ENSEIGNEMENT SUR SIMULATEUR P.A.R

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1 ENSEIGNEMENT SUR SIMULATEUR P.A.R SCENARIO TRAUMA POLYFRACTURE CHOC HEMO ETUDIANTS HOSPITALIERS POLE T5 - ARC URGENCES Date : le 28/01/2011 Version 2.0 Rédigé : Dr Ph Decléty Vérification : Pr P. Albaladejo Validation : ORGANISATION GENERALE ET REPARTITION DES GROUPES DANS LE PARCOURS PEDAGOGIQUE Secrétaire universitaire : Peggy LECOMTE Tel Temps de préparation de la salle de cours du PAR : 20 min (mise en place de la salle, installation mannequin, check list matériel, PC, vidéoprojecteur, mise en place parcours pédagogique et ateliers) Accueil de tous les étudiants ensemble : explication des principes du parcours pédagogique : posters, atelier et simulateur : 5 minutes 3 groupes de 5 à 7 étudiants. Importance de la ponctualité et du respect de la répartition en groupes et séances +++ (les étudiants s étant rajoutés en plus du planning doivent être renvoyés s il n y a pas eu de désistement) Groupe 1 : Séance de Simulation (30 min) puis posters (20 min) et atelier ventilation (40 min) Groupe 2 : Posters et Atelier ventilation puis Simulation Groupe 3 : Posters puis Simulation puis fin des posters et Atelier de ventilation Tous les groupes en fin de séance : évaluation de la séance : 10 minutes VUE GLOBALE DE LA SEANCE DE SIMULATEUR Temps estimé de la séance : Briefing utilisation du simulateur : 2 minutes (courrier d introduction à la simulation envoyé par la faculté aux étudiants auparavant) Formation du groupe : 2 minutes Durée du scénario : 15 minutes Débriefing / enseignement trauma : 15 minutes Public cible : Etudiants hospitaliers (groupes de 5 à 7 étudiants) de la 4 ème à la 6 ème année : il convient d adapter les objectifs pédagogiques au niveau des étudiants Ce scénario s intègre dans les séances d ARC avec parcours pédagogique, le choix du scénario parmi les 3 principaux (trauma thoracique compliqué de pneumothorax, trauma crânien, polyfracturé compliqué de choc hémorragique) est laissé au libre choix des médecins encadrant la séance. Une alternance des scénarios entre les groupes est cependant préférable. Scénario Polyfracture choc hémor 1

2 Objectifs pédagogiques : Conduire un examen clinique complet chez un polytraumatisé Reconnaître les éléments de gravité d un traumatisme Reconnaître une détresse vitale circulatoire Thérapeutique des différentes détresses et hiérarchisation de l urgence Reconnaitre un choc hypovolémique et un choc hémorragique Prise en charge d un choc hypovolémique : équipement et remplissage volémique Prise en charge spécifique d un choc hémorragique : bilan biologique, transfusion sanguine. S adapter à l évolution d une détresse vitale et ré-évaluer son diagnostic et sa thérapeutique Traitement des fractures ouvertes de membres VUE GLOBALE DU SCENARIO Description rapide de la progression du scénario : Patient polyfracturé suite à un accident de moto avec évolution progressive vers un état de choc hémorragique Patient initialement stable sur tous les plans mais très algique sur multiples fractures Dégradation hémodynamique progressive (tachycardie hypotension) Thérapeutique des différentes détresses et hiérarchisation de l urgence : équipement, remplissage, bilans biologiques et radiologiques, analgésie Un retard au traitement aboutit à une dégradation nette de l état patient mais il convient de ne pas faire évoluer le scénario vers une situation trop défavorable afin de ne pas rester sur un message d échec (cf. principes de débriefing). Développement d un choc hémorragique sur les fractures multiples : éléments de transfusion sanguine et de traitements de l état de choc Conduite à tenir diagnostique et thérapeutique proposée : Toujours : Examen clinique adapté à la reconnaissance des signes de gravité d un traumatisé grave Examen clinique complet d un traumatisé grave Evaluation clinique de l hémodynamique par prise de pouls (carotidien, radial ou huméral sur le Mannequin) estimation de la TA par le pouls, énoncé des chiffres par l apprenant, prise de la TA au brassard. Privilégier ces méthodes avant toute demande de scope (patient stable initialement, pas de scope pour tous les patients aux urgences..) Evaluation bilatérale de la ventilation pulmonaire, auscultation pulmonaire, évaluation de la fréquence respiratoire, énoncé par l apprenant Evaluation neurologique : conscience, Glasgow, pupilles, périphérique Examen orthopédique : diagnostique clinique des différentes fractures Adaptation à la dégradation hémodynamique : réévaluation Oxygénothérapie Scope : fc, ta, spo2 Pose de voie veineuse centrale?ou deux voies veineuses Remplissage Ré-évaluation hémodynamique ventilation Hiérarchisation de la demande des différents examens radiologiques et biologiques, Hb extemporanée, groupage sanguin Scénario Polyfracture choc hémor 2

3 Eléments de transfusion sanguine Selon évolution et détérioration : Gestion de l aggravation Appel de renfort et des consultants spécialisés CHECK LIST MATERIEL - Sim Kelly et Vital Sim - Logiciel Sim man pour affichage par vidéoprojecteur du scope simplifié si demandé par étudiants (scope, spo2, PNI) - Pc Portable Vidéoprojecteur et écran répétiteur - Scope et électrodes - Station anesthésie pince spo2, PNI - Stéthoscope - O2 Bouteille, lunettes O2, MHC - Nécessaire pour pose voie périphérique, Gants, compresses, garrots Préparation du mannequin : Habillage mannequin : pantalon avec zones hémorragiques cuisse gauche et pied jambe droite Utilisation du module trauma du sim kelly (carton au dessus de l armoire) : installer le pied fracturé droit avec doigts de pieds sectionnés, fracture ouverte du fémur à installer sur cuisse gauche Dermabrasions thoraciques et abdominales Gonfler capacité ventilatoire à la pompe maxi 7 bar au niveau de la cuisse droite du mannequin (autonomie respiratoire de 20min) Paramétrage du logiciel Simman : En attente de construction d un scénario pré paramétré enregistré sur le PC dédié à la simulation utiliser le logiciel Simman en paramétrage de base stable «scenario strated healthy patient». Pour les détériorations ou améliorations utiliser les trends pré paramétrés : cliquer dans la fenêtre «trends» en bas au milieu de l écran Simman «start stop», cela ouvre une fenêtre «trend et handler control» cliquer sur «Simman version 1» choisir le trend correspondant à la situation, cliquer sur «start»..puis «stop» quand plus de besoin du trend ou choix d un autre trend. Les temps sont donnés à titre indicatifs et doivent être adaptés au niveau d étudiants hospitaliers. Le contrôle du simulateur (télécommande vitalsim) et du logiciel Sim man se fera par un seul et même médecin qui adaptera les paramètres selon le déroulement de la séance mais en essayant de suivre la trame proposée. Pas de «scenario builder» pré-établi. BRIEFING 1. Ce simulateur est un mannequin qui peut reproduire toutes les conditions de la vraie vie et toutes les complications que peut présenter un patient traumatisé admis dans un service d urgence. 2. Ce simulateur peut donc s arrêter de respirer, crier s il a mal etc. 3. Vous pouvez lui prendre le pouls sur le bras gauche et le perfuser sur le bras droit. Attention tubulure en latex pour les allergiques. 4. Ce simulateur n est pas destiné à l apprentissage des gestes techniques mais à la reconnaissance de situations difficiles 5. Deux médecins sont présents pour encadrer la session, un pour le contrôle du simulateur et un pour faciliter la séance 6. Une telle séance est plus profitable quand on a travaillé le sujet auparavant, mais aussi quand on le travaille après! Scénario Polyfracture choc hémor 3

4 7. A la fin de la séance de cas clinique sur simulateur un débriefing refera le tour de la question prise en charge d un traumatisé grave, vous pourrez alors et seulement alors poser toutes les questions que vous voulez 8. Définition du groupe : le groupe d étudiant est scindé en deux sous groupes : -1 groupe observateur (ex : jury) chargé de l évaluation : ce groupe observe ce que fait le deuxième groupe, et est chargé de participer au débriefing ultérieur en fin de séance. Il ne se manifeste pas pendant la séance a proprement parler de simulation mais à la fin de celle-ci. -1 groupe clinique responsable de la prise en charge de la simulation. 1 étudiant désigné est responsable de la prise en charge du patient comme s il était l interne de garde, lui seul est responsable du diagnostic et de la thérapeutique. 2 autres étudiants sont respectivement désignés infirmier et brancardier. Veuillez respecter ces rôles. REPARTITION DES ROLES Tirage au sort (boite à rôles) - 1 FF interne, 1 FF IDE, 1 FF brancardier - 2 à 4 «jurys» observateurs critiques PRESENTATION DU CAS CLINIQUE Motard allemand de 55 ans (80kg 1m79) sans antécédents et sans traitement, tombé en moto avec choc contre un muret. Douleurs aux membres. Patient pris en charge par une ambulance privée et amené aux urgences ou vous le recevez. Ne parle pas français, mais traducteur témoin sur place (instructeur facilitateur) Scénario Polyfracture choc hémor 4

5 PRESET SIMULATEUR Paramètres de base ECG sinusal FC = 100 c/min TA = 110/70 mmhg Auscultation cardiaque normale Algique cris gémissements FR = 20 /min Ventilation pulm bilat normale Interventions attendues Recherche Anamnèse et ATCD Examen clinique éliminant détresses vitales Examen clinique complet d un traumatisé grave Diagnostic fracture ouverte fémur Pose de voie veineuse Analgésie Morphine Demandes de bilans Dégradation hémodynamique Fc= 120 TA =85/60 (trend Simman) Ré-évaluation, remplissage cristalloides colloides Diagnostic choc hypovolémique / hémorragique Hémocue / oxygénothérapie Diag et thérap adaptés Amélioration hémodynamique Diag et therap non adaptés Dégradation choc hémorragique FC= 140 TA= 70 Perte conscience Transfusion remplissage amines Scénario Polyfracture choc hémor 5

6 DEROULEMENT de la SEANCE de simulateur BRIEFING : SIMULATION : Précision sur score de Glasgow uniquement sur demande étudiant. Affichage des données du scope par logiciel Simman uniquement à la demande de l étudiant (spo2, Fc PNI) Affichage de radio, échographie, ecg uniquement sur demande de l étudiant. (en annexe et disponibles sur le PC) DEBRIEFING : Selon les objectifs pédagogiques visés par ce scénario (cf supra) Cf procédures des règles de débriefing Possibilité d utiliser le logiciel de débriefing du logiciel Simman qui permet d afficher un rappel des principaux temps et constantes physio. Cliquer sur «debrief» après avoir arrêté la sim. PROBLEMES SPECIFIQUES ORDRE DE BRANCHEMENT : Il faut toujours brancher puis allumer moniteurs et vidéoprojecteur AVANT de d allumer l ordinateur portable afin qu il les reconnaisse. DUREE DE LA SEANCE : au bout d une durée d environ 60 minutes, le logiciel de simulation sur l ordinateur portable s arrête car la séance est trop longue. Il faut alors simplement le fermer et le redémarrer. Afin d éviter que cela ne survienne en plein milieu d une simulation, il convient donc de redémarrer la simulation à chaque nouveau groupe d étudiants. Scénario Polyfracture choc hémor 6

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