux dont les assurés sont propriétaires ou occupants, sauf en ce qui concerne le vol par un préposé ou facilité par la négligence du préposé. Les dommages résultant des sports à risques suivants : catch, spéléologie, chasse et plongée sous-marine, motonautisme, yachting à plus de 5 milles des côtes, sports aériens, hockey sur glace, bobsleigh, skeleton et saut à ski.

5 L'assurance Responsabilité civile du Dirigeant Elle couvre les dirigeants présents ou futurs de la F.F.S.U. et/ou de ses organismes régionaux et ou départementaux et des associations affiliées, ainsi que toute personne qui exerce les fonctions de direction au sein de la F.F.S.U. et de ses organismes régionaux et ou départementaux et des associations affiliées, lorsque leur responsabilité civile est engagée du fait d'une faute de gestion, de la violation des dispositions législatives ou réglementaires ou de la violation des statuts. Garanties Montants Franchise Responsabilité Civile personnelle des dirigeants (15 MF) par an dont des dirigeants de la Fédération et/ou de l'association et/ou du comité régional ou départemental (2 MF) par sinistre ( F) par sinistre L'assurance Accidents Corporels Les Garanties incluses automatiquement dans la licence: Décès (*) (****) < 16 ans : > 16 ans : Garantie de base Des licenciés Garantie de base des dirigeants et athlètes de haut niveau Franchise ( F) ( F) Invalidité permanente (**) (****) ( F) ( F) Invalidité permanente totale ou partielle supérieure ou égale à 60% ( F) ( F) (***) (****) Frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, d'hospitalisation Complément à 100% du tarif de Convention Complément à 100% du tarif de Convention (en complément ou à défaut de tous les régimes obligatoires ou non) Dépassement honoraires médicaux et chirurgicaux Majoration de 50% de la valeur des lettres clés Majoration de 100% de la valeur des lettres clés Forfait Hospitalier Prise en charge à 100% Prise en charge à 100% Soins dentaire et prothèses (****) 153 (1 000 F) par dent sans plafond (hors intervention Sécurité Sociale et Autres 305 (2 000 F) par dent sans plafond (hors intervention Sécurité Sociale et Autres Optique (****) 153 (1 000 F) par sinistre (hors intervention Sécurité Sociale et Autres 305 (2 000 F) par sinistre (hors intervention Sécurité Sociale et Autres Frais de remise à niveau universitaire (****) 46 (300 F) par licencié et par jour avec un 77 (500 F) par licencié et par jour avec un Indemnités journalières (****) 23 (150 F) par jour, maximum 365 jours 5 jours

6 Les options permettent d'obtenir des montants de garantie plus importants en matière de couverture des accidents corporels. Option 1 Option 2 Franchise Décès (*) (****) < 16 ans : > 16 ans : ( F) ( F) Invalidité permanente (**) (****) ( F) ( F) Invalidité permanente totale ou partielle ( F) ( F) supérieure ou égale à 60% (***) (****) Frais médicaux, pharmaceutiques, Complément à 100% du tarif de Convention Complément à 100% du tarif de Convention chirurgicaux, d'hospitalisation (en complément ou à défaut de tous les régimes obligatoires ou non) Dépassement honoraires médicaux et Majoration de 100% de la valeur des lettres clés Majoration de 100% de la valeur des lettres chirurgicaux clés Forfait Hospitalier Prise en charge à 100% Prise en charge à 100% Soins dentaire et prothèses (****) 305 (2 000 F) par dent sans plafond (hors 610 (4 000 F) par dent sans plafond (hors intervention Sécurité Sociale et Autres intervention Sécurité Sociale et Autres Optique (****) 305 (2 000 F) par sinistre (hors intervention 610 (4 000 F) par sinistre (hors intervention Sécurité Sociale et Autres Sécurité Sociale et Autres Frais de remise à niveau universitaire 77 (500 F) par licencié et par jour avec un 122 (800 F) par licencié et par jour avec un 5 jours (****) Indemnités journalières 23 (150 F) par jour, maximum 46 (300 F) par jour, maximum (****) 365 jours 365 jours PRIX TTC 12,13 24,26 NB: (*) Majoration de 10% par enfant à charge de moins de 18 ans dans la limite de 50% du capital garanti. (**) Les capitaux indiqués en "Invalidité permanente" s'appliquent en cas d'invalidité et donnent lieu au versement d'une indemnité calculée en multipliant le capital prévu dans l'option correspondante au choix de l'assuré, par le pourcentage d'invalidité. (***) Si IPP supérieure ou égale à 60%, le calcul de l'invalidité sera effectué sur le capital doublé. Extension de garantie: si l'invalidité touche un professionnel, c'est à dire un enseignant, qui trouve sa principale source de revenu dans l'enseignement de toute discipline sportive, le capital versé sera doublé et lorsque le pourcentage est supérieur ou égal à 60%, le coefficient multiplicateur applicable sur le capital sera automatiquement de 100%. (****) Ces garanties ne s'appliquent pas aux participants étrangers.

7 Les principales exclusions en Individuel Accident : Les maladies chroniques Les maladies ou accidents antérieurs à la date de prise d'effet du contrat Les faits intentionnels tels que suicide, fait intentionnel d un bénéficiaire. Les accidents corporels dont les assurés seraient les victimes : du fait de leur participation à un crime ou à un délit intentionnel ou par suite de l'usage de stupéfiants non prescrits médicalement, en état de délire alcoolique ou d'ivresse manifeste, ou s'il s'avère qu'au moment de l'accident, ils avaient un taux d'alcoolémie égal ou supérieur au taux légal en vigueur dans le pays où a eu lieu l accident. Toutefois, la garantie de l'assureur resterait acquise s'il était établi que l'accident est sans relation avec cet état. les accidents corporels occasionnés par les cataclysmes, tremblements de terre ou inondations. Les frais de séjour et de cure dans les stations balnéaires, thermales ou climatiques. Les accidents résultant de la pratique de sport à risques (catch, spéléologie, chasse et plongée sous-marine, motonautisme, yachting à plus de 5 milles des côtes, sports aériens, hockey sur glace, bobsleigh, skeleton et saut à ski). Si vous désirez adhérer à l'une de ces options, remplissez le formulaire de souscription que vous trouverez dans votre club et adressez le à MARSH DEPARTEMENT SPORTS ET LOISIRS SERVICE INFORMATION ET GESTION Tour Ariane, La Défense PARIS LA DEFENSE CEDEX, accompagné d'un chèque du montant de l'option choisi à l'ordre de MARSH SA. L'Assistance / Rapatriement La garantie d assistance est accordée en cas de problème survenu lors d un déplacement dans le cadre des activités de la F.F.S.U. Les prestations garanties sont : Le rapatriement ou le transport sanitaire. La visite d un membre de la famille en cas d hospitalisation supérieure à 10 jours à l étranger. La prise en charge des frais médicaux à l étranger, en complément des versements effectués par les organismes de protection sociale, à concurrence de ( F) TTC pour les licenciés et de ( F) TTC pour les dirigeants et les sportifs de haut niveau, déduction faite d une franchise de 30 (200 F) HT. Le rapatriement ou le transport du corps en cas de décès. POUR ETRE ASSISTE: France Secours International Assistance, NUMERO D'APPEL: / de l'étranger (33) Numéro de convention: 313.