Voies sous-cutanées : étude des facteurs de risque des complications de type inflammation-infection

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Emma Martineau
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Voies sous-cutanées : étude des facteurs de risque des complications de type inflammation-infection P. Fascia 1, C. Gocko 1, FO. Mallaval 1, MA. Blanchon 2, A. Richard 3, C. Ferron 4, R.

1 Voies sous-cutanées : étude des facteurs de risque des complications de type inflammation-infection P. Fascia 1, C. Gocko 1, FO. Mallaval 1, MA. Blanchon 2, A. Richard 3, C. Ferron 4, R. Gonthier 2, P. Berthelot 1 1- Unité d Hygiène Inter Hospitalière, Service des Maladies Infectieuses, CHU Saint Etienne, France 2- Service de Gérontologie, Hôpital de la Charité, CHU Saint Etienne, France 3- Unité de Soins Palliatifs, CHU Saint Etienne, France 4- Service de Gérontologie, Hôpital Trousseau, CHU Saint Etienne, France

2 Introduction Hypodermoclyse : technique ancienne utilisée au 19 ème dans le traitement du choléra Nouvel essor dans les années 80 en gériatrie et soins palliatifs Les voies sous cutanées (VSC) largement utilisées : Alternative à la voie intra veineuse (Slesak et al, JAGS, 2003, 51 : ) Réduction des coûts de prise en charge (Hussain NA, J Am Geriatr Soc, 1996 Aug;44(8):969-73) Simple à utiliser, bien supportée par le patient, peu de complications (Jain and all, J Hosp Infect 1999 Apr;41(4):269-72)

3 Introduction Peu de données sur les complications liées aux VSC Peu de données concernant le risque infectieux Notion de technique sans risque pour le patient

4 Introduction Étude inter-établissements en 2004 P. Fascia et all, XVIè congrès de la Société Française d Hygiène Hospitalière, Reims Juin 2005 Inflammation infection + fréquente avec les épicathlons, laissés en place plus longtemps Rôle de l antisepsie, du site de pose, des manipulations sur les VSC? 6 érysipèles dont point de départ VSC chez 4 patients

5 Méthode Objectif principal: Évaluer le risque de survenue complications infectieuses des VSC en fonction de la durée de la pose et du type de dispositif utilisé Objectifs secondaires : Évaluer les facteurs de risque extrinsèques tels que la procédure de pose (antisepsie), le type de produit infusé et les manipulations sur la VSC

6 Méthode Étude prospective par auto-évaluation : un questionnaire pour une voie sous cutanée posée Questionnaires testés pendant une période de 15 jours avant début de l étude Durée d observation : 4 semaines consécutives entre juin et septembre 2005 Critère principal de jugement : survenue d une inflammation -infection

7 Méthode Inflammation : placard érythémateux au point de ponction de la VSC Infection locale : écoulement purulent au point de ponction Infection générale : lymphangite, érysipèle et signes généraux

8 Méthode Population incluse : Patients séjournant dans les services de gériatrie, de soins palliatifs et de gastroentérologie Nombre d observations nécessaires : α= 0,05 β= 0,2 Rapport exposé/non exposé = 0,2 387 VSC

9 Méthode saisie et analyse avec logiciel EPI info 6.04 Analyse univariée : Comparaison de 2 groupes : un groupe (1) ayant présenté des complications de type inflammation-infection et un groupe (2) n en ayant pas présenté Analyse multi-variée par régression logistique avec logiciel SPSS version 12.0 (variables ayant p < 0,2 en analyse univariée)

10 Résultats Données générales de la population : 104 patients : 32 et 72 => sexe ratio = 0,44 Age moyen : 85,3 ans (47 à 102 ans) médiane : 86 ans Pour plus d un patient sur deux : indice de gravité ASA 4

11 Résultats (suite) 589 VSC posées Moyenne de 5,7 VSC par patient (de 1 à 25) Durée moyenne de pose de 2,7 jours ( de 0 à 12 jours) Durée moyenne de cathétérisme de 15 jours ( de 0 à 64 jours) Durée totale de cathétérisme pendant l étude : 1565 jours

12 Résultats (suite) Les sites de pose : 3,7% 3,1% 2,2% 2,2% 0, 2% 0,3% 21,2% 23,9% 0,7% 1% 17,5% 19% Les flancs et les cuisses sont majoritairement perfusés

13 Résultats (suite) Le matériel : Epicathlons utilisés 8 fois sur 10 Epicraniennes 2 fois sur 10 Durée moyenne de pose différentes : Epicathlons : 3 jours Epicrâniennes : 0,98 jours

14 Résultats (suite) L antisepsie lors de la pose 4% 2% 41% betadine dermique ou alcoolique seule betadine scrub + betadine dermique ou alcoolique chlorhexidine seule 53% non renseigné 94% des épicrânienne posées avec antisepsie 4 phases contre 46,8% des épicathlons (p <0,001) Les épicathlons sont dans 49,2% des autres cas posés après antisepsie une phase (Bétadine seule)

15 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10 % 0% 3% Résultats (suite) Produits injectés: 80% 10% 0% 1% 3% 1% 0% 2% autre scopolamine antalgiques non PCA corticoides anxiolytiques antibiotiques antalgiques par PCA produits de rehydratation

16 Résultats (suite) Manipulations de la VSC : 59,8% des cas (n=352), Chez 314 patients: 2,46 changements de perfusion en moyenne par patient (de 1 à 12 ) Chez 75 patients : 2,25 injections en moyenne par patients (de 1 à 8) Rupture du système clos

17 Motif de retrait de la VSC 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% limite pose 36,5% fin perf. 18,2% arrachée 11,4% inflammation 7,8% 7,6% durée > 96h œdème 3,4% écoulement 0,2% infection 0,0% 14,9% autre 47 complications type inflammation - infection : 8%

18 Résultats (suite) Répartition dans le temps des complications de type inflammation-infection : 75% 3 jours Nbre de complications jours

19 Résultats (suite) comparaison groupe complications vs groupe sans complication variables Groupe 1 Groupe 2 p Materiel: Epicranienne Epicathlon Antiseptiques: Iode 1 phase Iode 4 phases Chlorex. 1 phase Antisepsie 4 phases Durée moyenne de pose 4,3% (n=2) 95,7% (n=45) 18,4% (n=99) 81,6% (n=439) 0,014 50% (n=23) 40,6% (n=216) 39,1% (n=18) 56,4% (n=300) 0,005 10,9% (n=5) 3% (n=16) 39,1% (n=18) 56,4% (n=300) 0,02 2,6 jours 2,6 jours 0,6

20 Résultats (suite) comparaison groupe complications vs groupe sans complication Le site de pose, les manipulations sur la voie et le produit injecté ne sont pas significativement liés à l apparition d une complication type inflammation-infection Les variables retenues pour le modèle de régression logistique sont : type de matériel, antisepsie 4 phases, antiseptiques, manipulations de la voie et le site de pose (p<0,2)

21 Résultat analyse multivariée : facteurs de risque variables RR IC 95% p Matériel: Epicathlon Epicranienne Antisepsie 4 phases Oui non 5, ,450 1 [1,15-25,02] 0,033 [0,21-0,989] 0,047 Antiseptiques 1,629 [ 0,933-2,85 ] 0,09 Manipulation : Oui non Site de pose : Dos Membre sup 1 0,75 0,00 0,00 [0,35-1,59] 0,447 0,998 0,998

22 Discussion Proportion d inflammation infection : 8% similaire à l étude de Slesak (Slesak et al, JAGS, 2003, 51 : ) Taux sur VSC= 0,6/1000 jours de cathétérisme Taux d infection sur Voie Veineuse Périphérique (VVP) = 1/1000 jours de cathétérisme

23 Discussion (suite) Site, durée de pose, nature du produit injecté et nombre de manipulations ne sont pas des facteurs déterminants dans la survenue des complications Majorité des complications dans les 3 premiers jours (=> retrait de la voie) percentile 75 de durée de pose à 3 jours

24 Discussion (suite) La réalisation d une antisepsie 4 phases lors de la pose = facteur protecteur de la survenue de complications Recommandations par analogie aux recommandations pour la pose de voies veineuses périphériques : Pour la durée de pose, l antisepsie et la maintenance Rôle de l antiseptique alcoolique?

25 Discussion (suite) Type de matériel (épicathlon) est un facteur de risque indépendent de survenue d inflammation infection mais durée de pose plus longue Rôle du matériau? (matériel pour injection par voie veineuse)

26 Conclusion VSC représentent même risque infectieux que les VVP Antisepsie 4 phases = facteur protecteur de la survenue d inflammation-infection Recommandations de pose calquées sur les recommandations VVP

27 Recommandations d utilisation Cathéter type Intima plutôt qu épicranienne (risque AES) Pose avec antisepsie 4 phases (antiseptique dermique alcoolique) Surveillance quotidienne du site de ponction Montage avec boucle de sécurité en J Kt Pansement transparent prolongateur

28 Recommandations d utilisation Durée de pose maximum : 72 à 96 heures Choix de la bonne gauge (Intima bleu adulte, Intima jaune pédiatrique) Contrôle du débit de perfusion : 1 litre pendant 24 h sur le même point de ponction (s assurer que le litre passe bien en 24h et pas en 12h!!!) Pas de nouvelle infection rapportée

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